Enfermedad Cardiovascular y EPOC

1. Enfermedad Cardiovascular y EPOC Dr. Diego Conde Médico de Planta Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

2. Enfermedades Cardiovasculares y EPOC • La Presencia de EPOC es un predictor de eventos cardiovasculares • El riesgo de éstos es doble en 3 años (esto es de mayor relevancia en los menores de 65 años de edad) • Además, los pacientes portadores de EPOC, presentan reingresos hospitalarios más altos y una mayor mortalidad • Poseen también una elevada mortalidad por causas cardiovasculares (19 por mil personas por año), superando a las causas respiratorias (15 por mil personas por año)

3. Enfermedades Cardiovasculares y EPOC • El objetivo de esta presentación es aportar los conocimientos básicos para el manejo de los pacientes que presentan ambas patologías • Haremos hincapié en las 3 patologías mas relevantes: La Cardiopatía Isquémica La Insuficiencia Cardíaca La Enfermedad Tromboembólica

4. Cardiopatía Isquémica • Los pacientes que se someten a Cirugía de Revascularización Miocárdica o a procedimientos percutáneos tienen peor pronóstico a corto y largo plazo en cuanto a supervivencia y número de eventos isquémicos • Esto es de gran trascendencia ya que la Cardiopatía Isquémica como la EPOC aumentan su incidencia con la edad • Dado el aumento en la expectativa de vida de la población nivel global se hace estrictamente necesario el conocimiento de ambas patologías y su asociación

5. Cardiopatía Isquémica • Las pruebas brondilatadoras no deben dejar de realizarse si son necesarias ya que su asociación con el desarrollo de un Síndrome Coronario Agudo es muy baja y la literatura hasta el momento no es contundente como para que deban evitarse • Sabemos en la actualidad que la utilización de Beta Agonistas y el riesgo de arritmias cardíacas también es bajo y no contraindica su uso aún en pacientes portadores de Enfermedad Coronaria • En las publicaciones, hasta el momento, el salbutamol no se ha asociado a un incremento significativo de arritmias o síndromes coronarios en esta población

6. Cardiopatía Isquémica • En cuanto a la evaluación funcional de estos pacientes en la búsqueda de isquemia miocárdica, la disnea, la clase funcional y la anatomía de su caja torácica se tornan una limitante • Cuando la clase funcional es avanzada éstos deben realizar pruebas evocadoras de isquemia con apremio farmacológico para obtener resultados confiables • Si la anatomía de la caja torácica permite una adecuada ventana acústica para la técnica de Ecocardiografia lo recomendable es realizar un prueba de Eco-stress con Dobutamina • En el caso que no exista la posibilidad antes mencionada debe recurrirse a la perfusión miocárdica

7. Cardiopatía Isquémica • Cuando se recurre a la perfusión miocárdica conocida hoy como SPECT debe utilizarse, si no lo permitiera la baja clase funcional, el dipiridamol como apremio farmacológico • En los pacientes con EPOC el dipiridamol puede incrementar la disnea en un 30 a 40 % de los casos con caídas del FEV1 de más del 15 % (revierten con aminofilina endovenosa) • Esto lleva a que el SPECT tenga en esta población contraindicaciones absolutas las cuales son: Peak-Flow menor a 400 ml tras tratamiento broncodilatador, saturación de oxígeno menor al 85 % y frecuencia respiratoria superior a 18 por minuto en reposo

8. Cardiopatía Isquémica • En el tratamiento de la reagudización del EPOC no deben suspenderse los antianginosos • La corrección de la hipoxemia será de vital importancia para evitar el desencadenamiento de isquemia miocárdica • Como se mencionó con anterioridad no están contraindicados los broncodilatadores agonistas beta • Con respecto a los anticolinérgicos no hay estudios que sugieran aumento o disminución de eventos isquémicos por los cuales son considerados en la actualidad fármacos seguros en la asociación de ambas patologías

9. Cardiopatía Isquémica • En el tratamiento del Síndrome Coronario Agudo en el paciente EPOC no debe haber diferencias con respecto a otros individuos • Pero si tener en cuenta que por los mecanismos fisiopatológicos de la EPOC el uso de betabloqueantes podrían actuar antagonizando los receptores beta 2 en la vía aérea • Los betabloqueantes no cardioselectivos como el Atenolol y el Propanolol han demostrado empeorar los parámetros respiratorios y la clase funcional de estos pacientes, mientras que los cardioselectivos como el Bisoprolol, Carvedilol y Esmolol no han demostrado complicaciones

10. Cardiopatía Isquémica • En los pacientes con Cardiopatía Isquémica estable y EPOC el tratamiento debe realizarse en su totalidad como entidades individuales • La salvedad es utilizar Betabloqueantes cardioselectivos, realizando el aumento progresivo y gradual de la dosis de los mismos • La insistencia en la utilización de éstos, aunque sea en bajas dosis, se debe a los beneficios ampliamente demostrados en cuanto a la disminución de la morbimortalidad • Los nitratos y calcioantogonistas pueden utilizarse sin restricciones

11. Insuficiencia Cardíaca • Así como dijimos que la Cardiopatía Isquémica es la principal causa de muerte de esta población, la Insuficiencia Cardíaca es la primera causa de hospitalización • El Tabaco es el factor principal en el desarrollo de ambas patologías • Otros mecanismos para desarrollar enfermedades cardiovasculares en pacientes con EPOC son: La inflamación sistémica Los fármacos simpático miméticos La hipoxia La caída del gasto cardíaco Las arritmias cardíacas

12. Insuficiencia Cardíaca • Es obligado realizar un diagnóstico diferencial entre una entidad y la otra, o bien la coexistencias de ambas en situación descompensada para el tratamiento adecuado del paciente • En reglas generales en la Insuficiencia Cardíaca la Disnea se presenta de esfuerzo con ortopnea tardía y tos seca nocturna • Existen signos como ingurgitación yugular, edemas en miembros inferiores, R3 presente, rales finos crepitantes bibasales • Cardiomegalia y redistribución de flujo en la radiografía de tórax • Alteración en la función sistólica o diastólica en el ecocardiograma

13. Insuficiencia Cardíaca • Siendo la Disnea el síntoma cardinal de ambas es difícil su diagnóstico diferencial • La implementación del BNP y NT-pro BNP ha facilitado la diferenciación • Si niveles bajos/normales (inferior a 125 pg./dl de NT-pro BNP o inferior a 100 pg./dl de BNP) existen pocas probabilidades de que la Disnea sea causada por Insuficiencia Cardíaca • La Sensibilidad y Especificidad para estos puntos de corte son del 90 y del 76 % respectivamente, esto avala que el método tiene un alto valor predictivo negativo • Otras de la formas de diferenciación es la utilización del Consumo de Oxígeno

14. Insuficiencia Cardíaca • Los inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina pueden generar tos o hiperreactividad bronquial • A pesar de ello, los estudios realizados no han demostrado que estos efectos se presenten de manera estadísticamente significativa en los pacientes EPOC • Con lo cual dichos fármacos deben ser usados en esta población siempre y cuando no se presenten estos efectos adversos • En el caso que los hubieren, los Antagonistas de la Angiotensina II han demostrado ser igual de efectivos en cuanto a la disminución de la morbimortalidad

15. Insuficiencia Cardíaca • Siempre deben utilizarse betabloqueantes cardioselectivos si son bien tolerados por los beneficios en la reducción de la morbimortalidad • Recordar que los no cardioselectivos como el Atenolol y Propanolol han demostrado caída significativa del FEV1 en los pacientes con ICC y EPOC • Los calcioantagonistas están contraindicados en pacientes con deterioro de la función sistólica ventricular izquierda a excepción de la amlodipina • Los diuréticos deben ser utilizados en aquellos pacientes con sobrecarga pero de forma progresiva y gradual para evitar la alcalosis metabólica marcada que pudiera desencadenar un aumento de la PaCO2

16. Insuficiencia Cardíaca • Las metilxantinas deben utilizarse cuidadosamente por el aumento de la frecuencia cardíaca y su predisposición a la aparición de arritmias supraventriculares • La ventilación no invasiva puede evitar en ambos cuadros el requerimiento de la ventilación invasiva por lo cual debería ser una alternativa prioritaria si el cuadro clínico lo requiriese

17. Enfermedad Tromboembólica • Los pacientes con EPOC hospitalizados presentan enfermedad tromboembólica en un 8 a un 25 % de los casos según las distintas series • Esto se debe no sólo a la disminución de la actividad física sino a que se le atribuye un estado protrombótico • Los pacientes con EPOC y antecedentes de enfermedad tromboembólica previa tienen un riesgo mayor de 2,1 de padecer un nuevo evento • La utilización de heparina de bajo peso como profilaxis en la internación disminuyó un 14 % la probabilidad de padecer un evento

18. Enfermedad Tromboembólica • Existen trabajos que determinan que en pacientes hospitalizados por reagudización de la EPOC sin causa aparente el 51 % presentaban un trombosis venosa profunda • Esto nos obliga a pensar en enfermedad tromboembólica en pacientes con reagudización sin causa aparente • La confirmación diagnóstica en la actualidad para el embolismo de pulmón es la Angiotomografia de vasos pulmonares • Este estudio evita las confusiones existentes con los defectos encontrados en el Centellograma Ventilación Perfusión (V/Q)

19. Preguntas • En relación con la utilización de los betabloqueantes. Cual de los siguientes estaría contraindicado en pacientes con EPOC? • Bisoprolol • Carvedilol • Atenolol • Esmolol • ¿Cual de los siguientes métodos tiene un alto valor predictivo negativo para determinar que la disnea no sea de causa cardiaca? • La Troponina • La Radiografía de Tórax • El Ecocardiograma • El BNP o NT pro-BNP Por favor ingrese aquí para responder el cuestionario

20. Muchas Gracias