Tema 10: Esquizofrenia. Fundamentos nosológicos, etiopatogenia. Estudio psicológico y clasificación

1. Tema 10: Esquizofrenia. Fundamentos nosológicos, etiopatogenia. Estudio psicológico y clasificación PSIQUIATRÍA Tomado y modificado de Esquizofrenia en esquemas de Bobes, Garcia Portilla, Saiz, Bascaran y Bousoño

2. Continúa Desarrollo del concepto de esquizofrenia • Siglo XIX: psicosis única • 1852 Morel: démence précoce • 1871 Hecker: hebefrenia • 1874 Kahlbaum: catatonía • 1899 Kraepelin • Demencia precoz: hebefrenia, catatonía, paranoide • Paranoia • Psicosis maníaco-depresiva

3. Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.) • 1911 E. Bleuler • Esquizofrenias • Síntomas primarios y secundarios • Síntomas fundamentales y accesorios • Esquizofrenia simple K. Jaspers • Fenomenología. Jerarquía de los síntomas • Proceso/desarrollo • 1937 Langfeldt • Psicosis esquizofreniforme • Esquizofrenia verdadera Continúa

4. Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.) • 1943 Jung: esquizofrenia como regresión del yo • 1950 K. Schneider: síntomas de primer rango C. Schneider: visión dimensional de la enfermedad • 1972 Feighner: criterios diagnósticos • 1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnósticos de investigación) Continúa

5. Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.) • 1980 Crow: esquizofrenias tipos I y II Huber • Síntomas básicos • Frankfurt Complaint Questionnaire • 1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS

6. Continúa Epidemiología de la esquizofrenia • Las tasas de incidencia de las esquizofrenias aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas y países • La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000, con un rango de oscilación entre el 0,3 y el 3,7% • En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4 años, probablemente a causa del efecto protector de los estrógenos Häfner y cols., 1997

7. Epidemiología de la esquizofrenia (cont.) • Dos terceras partes de las psicosis esquizofrénicas evolucionan hacia la cronicidad • El número total de personas con esquizofrenia aumenta con la edad de las muestras estudiadas • El número de nuevas esquizofrenias varía con la edad de la muestra Lieberman

8. Neurodegeneración • Trabajos longitudinales recientes muestran que al menos un subgrupo de pacientes presenta una disminución del volumen cerebral mayor de lo esperado en los primeros años de enfermedad (Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001) • Factores indirectos como el cortisol secundario al estrés pueden producir muerte neuronal o disminución de la neurogénesis en áreas cerebrales como el hipocampo (Arango y cols., 2001)

9. Neurodesarrollo • El cerebro sufre una alteración en su desarrollo normal, principalmente en el segundo trimestre intraútero, que da lugar a síntomas que se manifiestan sólo cuando tienen que utilizarse las áreas disfuncionantes (adolescencia). (Weinberger, 1987; Murray, 1997) Continúa

10. Neurodesarrollo (cont.) • Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo: • Estudios de neuroimagen en los que las alteraciones cerebrales están presentes en el primer episodio y son estáticas • Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones víricas, estrés emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro

11. Familiar esquizofrénico Migración Estrés social Ciudad Drogas Obstétricos Fecha de nacimiento Factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia • Genéticos • Lesionales • ¿Infecciosos? • Sociales • Otros R. Murray, 2002

12. Factores genéticos • Múltiples genesde pequeño efecto, interactuando entre ellos y el ambiente • Incrementanla vulnerabilidad Tasas de concordancia Cardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168

13. Gen 1 Genotipo A Gen 2 Genotipo B Gen 3 Genotipo C Gen 4 Gen 5 Genotipo D Gen 6 Esquizofrenia • Embarazo • Parto • Nutrición • Virus • Alteraciones cognitivas • Ansiedad social • Aislamiento • Ideas abstractas • Estrés • Drogas • Otros Esquizoafectivos Psicosiscicloide Trastornobipolar

14. Heredabilidad de distintos trastornos mentales

15. Enfermedades genéticamente complejas • Claro componente genético • No presentan un patrón de herencia que se ajuste al modelo mendeliano Genes de susceptibilidad Enfermedad + Factores ambientales Continúa

16. Modelos de umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad Riesgo en familiares Riesgo en población general Modelo poligénico multifactorial

17. Factores lesionales • Hipótesis dopaminérgica • Hipótesis serotoninérgica • Hipótesis endorfínica

18. TAC Factores lesionales • En esquizofrenia •  ventrículos laterales •  ventrículo medio •  surcos corticales • < tamaño del vermis cerebeloso Mayor frecuencia en sintomatología negativa

19. RM • Principales hallazgos en esquizofrenia: • Aumento del volumen de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo • Aumento del LCR • Menor volumen del hipocampo • Menor volumen del giro temporal superior (correlación con síntomas positivos) • Falta de la lateralidad normal de los hemisferios cerebrales • Aumento de los caudados con antipsicóticos convencionales (reversibles con tratamiento con clozapina)

20. PET • Principales hallazgos en esquizofrenia: • Hipofunción prefrontal durante la activación cognitiva • Aumento de flujo en lóbulo temporal izquierdo en pacientes con alucinaciones • Correlatos neurofuncionales para cada una de las tres dimensiones sintomáticas principales de la esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)

21. Factores infecciosos? • VIRICOS • En sujetos predispuestos genéticamente • Virus lentos, inhiben la síntesis de DNA • Producen: • Trastornos neuroquimicos • Encefalitis: cambios estructurales y degenerativos • Latentes y asintomáticos

22. Factores psico-sociales • Tipologías: • Leptosomático • Desenlace de la posición esquizoparanoide • Sociales: • Madre esquizofrenógena • Doble vinculo

23. Factores de protección • Antecedentes familiares de psicosis afectivas (Fowler, 1972) • Ausencia de complicaciones obstétricas (Jones, 1999; Verdoux, 1997) • Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994; van Os, 1997) • Buen nivel de inteligencia (IQ) (Goldman, 1993) • Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)

24. Factores de riesgo • Sexo masculino (Castle, 1993) • Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Hoff, 1996; Yang, 1995) • Mal ajuste premórbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980) • Abuso de drogas (Turner, 1990) • Nivel socioeconómico bajo (Cooper, 1961; Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)

25. PSICOPATOLOGÍA (Bleuler) • PLANO DESCRIPTIVO= SINDRÓMICO • SINTOMAS FUNDAMENTALES= PATOGENIA • TRASTORNOS DE LA ASOCIACIÓN COGNITIVA: • DISGREGACIÓN DEL CURSO DEL PENSAMIENTO • CONDENSACIÓN DEL PENSAMIENTO • PENSAMIENTO DIRIGIDO • RIGIDEZ DEL PENSAMIENTO, BLOQUEO DEL PENSAMIENTO.. • TRASTORNO DE LA AFECTIVIDAD: • INDIFERENCIA AFECTIVA • EMBOTAMIENTO AFECTIVO • IRRITABILIDAD EXAGERADA • RIGIDEZ AFECTIVA, PARATIMIAS, ESQUIZOTIMIAS... • AMBIVALENCIA: • AFECTIVA • IDEATIVA Y VOLITIVA • AUTISMO 4 A

26. PSICOPATOLOGÍA (Bleuler) • SINTOMAS ACCESORIOS: PATOPLÁSTICOS • ALUCINACIONES SENSORIALES: AUDITIVAS, VISUALES, CENESTÉSICAS • ILUSIONES • IDEAS DELIRANTES: DE PERSECUCIÓN, DE ENVENENAMIENTO, DE GRANDEZA, AUTORREFERENTES... • DESPERSONALIZACIÓN Y PERPLEJIDAD • POBREZA DEL LENGUAJE, MUTISMO, NEGATIVISMO, ESTEREOTIPIAS DEL LENGUAJE • IMPULSIVIDAD • TRASTORNOS DE LA MEMORIA • SINTOMAS CATATÓNICOS...

27. PSICOPATOLOGÍA (Bleuler) • PLANO INTERPRETATIVO: NOSOGÉNICO • SINTOMA PRIMARIO O LESIONAL: • “SPALTUNG” = ESCISIÓN DE LA CONCIENCIA DEL YO • FALLO DE TODAS LAS FUNCIONES PSIQUICAS • SÍNTOMA SECUNDARIO O DE DEFENSA • PENSAMIENTO, AFECTIVIDAD, PERCEPCIÓN....

28. CLASIFICACIÓN CIE 10ª • ESQUIZOFRENIA • TIPO PARANOIDE • TIPO HEBEFRENICA • TIPO CATATÓNICO • TIPO INDIFERENCIADO • TIPO RESIDUAL • TIPO SIMPLE

29. CLASIFICACIÓN DSM IV • ESQUIZOFRENIA • TIPO PARANOIDE • TIPO DESORGANIZADA • TIPO CATATÓNICO • TIPO INDIFERENCIADO • TIPO RESIDUAL