Traumatismes crâniens de l’enfant particularités et prise en charge

1. Traumatismes crâniens de l’enfant particularités et prise en charge Pr. Gilles Orliaguet DAR. Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris

2. Les traumatismes de l’enfant • 14 % de la traumatologie • 1ère cause de mortalité des > 1 an • 1/3 mortalité infantile • 80 % de trauma fermés • 80 % sont associés à un TC • 50 % des décès sont dus au TC

3. Patients (n) Heures Délai entre accident et décès traumatique chez l’enfant

4. 255 enfants décédés après TC (1979-86) Causes évitables chez 32 % !

5. ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie Mortalité globale = 27 % Un seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité

7. Principes de prise en charge en urgence • Évaluer - réanimer les détresses vitales - évaluer • Respiratoire • Circulatoire • Neurologique • Prévention des ACSOS

8. LVA Ponction IT + VA SG Détresse respiratoire • Éviter: apnée, hypoventilation, SpO2 <90%, PaO2 <60 mmHg • Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 • Obstacle • Hémo-Pneumothorax suffocant • Lésions pariétales, contusion pulmonaire • Coma, Choc • Chez l’enfant : dilatation gastrique +++

10. Intubation préhospitalière en urgence :Comparaison adultes-enfants Boswell WC. Air Med J 1995

11. Intubation et ventilation • Intubation et ventilation • Indications larges • Au minimum si GCS < 8 • Sédation • Précautions pour le rachis cervical

12. Échelle de coma de Glasgow adaptée aux enfants Simpson. Lancet 1982; II: 450

13. TC grave et lésion du rachis cervical • Adultes • 1272 blessés => TC + lésion cervicale : 1,8 % • O' Malley et coll. J Trauma 1988 • 228 blessés => TC + lésion cervicale : 1,7 % • Bayless et al. Am J Emerg Med 1988 • Enfants • 268 patients => TC + lésion cervicale : 3,7% • Laham et coll. Ped Neurosurg 1994 Précautions au ramassage et à l’intubation

14. Y penser en cas d’arrêt cardiaque rapidement récupéré par des manœuvres de réanimation de base Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002

15. 13 patients : 9 ACR récupérés (<10 min), 4 arrêts respiratoires

16. 188 enfants atteints de TC grave : • Age médian : 7.5 ans • GCS médian : 6 • ISS médian : 28 • Polytraumatisés : 50% • Taux de succès de l’intubation trachéale : 98% • Incidents IET : 25 %

17. Amélioration : Protocole d’ISR Sédation Amélioration : Capnographie SpO2

18. Intubation des enfants traumatisés : Induction en séquence rapide • Sauf ACR, instabilité HD ou intubation difficile • Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans • Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans • Célocurine (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) + atropine • Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical • Sédation d’entretien : midazolam + fentanyl Conférence d’Experts SFAR 1999

19. Etude prospective 2002-2003 88 enfants ; GCS 6 (3-8) Complications/incidents Recommandations : Connues Correctement citées Comparaison étude < 1996 Impact des recommandations sur l’ISR Martinon C. Mémoire DES 2004

20. Signes cliniques d’hémorragie en fonction de la perte sanguine chez l’enfant Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.

21. Réponses à l’hémorragie chez l’enfant Variation (%) Résistance vasculaire 140 100 60 Pression artérielle Débit cardiaque 20 Spoliation sanguine (%) 0 25 50 75 40 %

22. Pronostic du collapsus en cas de traumatisme fermé chez l'enfant • 2120 enfants polytraumatisés • Mortalité globale : 5,2 % • 38 enfants (1,8 %) avec hypoPA sévère ou ACR • Mortalité : 100 % Hazinski et coll. Ann Emerg Med 1994, 23: 1229.

23. Détresse circulatoire chez l’enfant

24. Détresse circulatoire Traiter si signes de choc ou PAS < 70+2 x(âge en ans) mmHgPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 • Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp +++ • Au moins 1 VVP de bon calibre : 22 G • Remplissage vasculaire : 20 mL/kg x 2 SB • Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué • Adjuvants : catécholamines, transfusion • Monitorage : cathéter artériel +++

25. 172 enfants • Âge moyen : 7.0 ± 3.9 Adjusted OR: OR ajusté pour hypothermie, lésion intentionnelle, âge et sexe

26. Pediatric emergency intravenous access Evaluation of a protocol Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR • Abord veineux périphérique • Abord veineux fémoral • Dénudation de saphène • Voie intra-osseuse Patients les plus instables • Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté • 66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes Kanter et coll. Am J Dis Child 1986

27. Colloïdes ou cristalloïdes ? En pratique • Débuter par les colloïdes en cas de collapsus • Sinon débuter par les cristalloïdes

30. Autorégulation normale chez l’enfant Perte d'autorégulation Autorégulation normale chez l’adulte 50 150 Autorégulation vasculaire cérébrale DSC PPC (mmHg) Pression de perfusion cérébrale (PPC) = PAM – PIC

31. Compliance cérébrale PIC (mmHg) TC Adulte Enfant Compensation VIC (ml)

32. Détresse neurologique • Apprécier les troubles de conscience • Score de Glasgow pédiatrique • État pupillaire et signes déficitaires • Doppler transcrânien précoce • Particularités du polytraumatisé • Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire • Analyse du GCS en fonction de la sédation • Maintien de la PPC

33. Doppler transcrânien

34. DTC précoce et pronostic du TC chez l’enfant

35. 25 cm/s 1.31

36. Pression de Perfusion Cérébrale = PPC PPC = PAM – PIC Globalement PPC > 40 mmHg : • Nourrisson PPC > 40 mmHg • Enfants PPC > 60 mmHg Préhospitalier: PAS > 70 +[2x(âge en ans)] mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

39. Intra- parenchymateux Intra- ventriculaire Lyons. Mayo Clin. Proc. 1990 Monitorage de la PIC

40. PPC = PAM – PIC PA PVC PIC PPC

41. Maintien de la PPC • 1- Mesures générales : • Idem adulte • Tête en rectitude • Éviter compression jugulaire • Lit surélevé à +30° • Analgésie-sédation • 3- Traiter HIC > 20 mmHg • Hyperventilation • Osmothérapie • Éviter hyperthermie • Barbituriques • Craniectomies • Hypothermie 2- Maintenir la PAM • Normovolémie (C) • Vasopresseur si besoin Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

42. 100 Fréquence ischémie > 1 région du cerveau (%) 80 60 40 20 0 35 25-35 < 25 PaCO2 (mmHg) Skippen et coll. Crit Care Med 1997; 25: 1402-9 Effet de l’hyperventilation sur le DSC de l’enfant TCG avec GCS < 8

43. Ventilation de l’enfant TC grave : Recommandations (grade C) • HyperV prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) : à éviter • PaCO2 30-35 mmHg si HIC réfractaire • PaCO2 < 30 mmHg si HIC réfractaire persistante => Détecter ischémie cérébrale (DSC, SvJO2, PtiO2 …) Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

44. Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury 10 enfants en HTIC réfractaire =>NaCl 3% : QSP PIC <20 mmHg Khanna S et al. Critical Care Medicine 2000; 28, 144-1151

45. Khanna S. Crit Care Med. 2000

46. Osmothérapie et HIC post-TC chez l’enfant • Mannitol : efficace pour traiter HIC post-TC • - Bolus : 0,25 à 1 g/kg • - Osmo P < 320 mOsm/L • SSH : efficace pour traiter HIC post-TC • SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h • Dose minimale pour PIC < 20 mmHg • Osmolalité plasmatique < 360 mOsm/L Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

47. Barbituriques à fortes doses (grade C) A considérer si : Hypertension intracrânienne réfractaire Patients hémodynamiquement stables TC sévère mais " sauvable" Risque majoré d’hypotension artérielle Nécessite un support hémodynamique approprié Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

48. Craniectomie décompressive chez l’enfant Contrôle • Étude prospective, randomisée : enfants TC avec HIC • Craniectomie à 19,2 h (7,3-29,3 h) • 54% de bon pronostic à 6 mois vs 14% PIC (mmHg) Décompression PIC (mmHg) Taylor A. Child ’s Nerv Syst 2001

49. Craniectomies décompressives : Recommandations (C) Si gonflement cérébral diffus Avec HTIC réfractaire au traitement médical Détérioration secondaire du GCS et/ou engagement cérébral Pendant les 48 première h après le TC GCS > 3 Aucun épisode de PIC maintenue > 40 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11