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PRISE EN CHARGE EN REANIMATION D’UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

PRISE EN CHARGE EN REANIMATION D’UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE. Marie Simon. Hémorragie digestive haute. Entre bouche oesophagienne et angle de Treitz. NON EXTERIORISEE. HEMATEMESE. MELENAS. Personnes âgées collapsus. 2/3 des cas Plus grave. Incidence : 150 000 / an. STABLE.

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PRISE EN CHARGE EN REANIMATION D’UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

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Presentation Transcript

  1. PRISE EN CHARGE EN REANIMATION D’UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE Marie Simon

  2. Hémorragie digestive haute Entre bouche oesophagienne et angle de Treitz NON EXTERIORISEE HEMATEMESE MELENAS Personnes âgées collapsus 2/3 des cas Plus grave Incidence : 150 000 / an STABLE - malgré traitement préventif des ulcères, antibiotiques pour HP et COX2 - vieillissement de la population - prise d’AINS Actualités en réanimation et urgences 2003 D.Pateron

  3. PATHOLOGIE ULCEREUSE : 1ière cause : 40 % RR aspirine = 3,38 RR AINS = 2,71 HYPERTENSION PORTALE : Surtout en France 14 - 24 % ETIOLOGIES • AUTRES : • Gastrites et oesophagites • Syndrome de Mallory-Weiss • Cancers • Autres

  4. EVALUATION GRAVITE MORTALITE : 5 – 15 % • Facteur de risque le plus important = RECIDIVE HEMORRAGIQUE RR pour mortalité = 10 • Score de Rockall : corrélé avec mortalité et récidive hémorragique Ulcère : importance des caractéristiques endoscopiques Classification de Forrest • Varices : autres FR : • Fonction hépatique • Infection bactérienne • +/- CHC, IRC

  5. Score de Rockall Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321

  6. TRAITEMENT MEDICAL • REMPLISSAGE : • Cristalloïdes en 1° intention • Colloïdes • Transfusion • Traitement intensif des CO-MORBIDITES • Correction des troubles de coagulation • Intubation large : prévention du risque d’inhalation BMJ. 2001 Nov 10;323(7321):1115-7. ABC of the upper gastrointestinal tract: Upper gastrointestinalhaemorrhage. Dallal HJ, Palmer KR

  7. TRAITEMENT MEDICAL - ULCERE • Aucun traitement spécifique n’a montré de baisse de mortalité • Anti H2 : PAS de bénéfice sur récidive hémorragique ou mortalité • IPP : • In vitro : agrégation plaquettaire et coagulation anormale quand pH < 6,8 • 4/11 essais randomisés :  récidive hémorragique et necessité chirurgie • Surtout patients à haut risque • Bolus puis perfusion continue Lau NEJM 2000 Recommandations Best Practice & Research Clinical Gastroenterology van Leerdam 15, 3, 463±475, 2001 Therole of acid suppressants in upper GI ulcer bleeding

  8. TRAITEMENT MEDICAL - HTP • Vasopresseurs : • Somatostatine et octréotide en continu • Terlipressine en bolus • Arrêt de l’hémorragie dans 80 % des cas • Une étude :  mortalité en pré-hospitalier Lancet 1995. Levacher • Antibiotiques : • En préventif • dirigés contre entérobactéries • Hepatology 1999;29:1655-61. Bernard B. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with GI bleeding : a meta-analysis. • Sonde de Blakemore : en sauvetage • Bonne efficacité mais complications ++ au dégonflage

  9. Efficacité prouvée sur :  récidive hémorragique  nécessité chirurgie  MORTALITE Cook Gastroenterology 1992 Après stabilisation hémodynamique Hémostase dans 94 % des cas Taux de récidive hémorragique = 15-20% 2° endoscopie si récidiveNEJM 1999. Lau JYW. Endoscopie précoce semble sans risque et efficace Arch Intern Med. 2001 Jun 11;161(11):1393-404. Spiegel Endoscopy for acute nonvariceal upper GI tract hemorrhage: is sooner better ? A systematic review. Dans les 24 heures après l’admission, associé à :  durée de séjour et récidive  de la performance diagnostic ENDOSCOPIE-ULCERE

  10. Plusieurs techniques équivalentes Thermique Injection Mécanique Traitement de choix : injection adrénaline + thermique Chung SCS BMJ 1997 Lin HJ Gut 1999 NEJM 1999 Endoscopy of the upper GI tract. Van Dam

  11. ENDOSCOPIE Base de l’ulcère libre • Saignement actif • Vaisseau visible • Caillot adhérent Pas de traitement TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Succès Récidive hémorragique Echec NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE CHIRURGIE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Récidive hémorragique Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 15, No.1.121±133,2001 Non-variceal upper gastrointestinal bleeding Marc Simoens

  12. Ligature élastique :traitement de choix Efficacité 80-90% Moins de complications Moins de séances d’endoscopie Sclérothérapie ENDOSCOPIE-HTP Permet diagnostic Traitement parfois différé NEJM 1999 Endoscopy of the upper GI tract. Van Dam

  13. Embolisation TIPPS Efficace mais morbi-mortalité élevée Réservée aux échecs de l’endoscopie AUTRES TRAITEMENTS ENDOVASCULAIRE CHIRURGIE ULCERE • Facteurs favorisant pour chirurgie précoce : • Ulcère de plus de 2 cm • Ulcère face postérieure • Terrain fragile • Choc initial • Signes endoscopique de gravité HTP Shunt porto-cave rarement réalisé car mortalité importante

  14. CONCLUSION • Mortalité encore élevée • Scores de gravité • ENDOSCOPIE +++ • Orientations possibles : • ATB et vasopresseurs dans l’ulcère • IPP dans autres étiologies • Validation du doppler pour l’ulcère …

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