“Fertilidad y sexualidad en el paciente oncológico”

1. “Fertilidad y sexualidad en el paciente oncológico” Laura Vidal, MD Hospital Clínic, Barcelona Congreso SEOM de Cuidados Continuos en Oncología Médica, 23-24 Octubre 2008 Palma de Mallorca

2. Infertilidad y cáncer • 5% tumores se diagnostican en < 35 años. • Aumento de los casos de pacientes afectos de cáncer en edad fértil sin descendencia. • La esterilidad asociada al cáncer produce un negativo impacto psicológico y en la calidad de vida en los supervivientes de cáncer (1,2,). • La mayoría de supervivientes de cáncer prefieren tener hijos biológicos aún a pesar de los riesgos de malformaciones y problemas perinatales debido al tratamiento oncológico, y a la ansiedad de saber que pueden dejarlos sin un progenitor. • Los tratamientos de preservación de fertilidad ayudan emocionalmente a hacer frente al diagnóstico y tratamiento del cáncer (3,4). • La preservación de la fertilidad en pacientes que necesitan de un tratamiento oncológico es un reto para los profesionales. 1 Domar 1993; 2 Saito 2005, 3 Schover 2002, 4 Wenzel 2005

3. Causas de infertilidad en el paciente oncológico y sus consecuencias • El propio tumor • Alteración hormonal • Daño o disminución del número de folículos primordiales (mujeres) y de las células madre gonadales ( hombres) • Amenorrea, aunque la reaparición del ciclo menstrual no es sinónimo de una función fértil normal (fallo ovárico prematuro) • Alteración en el número, movilidad, morfología e integridad del ADN de los espermatozoides • Niveles elevados de FSH y LH , ecografia genital ( mujeres) y espermiograma ( hombres)

4. Riesgo • El porcentaje de infertilidad, tanto como permanente o temporal asociada a los tratamientos antitumorales varía y depende de diversos factores (1) • enfermedad, • tipo y dosis de quimioterapia, • dosis y localización de la radioterapia, • edad, sexo y el estado fértil antes del tratamiento 1 Madanat 2008;

6. Table 1. Effects of Different Antitumor Agents on Sperm Production in Men168

7. Opciones para la preservación de la fertilidad en mujeres ANTES de iniciar tratamiento • Criopreservación de ovocitos/embriones tras estimulación ovárica (fertilización in vitro) • Vitrificación de embriones /ovocitos (nitrogeno líquido) • Supresión ovárica con análogos o antagonistas de GnRh para proteger el tejido ovárico durante quimioterapia o radioterapia ( clinical trials) • Ooforopexia ( si RT pélvica) o traquelectomia radical (resección cervical con preservación del útero) • Criopreservación de tejido ovárico y reimplantación después del tratamiento

9. The Valencia Programme for Fertility Preservation. Hospital Universitario Dr. Peset, IVI-Valencia, Valencia, Spain. mariasanchez@ivi.es Sanchez M, Novella-Maestre E, Teruel J, Ortiz E, Pellicer A. INTRODUCTION: Fertility preservation needs have increased dramatically in recent years due to a rising cancer incidence and also a significant increase in survival rates. MATERIALS AND METHODS: We report on 200 women participating in the Valencia Programme for Fertility Preservation, of whom 55% were breast cancer patients, 25% Hodgkin's disease patients, and the remaining 20% suffered from other nonmalignant and malignant diseases. Mean age was 28.2 years (11-39). Before patients were submitted to oncological treatment, the right ovarian cortex was extracted by laparoscopy and cryopreserved. Once the patient was free of disease, the right ovarian cortex was thawed and implanted onto the left ovarian medulla (after extraction at the same surgical time of left ovarian cortex). RESULTS: In 95% of cases, a piece approximately 2 x 3 cm was obtained. The procedure did not cause any change in the cancer therapy schedule. Four implants had been performed (all of them in women who underwent chemotherapy prior to ovarian cortex extraction), from which two of the case achieved ovarian function resumption, in one case a month after the implant and in the other 5.5 months after. The remaining two implanted cases were performed 5 and 6 months prior to the writing of this paper, respectively. CONCLUSIONS: Ovarian tissue cryopreservation is a feasible option to preserve ovarian function and possibly fertility in adolescents and young women at risk of developing premature ovarian failure (POF) due to chemotherapy and/or radiotherapy. Sánchez M, Novella-Maestre E, Teruel J, Ortiz E, Pellicer A.

10. Opciones para la preservación de la fertilidad en mujeres DESPUÉS de iniciar tratamiento • Medios naturales • 20-30% Recuperación ovulación (1,2) • Cuando después de finalizar tratamiento? • 2-3 años (3) • Riesgo? (4) • Análisis de 15,000 mujeres afectas de cáncer tratadas con QT, no evidencia de aumento de riesgo de recurrencia por embarazo y no aumento de incidencia de abortos/malformaciones • Aumento en un 23% riesgo de aborto en mujeres dx cáncer < 20a y tratadas con RT (5) • Reproducción asistida (edad, función ovárica) • Donación de óvulos • Adopción 1.Muller BA et al, 2003, 2 Blakely et al, 2004; 3 Meirow et al, 2005; 4 Maltaris et al, 2008; 5 Winther 2008

11. Pregnancy after treatment of breast cancer--a population-based study on behalf of Danish Breast Cancer Cooperative Group. Department of Breast and Endocrine Surgery, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Kroman N, Jensen MB, Wohlfahrt J, Eilertsen B, Danish breast Cancer Cooperative Group BACKGROUND: Estrogen is an established growth factor in breast cancer and it has been hypothesized that pregnancy associated estrogens may increase the risk of recurrence of breast cancer. In 1997 we published a population-based Danish study indicating no negative prognostic effect of pregnancy after breast cancer treatment. The present study is a ten-year update. MATERIAL AND METHODS: Danish Breast Cancer Cooperative Group has since 1977 collected population-based data on tumour characteristics, treatment regimes, and follow-up status on Danish women with breast cancer. Pregnancy history was added from the Danish Civil Registration System, the National Birth Registry, and the National Induced Abortion registry. Cox regression was used to estimate the risk ratio of dying among women with a pregnancy after breast cancer treatment compared with women without such experience. RESULTS: In all, 10 236 women with primary breast cancer aged 45 years or less at the time of diagnosis were followed for 95 616 person years. Among these, 371 women experienced pregnancy after treatment of breast cancer. In a multivariate analysis that included age at diagnosis, stage of disease, and pregnancy history prior to diagnosis, women who had a full-term pregnancy subsequent to breast cancer treatment were found to have a reduced risk of dying (relative risk: 0.73; 95% confidence interval: 0.54-0.99) compared with other women with breast cancer. The effect was not significantly modified by age at diagnosis, tumour size, nodal status, or pregnancy history before diagnosis of breast cancer. Neither spontaneous abortions nor induced abortions subsequent to breast cancer treatment had a negative impact on prognosis. CONCLUSION: In line with our previous study, but based on more than twice the patient material, we found no evidencethat a pregnancy after treatment of breast cancer has a negative influence the prognosis.

12. Opciones para la preservación de la fertilidad en hombres ANTES de iniciar tratamiento • Criopreservación de esperma depósito, congelado y almacenamiento de esperma recolectado a través de la masturbation, electroeyaculación rectal, aspirado testicular o en la urina post-masturbación. • inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) • Supresión testicular con análogos de la GnRh para proteger el tejido testicular durante quimioterapia o radioterapia • Otros - criopreservación de tejido testicular y reimplantación, stem cells

13. Recomendaciones • Todos los pacientes afectos de cáncer en edad reproductiva deberían ser informados sobre la posibilidad de infertilidad debida al tratamiento* • Temprana consulta a especialistas en reproducción asistida y psicólogos cuando el paciente esté interesado y la situación clínica es apropiada. • http://www.asco.org/guidelines/fertility *Schover et al, 2002 Rosen et al, 2005; Fossa et al, 2005; Saito et al, 2005

14. Conclusiones • El riesgo de infertilidad asociado a los tratamientos antitumorales es variable y multifactorial. • La esterilidad es un factor que impacta negativamente en la calidad de vida de los pacientes. • El riesgo de infertilidad y las opciones de preservación deben ser discutidos por el oncólogo. • Más y mejores opciones para la preservación de la fertilidad. • Equipo multidisciplinar para valorar riesgo oncológico/ técnicas de preservación.

15. Sexualidad “la sexualidad es un aspecto central del ser humano, que abarca al sexo, identidades de género y roles, orientación sexual, erotismo, placer, intimidad y reproducción"

16. Sexualidad y cáncer • 40-100% de los pacientes con cáncer padecen de algún tipo de disfunción sexual. • Casi todos los tratamientos para el cáncer tienen el potencial de alterar la función sexual. • Las alteraciones no siempre desaparecen al término del tratamiento antitumoral. • Representa un factor muy importante para la calidad de vida de estos enfermos. • Con el tratamiento adecuado, hasta un 70% de los pacientes pueden mejorar su función sexual.

17. Estudio comunicación médico/paciente Marwick, C Survey says patients expect little physician help on sex. JAMA 1999;281:2173-2174.

18. Etiología sexualidad Fisiológico Psicológico Social Efectos del cáncer Efectos del tratamiento Distrés emocional Miedo Incertidumbre Cambio de imagen Distrés emocional en la pareja Cambio de rol en la pareja

19. Disfunción sexual en la mujer • Quimioterapia/hormonoterapia:menstruaciones irregulares, menopausia precoz, calor, insomio, irritabilidad, depresión, sequedad vaginal, dispareunia, disminución de la líbido, infertilidad. • Radioterapia/ braquiterapia : fibrosis de la pelvis, atrofia/estenosis vaginal, baja lubricación, alteraciones urinarias, edema, ulceraciones, irritación, disminución de la elasticidad y tamaño de la vagina. • Cirugía: alteración de la imagen, dolor, menopausia, cambio en el tamaño y elaticidad vagina.

20. Tratamiento • Lubricantes vaginales • Usar antes y durante el acto sexual • Base de agua y/o vaselina • Hidratante vaginal • Replens: 3 veces a la semana, como minimo 3 meses. • Tejidos finos de la vagina se hidratan y gana elasticidad • Uso concomitante con lubricantes antes del acto sexual

21. Tratamiento ( con’t) • Estrógenos vaginales • Cremas: 2-3x veces por semana • Aumenta niveles de estrogeno (primeros 3-4 m), contraindicado en pacientes con cáncer de mama • Anillo de silicona (Estring) : lenta administración de estrógenos a nivel local en 3 meses. • Pastillas (Vagifem): administradas por la noche durante 2 semanas, después 2 veces por semana. • Riesgo bajo para pacientes con cáncer de mama (aunque estudios son cortos)

22. Tratamiento ( con’t) • Eros device • Aumenta el flujo sanguineo al clítoris y aumenta la sensibilidad & lubricación • Sensua & Viagel – cremas que contienen L-arginine (dilata los vasos sanguineos) & mentol aplicado al clítoris • Viagra (estudios en mujeres)

23. Disfunción sexual en el hombre • Quimioterapia/hormonoterapia: Disfunción eréctil, disminución de la líbido, trastorno de la eyaculación, ginecomastia, atrofia pene/testicular e infertilidad. • Radioterapia/ braquiterapia: problemas urinarios, impotencia, trastornos intestinales, atrofia pene/testicular. • Cirugía: problemas urinarios, disfunción eréctil, alteración de la imagen, dolor, eyaculación retrógrada.

24. Disfunción eréctil • Viagra (sildenafil) o similares • Inyecciones de vasodilatador a través de la uretra directamente en el pene (erection 1-2h). • Anillos constrictores • Protesis pene • Sustitución hormonal con testosterona (contraindicado en tumor de próstata)

26. El papel del oncólogo • Conocimiento detallado de como el diagnóstico y tratamiento del cáncer puede afectar la función sexual • Información a los pacientes de las posibles alteraciones y a las parejas • Monitorización de la función sexual antes y durante el tratamiento

27. Proveer de guias y sugerimientos para adaptarse a los cambios • Conservar energía durante el acto, alternativas a la penetración, cambios de posiciones, uso de almohadas para aliviar el dolor postural, medicación, relajación músculos pélvicos ( Kegel) • Crear el ambiente propicio (relajacion, vino, velas, música) • Sentido del humor • Referir a los especialistas cuando sea necesario • Ginecólogos • Psicólogos/psiquiatras • Consejeros de pareja con experiencia en pacientes diagnosticados de cáncer

28. Conclusiones • Los profesionales tenemos la oportunidad de ayudar a los supervivientes de cáncer a adaptarse a los cambios, también sexuales, desde el momento del diagnóstico, durante el tratamiento y el seguimiento. • Muchos estudios sugieren que la información que reciben los pacientes con cáncer respecto a las alteraciones sexuales que van a sufrir es poca y hay pocas posibilidades de discusión(1,2,3). • Modelos de entrevistas para evaluar las experiencias sexuales de los supervivientes de cáncer (PLISSIT, ALARM, BETTER)(4) • Desarrollo de estrategias para proteger el tejido gonadal de los tratamientos antitumorales, para la mejora de la salud sexual, preservación de la fertilidad y en general, la calidad de vida. 1 Benor 1998; 2 Stead 2002; 3 Lemieux 2004 4 Hordern 2008 .