Caso clínico diciembre 2012

1. Caso clínico diciembre 2012 Niño de 10 años que sufre un atropello

2. Niño de 10 años que acude a urgencias por problema neurológico. A su llegada a urgencias en ambulancia: valoración inicial inestable. Nivel I. Trasladado en ambulancia medicalizada previo contacto con el servicio de urgencias tras sufrir un atropello en la vía publica. Llega a urgencias con inmovilización cervical y corporal, intubado, sedado y ventilado con bolsa autoinflable. Porta vía venosa periférica. Previo a intubación ha recibido medicación con: atropina, fentanilo, midazolam y rocuronio. Traslado sin incidencias reseñables. Caso clínico

3. 1. Dado que el paciente se encuentra sedado e intubado procedo a realizar el examen secundario. 2. Interrogo a la familia sobre las circunstancias del atropello. 3. Evalúo ABCDE. 4. Conecto el paciente al respirador. ¿Cuál es su actitud inicial?

4. 1.Dado que el paciente se encuentra sedado e intubado procedo a realizar examen secundario. Independientemente de que el paciente haya recibido atención prehospitalaria o haya sido atendido en otro hospital, debe ser evaluado siguiendo la siguiente secuencia de actuación: 1. Examen primario y reanimación inicial. 2. Examen secundario. 3. Categorización. 4. Intrervenciones y decisión de traslado. ¿Cuál es su actitud inicial?

5. 2. Interrogo a la familia sobre las circunstancias del atropello. La historia clínica detallada forma parte del examen secundario. Nuestra actuación inicial debe ser ABCDE y tratamiento de aquellos problemas que puedan causar compromiso vital al paciente. Posteriormente continuaremos con el examen secundario que incluye: 1. Examen físico completo y detallado. 2. Estudios complementarios. 3. Identificación y tratamiento de problemas específicos. 4. Historia clínica detallada. ¿Cuál es su actitud inicial?

6. 3. Evalúo ABCDE. Nuestra prioridad en la atención de cualquier paciente politraumatizado independientemente de que haya recibido atención prehospitalaria debe ser una evaluación rápida y ordenada (ABCDE) que permita identificar y resolver situaciones de riesgo vital. A: vía aérea permeable y estabilización cervical. B: mantenimiento de la respiración con ventilación adecuada. C: valoración de la circulación, tratamiento del shock y control de las hemorragias. D: valoración neurológica. E: exposición completa del paciente y control de Tª. ¿Cuál es su actitud inicial?

7. 4. Conecto el paciente al respirador. Dentro de la evaluación inicial ABCDE, en aquellos pacientes que precisen mantenimiento instrumental de la vía aérea una vez comprobado la adecuada posición del tubo endotraqueal procederemos a ventilación mecánica. En el paciente que acude intubado al hospital previo a conectar al respirador nos aseguraremos de una adecuada posición del tubo endotraqueal, expansión torácica simétrica y bilateral, correcta entrada de aire en ambos campos pulmonares y adecuada monitorización de SATO2 y capnografía. ¿Cuál es su actitud inicial?

8. A: intubado; no secreciones por TET ni en boca. TET 6,5 ; cm 20 en incisivos. Se ajusta collarín cervical. B: excursión torácica adecuada y simétrica; buena entrada bilateral del aire. Presenta respiraciones espontáneas. Se conecta a respirador. C: frialdad acra. Relleno capilar < 2 seg. Pulsos palpables. Porta vía periférica en ESI. Se indica canalización de otro acceso venoso. SSF 20 ml/kg. D: pupilas mióticas. Intubado y sedado. E: herida en hombro derecho, con exposición de hueso. No hemorragia activa. No otros focos de hemorragia ni deformidades. Tumefacción en región parietooccipital derecha. Se cubre herida. Manta térmica. Constantes: Peso 40 Kgr. Temperatura: 35,5 ºC (axilar) F.C: 114 F.R: 30 Pres. Arterial: 110 /60 Sat. Oxigeno: 100 %. Co2: 40. Valoración inicial: ABCDE

9. Tras conexión a ventilación mecánica: SAT O2: 85% CO2: no se detecta Disminución de movimientos torácicos y disminución de la ventilación bilateral. ¿Cuál es su actitud?

10. 1. Chequeo posible desplazamiento u obstrucción del tubo endotraqueal. 2. Pienso en una posible complicación pulmonar: neumotórax. 3. Reviso equipo y parámetros de respirador. 4. Todas ellas. ¿Cuál es su actitud?

11. 1.Chequeo posible desplazamiento u obstrucción del tubo endotraqueal. Ante cualquier deterioro respiratorio/eventualidad que ocurra tras la conexión a ventilación mecánica debemos pensar DONDE puede estar el problema. Esta opción es correcta pero no la única posibilidad, si debemos chequear una correcta posición de tubo y aspiración de secreciones si precisa reevaluando posteriormente la situación clínica del paciente. También debemos pensar en una posible complicación pulmonar como es el neumotórax o en un fallo del respirador. ¿Cuál es su actitud?

12. 2. Pienso en una posible complicación pulmonar: neumotórax. Ante un deterioro respiratorio rápido y brusco en un paciente politraumatizado debemos pensar y descartar una complicación pulmonar como es el neumotórax a tensión. Debemos sospecharlo y buscar signos clínicos que nos orienten hacia este problema: dificultad respiratoria, desviación traqueal, ingurgitación yugular, disminución de ruidos respiratorios en lado afecto con desplazamiento de choque de punta cardiaca. El diagnostico es clínico y no debemos demorar el tratamiento esperando confirmación radiológica, ya que se trata de una urgencia vital. Esta es una opción correcta pero también debemos tener en cuenta un posible desplazamiento y obstrucción de TET o un fallo en el respirador. ¿Cuál es su actitud?

13. 3. Reviso equipo y parámetros de respirador. Si hay un deterioro respiratorio tras conexión de un paciente a ventilación mecánica debemos revisar respirador (parámetros y funcionamiento adecuado-batería, oxígeno…). Esta opción es adecuada pero también ante un deterioro respiratorio debemos pensar en otras posibles eventualidades como complicación pulmonar (neumotórax ) u obstrucción/desplazamiento del TET. ¿Cuál es su actitud?

14. 4. Todas ellas Ante cualquier deterioro respiratorio/eventualidad que ocurra tras la conexión a ventilación mecánica debemos pensar DONDE puede estar el problema: D: desplazamiento tubo endotraqueal O: obstrucción de tubo endotraqueal N: neumotórax D: desincronía del paciente E: equipo- respirador, bala de oxígeno, batería, parámetros … Debemos ir chequeando y descartanando cada una de las posibles causas del deterioro respiratorio del paciente. ¿Cuál es su actitud?

15. A los 20 minutos de su estancia, descenso de la FC (de 120-130x' inicial a 65-70x') y aumento de la TA (de 110/60 inicial a 150/70). Anisocoria. ¿Cuál es su actitud?

16. 1. Posible hipertensión intracraneal (HTIC): hiperventilación moderada y administro SSH 3%. 2. Posible HTIC: hiperventilación moderada, SSH 3% y valoro sedoanalgesia con midazolam y fentanilo. 3. Posible HTIC: hiperventilación moderada y SSF 20 ml/kg. ¿Cuál es su actitud?

17. 1.Posible hipertensión intracraneal (HTIC): hiperventilación moderada y administro SSH 3%. Se trata de una posible HTIC: bradicardia, HTA y anisocoria. Es correcto como medida específica de tratamiento de la HTIC la administración de suero salino hipertónico así como una hiperventilación moderada con el objetico de pCO2 35 mmHg, pero no debemos olvidar por se igual de importantes las medidas generales de tratamiento de la HTIC. - Adecuada oxigenación y ventilación. - Evitar hipotensión. - Tratamiento agresivo de la agitación y el dolor. ¿Cuál es su actitud?

18. 2. Posible HTIC: hiperventilación moderada, SSH 3% y valoro sedoanalgesia con midazolam y fentanilo. Se trata de una posible HTIC: bradicardia, HTA y anisocoria. Esta es la opción más correcta. Consideramos medidas específicas como la terapia hiperosmolar con SSH 3% y una hiperventilación moderada (pCO2 35), así como el tratamiento del dolor y la agitación. El dolor y la agitación pueden desencadenar aumentos importantes y persistentes de la PIC, por lo que debemos mantener al paciente correctamente analgesiado y sedado. ¿Cuál es su actitud?

19. 3.Posible HTIC:hiperventilación moderada y SSF 20 ml/kg. Se trata de una posible HTIC: bradicardia, HTA y anisocoria. Uno de nuestros objetivos dentro de las medidas generales de tratamiento de la HTIC es evitar la hipotensión y mantener una adecuada volemía, para esto en la resucitación inicial utilizaremos líquidos isotónicos como el SSF y si no conseguimos una adecuada normovolemía consideraremos el uso de agentes inotrópicos. Como medida específica buscaremos una hiperventilación moderada con el objetivo de pCO2 35. No debemos olvidar la terapia hipersosmolar específica con SSH 3% y un adecuado tratamiento del dolor y la agitación, todas ellas medidas eficaces para reducir la PIC. ¿Cuál es su actitud?

20. Exploración : cabeza-pies. Cabeza – cuello: tumefacción parieto-occipital derecha. Abdomen: tenso, difícilmente depresible. Extremidades: herida en hombro derecho con exposición de hueso. Resto sin hallazgos Examen secundario (I)

21. Se coloca sonda orogástrica. Se coloca sonda urinaria. Se solicitan exámenes complementarios: Analítica sanguínea , incluida reserva de sangre y pruebas cruzadas. Rx cervical, tórax pelvis. Rx húmero. TAC cerebral. TAC abdominal. Examen secundario (II)

22. Analítica sanguínea (iones, urea, creatinina, glucosa amilasa GPT, HRF): normal. Rx cervical y tórax: normal. Rx húmero: Fractura abierta TAC cerebral: Hematoma epidural con efecto masa Pequeños focos de hemorragia intraparenquimatosa frontal, parietal derechos y mesencefálico. Fractura de huesos parietal y occipital derechos. Fractura transversa de mastoides derecho. TAC abdomino pélvico: Hallazgos compatibles con lesión traumática en región cecal, sin datos de perforación ni complicación. Sin fracturas en el territorio óseo incluido. Exploraciones complementarias

23. Valor de la Pediatric Trauma Score: [Peso]: 2 [Vía aérea]: -1 [T.art sist.]: 2 [SNC]: -1 [Heridas]: -1 [Fractura]: -1 Categorización

24. Diagnósticos: Politraumatismo Hematoma epidural traumático Fractura cerrada de cráneo Fractura humero abierta Lesión cecal traumática Destino Intervención quirúrgica urgente Posteriormente UCIP Intervención y traslado