İnterstisyel Akciğer Hastalıkları

1. İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Prof.Dr.Nesrin Moğulkoç Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Öğrenme hedefleri • İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH) spektrumu? • İAH’nı birbirinden nasıl ayırırız? • İAH’da spesifik tanının önemi nedir? • Tedavi seçenekleri nelerdir? İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

3. Tanım İAH; bilinen, bilinmeyen birçok etkenle akciğer parankiminin ve havayollarının değişik derecede inflamasyon ve fibrozis ile hasarlanması sonucu oluşan benzer klinik, radyolojik ve fizyolojik bulgular veren heterojen hastalıklar grubudur İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

4. Difüz Parankimal Akciğer Hastalığı (DPAH) olarak da bilinir • DPAH daha doğru bir tanımlamadır • >200 hastalık • ~10 hastalık olguların~90% oluşturur İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

5. King, Am J Respir Crit Care Med 172:268-279,2005

6. İnterstisyelakciğerhastalığı sınıflaması Kalıtsal nedenler Granülomatöz hastalıklar İnhalasyon nedenleri Belirliözgül antiteler Bağdoku hastalığıve pulmorenal sendromlar • Mesleki • (inorganik & • organiktozlar) • Çevresel • (ev içini içeren) • Gazlar, buharlar, • dumanlar, aerosoller • -hobiler, kuşlar, • kuşantijenleri • Eozinofilik • pnömoni • LAM • Veno-oklusif • hastalık • Alveoler • proteinoz • Neoplazi • Pulmoner • kapilerit • Bilinmeyenneden: • ör.sarkoidoz, • Langerhans HG • Bilinennedenler: • ör.hipersensitivite • pnömonisi, bazı • inhalasyonajanları • veilaçlar • Familyal • (İPF, sarkoidoz) • Tuberoz skleroz • Hermansky- • Pudlak • Sendromu • Nörofibromatoz • Metabolikdepo • hastalıkları • Hipokalsiürik • hiperkalsemi İdiyopatikinterstisyel pnömoni (İİP) İyatrojenik/ilaca bağlı

7. İnterstisyelakciğerhastalığı sınıflaması Kalıtsal nedenler Granülomatöz hastalıklar İnhalasyon nedenleri Bazıspesifik antiteler Bağdoku hastalığıve pulmorenal sendromlar İdiyopatikinterstisyel pnömoni (İİP) İyatrojenik/ilaca bağlı İPF İPF-dışı NSİP RB-İAH DİP COP LİP

8. Alfabe çorbasından anlamlar çıkarmak!

9. Usual İnterstisyelPnömoni Non-SpesifikİnterstisyelPnömoni OrganizePnömoni Difüz Alveolar Hasar RespiratuarBronşiyolit DeskuamatifİnterstisyelPnömoni Lenfositik İnterstisyel Pnömoni UİP NSİP OP DAH RB DİP LİP İdiyopatik İnterstisyel Pnömoniler Güncel Sınıflama ATS/ERS 2002 İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

10. İdiyopatik İnterstisyel Pnömoniler Histolojik patern • UİP • NSİP • OP • DAH • RB • DİP • LİP %47-64 %14-36 %4-12 (<%2) %1 • Klinik, radyolojik, histolojik tanı • İPF/CFA • NSİP • COP (i-BOOP) • AİP • RB-İAH • DİP • LİP %10-17 İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

11. Sık görülen İAH • İdiyopatik Akciğer Fibrozu (İPF/CFA) • Bronşiyolitis Obliterans Organize Pnömoni(Kriptojenik Organize Pnömoni) • Ekstrensek Alerjik Alveolit (EAA) • Sarkoidoz • Langerhans HücreGranülomatozu (LCG) • Lenfanjitis karsinomatoza • Pnömokonyozlar İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

12. İNFLAMASYON Kemoatrektan (LTB4, fibronektin) Büyüme faktörleri (PDGF, İGF-1,TGF-ß) apoptozis BOZUK ONARIM NORMAL ONARIM FİBROZİS Epitel ve bazal lamina bütünlüğü sağlanamaz İntra alveoler fibrozis RESOLÜSYON Re-epitelizasyon Neovaskülarizasyon Akciğerin hasara verdiği yanıt HASAR TNF-α IL-1 IL-8 ROI Kollegenaz

13. Patogenez ve hastalığın seyri(UIP) Yıllar boyunca oluşan çok sayıdahasarlı odak (mikroskopik) Fokalfibroblastproliferasyonu (fibroblastikodak) ± İnterstisyel inflamasyon Tekrarlayanmikroskopikhasar Kolajen depolanması Progresif klinik seyir Ölüm Katzenstein ALA et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1301.

14. Klinik Değerlendirme Anamnez Semptomlar Fizik muayene bulguları Laboratuvar İnceleme Akciğer grafisi / HRCT Solunum fonksiyon testleri BAL Biyopsi: TBB, VATS, cerrahi Tanı yöntemleri İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

15. Klinik değerlendirme • Anamnez • Yakınmaların süresi • Meslek ve çevre faktörleri • Sigara alışkanlığı • İlaç öyküsü İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

16. Akut Atipik infeksiyonlar Akciğer ödemi Pulmoner hemoraji Hipersensitivite pnömon. İlaca bağlı/toksik gaz Akut eozinofilik pnömoni Akut interstisyel pnömoni Kriptojenik organize pnömoni Yavaş UİP paterni IPF Langerhans HG BDH-İAH Sarkoidoz Silikoz Asbestoz Hipersensitivite pnömon. İlaca bağlı akciğer hasarı Semptomların başlangıcı İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

17. Genç Sarkoidoz BDH-İAH Alveoler mikrolitiyazis Gaucher hastalığı Langerhans HG Lenfanjiyoleyomiyomatoz (kadın) FamilyalİPF İleri yaş UİP Kanserler Yaş ve cinsiyet İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

18. Sigara ile ilişkili interstisyel akciğer hastalıkları • Respiratuvar Bronşiolit-İAH (%100) • Deskuamatif İnterstisyel Pnömoni (%85) • Langerhans HücreGranülomatozu (LHG) (%95) • Usual İnterstisyel Pnömoni (%60) • Pulmoner Hemosideroz (%40) • İAH + KOAH • Kanserler İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

19. Aile öyküsü, etnik köken • İPF, sarkoidoz, nörofibromatoz, tuberoz skleroz’da aile öyküsü • Uzak doğu; difüz panbronşiyolit İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

20. Semptomlar • nefes darlığı • ağrı • sarkoidozda substernal, BDH ve ilaca bağlı akciğer hasarında plöretik • öksürük • wheezing • lenfanjitis karsinomatoza, RB-İAH, EAA, kronik eozinofilik pnömoni • hemoptizi • alveoler hemoraji sendromu İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

21. Fizik muayene • Genel: • IPF; kilo kaybı & halsizlik,ancak ateş yok • Çomak parmak • Solunum sistemi • IPF; Velcro ralleri • Ekstrapulmoner hastalık • Bağ doku hastalığı İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

22. normal obstrüktif restriktif Solunum fonksiyon testleri • Vital kapasite azalır • FEV1/FVC artar • DLCO azalır • PaO2 (egzersizde) azalır • P (A-a) O2 artar • Obstrüksiyon bulguları: • Sarkoidoz, LHG, LAM • İAH+KOAH İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

23. Hemogram incelemeleri • lökopeni • sarkoidoz, BDH, lenfoma, ilaca bağlı • lökositoz • vaskülit, EAA, lenfoma • eozinofil • vaskülit, kronik eozinofilikpnömoni, hipersensitivite pnömonisi, ilaca bağlı • normositik anemi • alveoler hemorajisendromu, BDH, kanserler • trombositopeni • sarkoidoz, IPF, BDH, ilaca bağlı İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

24. Serum incelemeleri • laktat dehidrogenaz (LDH) • pulmoner alveoler proteinoz, UİP, EAA • anjiotensin-konvertingenzim (ACE) • sarkoidoz, hipersensitivite,silikoz, Gaucher • anti-bazal membran antikor • Goodpasture sendromu • cANCA • Wegener, Churg-Strauss sendromu İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

25. Serum incelemeleri • hipergammaglobulinemi • BDH, sarkoidoz, vaskülit, lenfoma, pulmoner alveoler proteinoz, UİP • otoantikorlar • BDH, vaskülit, sarkoidoz, IPF, asbestoz, silikoz, LİP • immun kompleksler • UİP, LİP, vaskülit, BDH, LHG • presipitan antikorlar • hipersensitivitepnömonisi İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

26. Akciğer grafisi • Çoğu kez anormaldir • Normal olabilir (%10) • Tipik bulgular tanı için yeterli olabilir: • Bilateral hiler LAP’lar (sarkoidoz) • "Egg Shell" (silikoz) • Plevra tutulumu (BDH, asbestoz)

27. Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi • “Buzlucam bulgusu”; hücresel yoğunlaşma (inflamasyon) bulgusudur İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

28. Traksiyon bronşektazisi

29. Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Retikülo-nodüler” infiltrasyon fibrozisin varlığını ve daha ileri bir evreyi işaret eder

30. Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi “Balpeteği” bulgusu parankim hasarının çok ileri evrede olduğunun bulgusudur İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

31. Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi • “Buzlucam bulgusu” • & • hava kistleri • DİP • LİP İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

32. Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi • Konsolidasyon • & • hava bronkogramı • OP (BOOP) • Pulmoner hemoraji • Alveoler proteinozis İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

33. İAH ile karışan durumlar • İnfeksiyon (PCP, TB) • Kanser (lenfoma, bronko-alveolerCa, lenfanjitiskarsinomatoza) • Akciğer ödemi • Pulmoner hemoraji İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

34. Bronko-alveoler Ca

36. Ödem

37. Pulmoner hemoraji

38. Alveoler proteinoz

40. Normal veyaartmışakciğer volümleri • Tuberoz skleroz • LAM • Difüz panbronşiyolit • LHG • Sarkoidoz • Nörofibromatöz LAM UİP& Amfizem

41. Üst zon tutuluşu • Granülomatöz inflamasyon • Pnömokonyoz • Ankilozan spondilit • Lenfomada BCNU tedavisi, radyoterapi EAA AS

42. Bazal, periferikhastalık, azalmışakciğervolümleri • İdiyopatik Akciğer Fibrozu • Bağ Doku Hastalığına bağlı akciğer • İlaçlar (Amiodarone, Bleomycin, Busulphan) • Asbestoz • Kroniködem İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

43. Pnömotoraks LAM LHG Tuberoz skleroz

44. İAH’ da BAL’ın tanı değeri ? • Sadece BAL bulgularının yeterli olduğu hastalıklar: • (duyarlılık ; özgünlük ) • Alveoler proteinoz • Pnömosistis carinii pnömonisi • Bronkoalveoler karsinom • Pulmoner hemoraji • Eosinofilik pnömoni • Alveoler mikrolityazis İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

45. Nötrofilik (+/- eozinofilik): • İdiyopatik pulmoner fibroz • Deskuamatif interstisyel pn.(DIP) • Akut interstisyel pn. (AIP) • ARDS • Bağ dokusu hastalıkları • Asbestoz • Wegener granulomatozu • Difüz panbronşiyolit • Transplant bronşiyolitis obliterans İAH’da BAL’da Hücresel Patern • Lenfositik: • Hipersensitivite pnömonisi • Sarkoidoz • Beriliyoz • Miliyer tüberküloz • Bağ doku hastalıkları • İlaca bağlı pnömonitis • Silikozis • Bronşiolitis obliterans • organize pnömoni (BOOP) • Asbestoz (erken dönem) • HIV infeksiyonu • Viral pnömoniler İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

46. İAH’da BAL’da Hücresel Patern • Eozinofilik: • Eozinofilik pnömoni • Hipereozinofilik sendrom • Churg-Strauss sendromu • İdiyopatik pulmoner fibroz • İlaca bağlı reaksiyonlar • Allerjik bronkopulmoner aspergilloz • Mikst hücreler: • BOOP • Non-spesifik interstisyel pnömoni (NSIP) • Bağ doku hastalıkları • İlaç reaksiyonları • İnorganik toz hastalıkları İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

47. İAH’da lenfositik alveolitte CD4/CD8 Sarkoidoz Crohn hastalığı Beriliyoz Asbestoz Bağ doku hastalığı Artmış Miliyer tüberküloz Lenfanjitis karsinomatoza Normal Hipersensitivite pnömonisi Silikozis İlaca bağlı pnömonitis Bronşiolitis obliterans organize pnömoni HIV infeksiyonu Azalmış İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

48. İPF’da BAL-steriod yanıt ilişkisi • Nötrofil sayısı yüksekse; • steroide yanıt kötü • Eozinofil sayısı yüksekse; • steroide yanıt kötü • Lenfosit sayısı yüksekse (± nötrofil veya eozinofil); • steroide yanıt iyi İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

49. İAH tanısında biyopsi • Transbronşiyal biyopsi (TBPB) • Perkütan biyopsi • Cerrahi biyopsi: • Video asiste torakoskopi (VATS) • Açık akciğer biyopsisi İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

50. İAH tanısında TBPB yararlılığı Sarkoidoz Lenfanjitis karsinamatoza Alveoler proteinoz Bronko-alveoler karsinom Eozinofilik pnömoni Beriliyozis Çoğunlukla yararlı Eozinofilik granulom Amiloidoz Wegener granulomatozu Hipersensitivite nömonisi. Akciğer lenfoması Pulmoner kapilerit Lenfositik inters.pnöm. BOOP Bazen yararlı Yararı yok İdiyopatik pulmoner fibroz İdiyopatik interstisyel pnömoni yapan diğer hastalıklar