Erfahrungen aus dem Simulationstraining in Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin

1. Erfahrungen aus dem Simulationstraining in Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin Marcus Rall TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen

2. ACRM-Training im OP

3. CRM-Team-Training im Simulator

6. CRM-Training auf Intensiv

7. CRM-Training im NAW/RTW „in-situ“

8. Mobile Simulation Kontrolraum (German Air Rescue DRF)

9. Mobile Simulation im Lear Jet (German Air Rescue DRF)

10. Mobile Simulation Debriefing (mit Live-Übertragung während Sessions) Live-Übertragung &Video-Debriefing

11. „in-situ“ Notfall-Training Herzkatheter

12. Simulation – ein Element zur Erhöhung der Patientensicherheit Mensch Debriefing& Video Human FactorsCRM Optimierung Simulation der Interaktionen Technik Organisation

13. Adult Learning Principles(n.Kolb) Konkrete Erfahrung Aktives Experimentieren Beobachtung Reflektion Integration abstrakter Konzepte

14. Live-View & Debriefing

15. Debriefing Ziel: – mentale Modelle erkennen und verändern TherapieNitro, ASS, Betablocker, etc Atemnot MI? Anamnese Diagnostik falsch falsch falsch falsch ??? ??? ??? ???Schaden? Mental Model„Frame“

16. 1.Sim-Training 2.Sim-Training Verhaltens-änderungen Bewusstseins-veränderungen Tip of Iceberg Phenomenon of Behavioural vs. Mental Change From Reason 2003

17. Take-home-message: Wir passen beide aufeinander auf: Nachfragen Bedenken äussern Gefahren klären Medikamente sicher applizieren etc. „Es ist nett, wenn jemand nachfragt, nachhakt, Zweifel hat, Bedenken äussert etc!“ Expertise-real existierende Tatsachen… Anzahl inakzeptabel --- schlecht ---<---Expertise--->--- sehr gut ------ Spitzenklasse

18. Human Factors !

19. Dilemma Fehler & Sicherheitskultur • Patientenschaden = Fehler • Fehler = Schuld • Fehler = dumme Tat • Dumme Tat = dummer Mensch • dumm = zu faul zum Lernen • zu faul = moralische Schwäche • m. S. = schlechter Charakter • s. C. = schlechter Mensch • s.M. = untragbar, Pech, raus !

20. Crisis Resource ManagementCRM Non-technical Skills (NTS) CRM = „the missing 70%“

21. CRM MerksätzeDie 15 Kernaussagen des CRM • Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) • Antizipiere und plane voraus • Fordere Hilfe an (lieber früh als spät) • Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied • Verteile die Arbeitsbelastung • Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) • Kommuniziere sicher und effektiv • Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen • Verhindere und erkenne Fixierungsfehler • Habe Zweifel und überprüfe genau • Verwende Merkhilfen und schlage nach • Re-evaluiere die Situation immer wieder (10-für-10) • Achte auf gute Teamarbeit • Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußt • Setze Prioritäten dynamisch Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 7th Edition (2009)

22. CRM LeitsätzeDie 15 Kernaussagen des CRM Karten kostenlos anfordern:mrall@web.de Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 7th Edition (2009)

23. Individuelle, kognitive Elemente Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, “Allocation of Attention”, Gedächtnisstützen, Checklisten) Dynamic Decision Making Planung & Antizipation Ausnutzen aller verfügbaren Informationen Fixierungsfehler Team Management und Kommunikation Leadership & followership “Assertiveness” Effektive Kommunikation (!) Verteilung der Arbeitsbelastung Frühzeitiges Hilfe holen Ausnutzung aller verfügbarer Ressourcen Komponenten von CRM

24. Anatomie der Behandlungssicherheit Medizinisches Outcome (richtige zeitgerechte Behandlung des Patienten) Medizinische Expertise (Wissen & Fähigkeiten) Unerwartetes! Problem! Human Factors & CRM (Wissen, Fähigkeiten, Einstellung) Fehler !

25. Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining):Wir sind (v.a. bei Notfällen) zu schnell:z.T. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapiedadurch oft:X Dinge werden vergessenX Nicht in der richtigen ReihenfolgeX keine/falsche Delegation (Aufgaben und Zuständigkeiten, Grenzwerte!) Neues Prinzip:„10-Sekunden-für-10-Minuten“

26. Das „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“ Diagnose !Problem ? 10 sec! Probleme?, Team, Fakten, Planen, Verteilen Rall, Glavin, Flin: BJA Bulletin 2008

27. Von einem kleinen Sprung, zu einer gefährlichen Lawine…

28. 10-for-10 10-for-10 10-for-10 10-for-10 10-für-10: STOP (!) Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu einem schweren Schaden aufzuhalten

29. Bisher ungenutzter Effekt: Abteilungsweite Block-Team-Trainings Vermeide „Subthreshold Training Effects“ • Sim-Training der ganzen Abteilung in kurzer Zeit: • med. Trainingseffekt • Optimierung von Abläufen & Ausstattung • CRM-Training • Team-Intervention • Sicherheitskultur

30. Faszinierend: „geblocktes“ Team Training für ganze Abteilungen n=16 von 46; ca. 2 Monate nach Block-Team-Training

31. Eine „Revolution“ für die Ausbildung in der AkutmedizinDie Qualifikation der Instruktoren (CRM & Debriefing) ist entscheidend! Human Factors (CRM) basierte Sim-Team-Training B Die Glühbirne ist nicht eine kontinuierliche Verbesserung der Kerze! A Kontakt: sim@tupass.de

33. Dynamic Decision Making FOR-DEC (Lufthansa CRM-Kurs) Check &Control Facts Execution Options FOR-DEC Decision Risks & Benefits

34. Debriefing Golden Rules • Jeder macht, kann und soll „Fehler“ machen • Keine „Fehler“ = kein Training • Im Zentrum: allgemeines CRM, nicht Fachliches • Leistung im Simulator nicht vergleichbar mit klinischer Realität • Selbsterkenntnis wird angestrebt • Lernen steht im Vordergrund ! • Alle Informationen sind vertraulich

35. TüPASSCentre for Patient Safety & Simulation Relevanznicht Realität Scenario Design

36. Scenario Design Trainiere nicht„das Schlimmste“ und „Seltenste“ Trainiere die „common killers“: = kritische Routinesituationen Verwende Daten aus IRS: Aber: „Train the causes not the cases“(Ursachen, nicht Fälle) 1 x 50% = 0,5 P 100 x 25% = 25 P

37. Limits of Expertise(Dismukes et al): 85% aller Piloten hätten bei Flugunfällen genauso reagiert, wie der Pilot in der Unglücksmaschine ! Die Ausbildung/Vorbereitung auf diese Situationen ist systematisch falsch ! Medizin ist da sicher viel besser !

38. The awareness of competence Novice Unconscious Incompetence Conscious Incompetence Concious Competence Unconcious Competence Expert

39. F B1 B2 Fehler sind nicht die Ursachevon Zwischenfällen ! Reason/Maurino U1 U2 U3 F

40. Fehler-Regen & Schutzmöglichkeiten (nach dem „Threat&Error-Model“ (Helmreich et al) Aus M. Rall: „Lernen aus kritischen Ereignissen“ in Intenisv Up2Date 2010

41. Unsicheres System Normales System Robustes System Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason)

42. Nach 3 Jahren in der ESA etabliert.Jedes Jahr als Pre-Programme am Euroanesthesia.Plan: Regionale Kurse in allen Ländern

43. „Human Factors Molekül“Non-technical skills

44. Der „Fehler-Regen“ bei Notfällen ! Mean Time Between Failure (Human Performance Messungen) Routine, gewohnte Tätigkeit 30 min Komplexe Aufgaben, kein Stress 5 min Komplexe Aufgaben mit Stress 30 sec Mänschen machen Feeler Mit Sim-Training eine Stufe höher = sicherer !