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EPOC

EPOC. Disertante: Sergio Zarewsky Médico Neumonologo Hospital Dr. A.A.Cetrangolo. EPOC. Bronquitis crónica : tos con expectoración crónica (duración superior a 3 meses durante dos años consecutivos) Hipertrofia e hiperplasia de las células secretoras de moco y algo de inflamación.

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Presentation Transcript

  1. EPOC Disertante: Sergio Zarewsky Médico Neumonologo Hospital Dr. A.A.Cetrangolo

  2. EPOC • Bronquitis crónica: tos con expectoración crónica (duración superior a 3 meses durante dos años consecutivos) Hipertrofia e hiperplasia de las células secretoras de moco y algo de inflamación. • La enfermedad de las vías respiratorias periféricas: Tiene obstrucción de los bronquiolos con inflamación, fibrosis y taponamiento. Aumento de músculo liso de la vías respiratorias. • El enfisema: se define como destrucción de las unidades pulmonares periféricas, con perdida de áreas de intercambio gaseoso. Se consideran aparte las bronquiectasias y la fibrosis quística

  3. PREVALENCIA: • 5 al 15% de los adultos sufren de EPOC El 70% de los individuos revisados con limitación del flujo aéreo no habían sido diagnosticados como EPOC. Con un VEF1 <50% el 45% SIN diagnostico. Estudio NHANES III • Tabaquismo y huesped susceptible

  4. El subdiagnóstico es universal Soriano JB, Zielinski J, Price D. Lancet 2009

  5. Subdiagnóstico

  6. LOS DIEZ MAS GRANDES ASESINOS DEL MUNDO 1990 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cá pulmón TB Varicela IRA Enf. Cerebrovascular Condiciones perinatales Enf. isquémica cardiaca EPOC Enfermedades diarreicas Accidentes de tráfico Murray and Lopez Lancet 1997

  7. LOS DIEZ MAS GRANDES ASESINOS DEL MUNDO 2020 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TB HIV Infecciones respiratorias Bajas EPOC Accidentes de tráfico Cáncer de tráquea, bronquiosy pulmón Enf. Cerebrovascular Enf. isquémica cardiaca Heridas autoinflijidas Cáncer de estómago Murray and Lopez Lancet 1997

  8. 1287 SIDA Ca Mama 300 250 Sobrefinanciamiento Demencia 200 Diabetes 150 Millones ($) Cardiopatía isquémica 100 Cirrosis 50 Asma Ca Pulmón 0 Subfinanciamiento -50 Neumonía EPOC Gross CP, et al. NEJM 1999. -100 Diferencias en el financiamiento del NIH paraenfermedadesespecíficas en USA

  9. ¿Cuándo pensar en EPOC? • Considerar EPOC y realizar espirometría ante cualquier de estos indicadores en personas de más de 40 años: • Disnea progresiva que usualmente empeora con ejercicio, y es persistente • Tos crónica (puede ser intermitente y no productiva) • Esputo crónico • Antecedentes de exposición al humo de cigarrillo • Exposición ocupaciónal a polvos y agentes químicos • Factores de riesgo • Exposición domiciliaria al humo de combustibles de cocción y calentamiento De Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Disponible en: http://www.goldcopd.org.

  10. Tres fases: Inspiración máxima(máxima capacidad) “Soplar” con el máximo esfuerzo Y continuar exhalando hasta que no haya aire en los pulmones espiración de 6 segundos como mínimo 3 esfuerzos, no más de 8 Espirometría: herramienta clave

  11. Espirómetro - Tensiómetro EPOC – Hipertensión arterial

  12. Espirometría para diagnóstico FVC FEV1 5 Normal 4 FVC EPOC 3 Litros 2 FEV1 1 1 2 3 4 5 6 Segundos From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 20010 Available from: http://www.goldcopd.org.

  13. Limitación al flujo aéreo en EPOC: La reducción del retroceso elástico lleva a la hiperinsuflación y al atrapamiento aéreo EPOC Normal CI Reducida Dinámica alterada de pared bronquial y diafragma – del trabajo respiratorio –  de la disnea CI = capacidad inspiratoria

  14. Alteraciones Anatómicas en EPOC y su correlato fisiológico Engrosamiento de la pared bronquial Acumulación de moco Aumento de la resistencia de la vía aérea Pérdida del retroceso elástico Destrucción de alvéolos periféricos Pérdida del sostén elástico bronquial Destrucción de alvéolos peribronquiales

  15. Limitación al flujo espiratorio Atrapamiento aéreo Hiperinsuflación Los síntomas y la limitación al flujo EPOC Ejercicio Exacerbaciones Disnea Calidad de vida Desacondicionamiento Inactividad Reducción de la capacidad de ejercicio Progresiónde Enfermedad Adapted from Cooper. Respir Med 2009

  16. ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA EPOC VEF1 (%) ATS/ERS y GOLD 100% I (Leve) 80% II(Moderado) VEF1% 50% III(Severo) 30% IV(Muy Severo) 0% *EPOC definido VEF1/CVF <0.70 Celli et al. Eur Respir J. 2004;23:932-946; GOLD: Executive Summary Updated 2004. http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html.

  17. Enfoque más allá del FEV1 Puede haber exacerbaciones en formas leves y moderadas Hay pacientesgraves que no se exacerban nunca La declinación funcional es mayor en leves y moderados Ya existe inflamación, disnea, alteración de calidad de vida, compromiso en el TC6M e hiperinsuflación en estadios tempranos El FEV1 no es un objetivo terapéutico en EPOC ni nos ofrece una dimensión adecuada de la enfermedad

  18. Escala de Disnea ModificadaMedical Research Council Grados 0 Sin disnea excepto ejercicios extremos 1 Disnea por acortamiento de la respiración cuando camina rápido, o sube una pendiente 2 Camina más lento que otras personas de la misma edad por disnea, o tiene que parar caminando al mismo paso en el llano. 3 Para al caminar después de caminar cerca de 90 metros, o después de algunos minutos de caminar en el llano. 4 Demasiado disneico para dejar la casa, o disnea cuando se viste o desviste.

  19. Bode Index: Predice el riesgo de muerte. 0 1 2 3 • FEV1 >65 50/64 36/49 <35 • Test 6` >350 250/349 150/249 <149 • Disnea 0-1 2 3 4 • BMI >21 <21 • Celli 2004

  20. Evaluando la enfermedad Síntomas El grado de limitación al flujo aéreo El riesgo de exacerbaciones Comorbilidades GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

  21. Manejo de la EPOC: objetivos GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

  22. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico

  23. DE UN INHALADOR A UN TRATAMIENTO OPTIMIZADO, PROGRESIVO Y PAUTADO

  24. TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DE LA EPOC

  25. ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA EPOC VEF1 (%) ATS/ERS y GOLD 100% I (Leve) 80% II(Moderado) VEF1% 50% III(Severo) 30% IV(Muy Severo) 0% *EPOC definido VEF1/CVF <0.70 Celli et al. Eur Respir J. 2004;23:932-946; GOLD: Executive Summary Updated 2004. http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html.

  26. Opciones terapéuticas farmacológicas GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

  27. Manejo de EPOCTratamiento farmacológico de primera línea C D A B GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

  28. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Leve Moderado Grave Disnea (escala mMRC) Exacerbaciones en el año anterior Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año anterior Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado) 0 – 2 3 4 0 1 - 2 3 o más 0 1 2 o más Grave <50% y >30% Muy Grave <30% Leve >80% Moderada <80% y >50% Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación Nutrición / Comorbilidades / BD rescate Terapia Doble Terapia Triple Monoterapia LAMA + LABA + EI Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o roflumilast Disnea persistente o >2 Asociar 2 BD de acción prolongada (LAMA + LABA) Exacerbaciones frecuentes LABA + EI Disnea 0 Vigilancia Disnea 1-2 1 BD de preferencia de acción prolongada LAMA/LABA o en su defecto BD de acción corta Rehabilitación Considerar oxígeno- terapia / cirugía http://www.alatorax.org

  29. PUNTOS CRÍTICOS A CONSIDERAR EN EL TRATAMIENTO El tratamiento es individualizado de acuerdo a la gravedad y respuesta al mismo. La gravedad se define de acuerdo a magnitud de la disnea, número de exacerbaciones, hospitalizaciones, el grado de la obstrucción al flujo aéreo medido por espirometría y la presencia de signos de insuficiencia respiratoria. Los broncodilatadores son centrales en el tratamiento de la EPOC. La monoterapia con un broncodilatador de preferencia de acción prolongada es el tratamiento inicial recomendado en aquellos pacientes sintomáticos que requieren terapia de forma regular. WWW.ALATORAX.ORG

  30. PUNTOS CRÍTICOS A CONSIDERAR EN EL TRATAMIENTO La combinación de dos broncodilatadores de acción prolongada (terapia doble) con distintos modos de acción está indicada conforme la enfermedad progresa en los pacientes que con el uso regular de un broncodilatador tienen control limitado de los síntomas o en aquellos con disnea mMRC<2 Los agonistas b2 de acción prolongada (LABA) asociados a esteroides inhalados (terapia doble), se recomiendan en pacientes con exacerbaciones frecuentes (2 o más en el año anterior). La asociación de LABA con esteroides inhalados más tiotropio (terapia triple) se recomienda en pacientes graves o en aquellos con control inadecuado de los síntomas con el uso de terapia doble. WWW.ALATORAX.ORG

  31. Riesgo de los ICS en pacientes con EPOC Neumonía Tuberculosis Osteoporosis Cataratas Diabetes Candidiasis orofaríngea

  32. EPOC y comorbilidades Los pacientes con EPOC tienen riesgo elevado para: Enfermedades cardiovasculares Osteoporosis Infecciones respiratorias Ansiedad y depresión Diabetes Cáncer de pulmón Estas comorbilidades pueden influenciar sobre las hospitalizaciones y la mortalidad. Deben explorarse de manera rutinaria y tratar adecuadamente. GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

  33. EXACERBACION: • Empeoramiento de la sintomatología del paciente: DETERIORO DE SU CLASE FUNCIONAL HABITUAL, que va más allá de las variaciones diarias y requiere un cambio de su tratamiento. • Comienzo AGUDO • FRECUENCIA HABITUAL: 2-3 por año • 2% Urgencias asistidas en atención primaria.

  34. EPOC Exacerbado •  DISNEA •  ESPUTO •  PURULENCIA DEL ESPUTO Criterios de Anthonisen (1987)

  35. IMPORTANCIA DE LA EABC • A mayor número de episodios, mayor deterioro de la función pulmonar. Burrows B. NEJM 1999 2. Las exacerbaciones son la causa más común de muerte observable en los estudios prospectivos Miravitlles M. Resp. Med 1999

  36. IMPORTANCIA DE LA EABC • El 10% de las Exacerbaciones requiere de internación. • Las exacerbaciones pueden ocasionar insuficiencia respiratoria. • El 60% de las insuficiencias respiratorias requiere de ventilación mecánica. • La mortalidad de la insuficiencia respiratoria en la exacerbación es de 10% - 30% Grossman R. COPD, 1999

  37. MORTALIDAD EPOC exacerbado con P C02 > 50 mm de Hg • 11% episodio agudo • 33% a los 6 meses • 45% al año

  38. EXACERBACION FATIGA MUSCULAR INSUFICIENCIA BOMBA RESPIRATORIA HIPOVENTILACION INSUF. RESP TIPO II

  39. EPOC Exacerbado • Identificar la causa • Instituir un tratamiento apropiado • Decidir necesidad de hospitalización

  40. Consecuencias de la exacerbación Impacto negativo en la calidad de vida Impacto en síntomas y función pulmonar EXACERBACIÓN Declinación acelerada de la función pulmonar Aumento de los costos económicos Aumento de la mortalidad

  41. Diagnóstico diferencial • Neumonía • Neumotórax • Insuficiencia Cardiaca Congestiva • Edema Pulmonar • Tromboembolismo Pulmonar • Cáncer de Pulmón • Obstrucción del Tracto Aéreo Superior • Aspiración Bronquial

  42. Evaluación en guardia con EPOC • Saturometría: necesidad de oxigeno suplementario • Rx de Tórax: para descartar otras patologías (neumotórax, derrames, ICC, neumonías, fractura costal) • E.C.G: IAM, Arritmias, Cor pulmonare, TEP sugerirlo por sobrecarga VD agudo • Gasometría arterial: grado de hipoxemia y/o hipercapnia y necesidad de ventilación mecánica • Angiograma pulmonar de tomografía computarizada: embolismo pulmonar agudo con necesidad de heparina • Monitoreo cardiaco: vigilar la frecuencia cardiaca si existe arritmia • Troponina sérica, CK – MB : lesión o infarto cardiaco • Electrolitos Sericos,BUN, creatinina: Evalúa insuficiencia renal • Hematocrito: Policitemia • Cultivo de esputo y antibiograma: para elegir ATB en los que no responden al tratamiento inicial

  43. CAUSAS DE EXACERBACION • INFECCIOSAS: VIRUS (30%) rinovirus influenza parainfluenza coronavirus adenovirus VRS BACT (50%) haemophyllus 11% neumococco 10% moraxella 10% chlamydia+mycoplasma 8-14%* pseudomona 4% staph. aureus • NO INFECCIOSAS:POLUCION (9%) nitrógeno, • partículas, ozono, frío • Abandono de la medicación de base • Sin identificación: 30%

  44. EPOC Exacerbado • Identificar la causa • Instituir un tratamiento apropiado • Decidir necesidad de hospitalización

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