Kurz Aplikovaná klinická farmacie

1. Kurz Aplikovaná klinická farmacie • Přednášky a odborné exkurze pro studenty 5. ročníku • Brno – Faf VFU 09.-10.9.2013 • Brno – FNUSA 11.9.2013 • Praha – Nemocnice Na Homolce 12.-13.9.2013

2. Odborný program na farmaceutické fakultě VFU Brno Pondělí - Farmaceutická fakulta VFU Brno, 9.9.2013 Seminární místnost v suterénu pavilonu farmacie 13:00-14:30 MUDr. Jarmila Kissová – Anémie, diferenciální diagnostika anémií a anémií z chronických onemocnění 15:00-15:45 PharmDr. Veronika MűllerZávalová – Antikoagulace Úterý - Farmaceutická fakulta VFU Brno, 10.9.2013 Seminární místnost v suterénu pavilonu farmacie 8:30 - 10:00 MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková PhD. - Deprese a psychosomatická onemocnění z pohledu lékaře první linie . 10:00 – 11:45 Prof. MUDr. Eva Češková, CSc. – Antidepresíva 12:15-13:15 PharmDr. Dagmar Jankovská, PhD. – Role klinického farmaceuta v NNH

3. Odborný program v Nemocnici u svaté Anny Brno • Středa - 11.9.2013 • ARK, budova P, 3. Patro • Sraz v 8:45, začátek 9:00 – 12:00 • PharmDr. Lenka Součková, Ph.D. • Název přednášky: Role klinického farmaceuta na jednotce intenzivní péče, Kazuistiky – lékové inkompatibility • Návštěva JIP - ARK • Mgr. Milan Juhás • Název přednášky: Klinická farmacie na koronární jednotce • Návštěva JIP – I. interní kardioangiologické kliniky • Mgr. Adriana Ruzsíková: • Název přednášky: Farmakoterapie myasthenia gravis • Kazuistiky – lékové interakce

4. Čtvrtek - Nemocnice Na Homolce 12.9.2013 7:00 vizita neurochirurgie, 8:00 cévní chirurgie 9:00-12:00 PharmDr. Milada Halačová, Ph.D. – kancelář – interaktivní seminář PharmDr.Dalibor Černý, Ph.D. - oddělení – interaktivní seminář Mgr. Helena Šťastná - kancelář – interaktivní seminář PharmDr.Dagmar Jankovská, Ph.D./ Mgr. Jana Gallusová – seminární místnost – interaktivní seminář 12:00-13:00 oběd 13:00-14:30 prof. Jan Bultas – Antiagregancia, antikoagulancia 15:00-16:30 PharmDr. Šárka Erbanová – Inkompatibility léčiv podávaných nasogastrickou sondou Pátek - Nemocnice Na Homolce Praha 13.9.2013 8:45-9:30 PharmDr. Lucie Hromádková –Role klinického farmaceuta na oddělení neurologie 9:45-10:30 MUDr. Jana Tichá – Terapeutické monitorování léčiv 10:45-12:00 Mgr. Jana Gallusová – Léčiva ovlivňující QT interval 12:00-13:00 oběd 13:00-14:30 MUDr. Skopová – Deliria 14:45-15:30 hodnocení s krátkým testem

5. Ukázky prezentovaných přednášek MUDr. Alena Kissová – Anémie, diferenciální diagnostika PharmDr. Veronika Muller Závalová Ph.D. - Antikoagulace MUDr. Zdeňka Nováková – Deprese – psychosomatika Prof. MUDr. Eva Češková, CSc.- Antidepresiva PharmDr. Lenka Součková Ph.D.- Role klinického farmaceuta na jednotce intenzivní péče Mgr. Adriana Ruzsikova – Farmakoterapie myasthenia gravis Mgr. Milan Juhas– Klinická farmacie na koronární jednotce

6. Ukázky prezentovaných přednášek Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc.- Antiagregancia, antikoagulancia PharmDr. Šárka Erbanová – Inkompatibility léčiv podávaných nasogastrickou sondou PharmDr. Lucie Hromádková – role klinického farmaceuta na oddělení neurologie Mgr. Jana Gallusová MUDr. Jana Tichá - TDM MUDr. Jaroslava Skopová - Deliria

7. Antitrombotika- co nového? Jan Bultas Farmakologický ústav 3. LF UK

8. Ideální antitrombotikum • účinné a bezpečné – ↑poměr efekt/riziko • orální (ev. též parenterální) podání • rychlý nástup účinku s dostatečnou dobou účinku (aplikace 1-2x denně) • prediktivní farmakokinetické vlastnosti s fixním dávkováním i ve spec. situacích • bez nutnosti monitorace, ale s možností sledování antikoagulačního účinku • dostupné antidotum k ukončení efektu • bez interakcí s potravou a léky • ekonomicky výhodné a dostupné

9. ANTIKOAGULANCIA

10. Inhibice koagulace v přírodě XIaVIIa/TF TF IXa IX IX VIIIa Xa VIII Va Va/Xa V protrombin trombin fibrinogen fibrin XIIIa fibrinová síť

11. LMWH – rozdíly v indikacích

12. Delirium a jeho léčba Jaroslava Skopová

13. Definice, klinický projev • akutní nespecifické globální dysfunkce mozku • nespecifická reakce mozku na různé noxy • organická porucha • náhlý začátek, kolísavý průběh • široké spektrum příznaků • forma hypoaktivní - hyperaktivní • 10-15% pac. na somat. odd., JIP (často nedg.)

14. Rizikové faktory individuální • věk • preexistující kognitivní deficit • úraz mozku, delirium v anamnéze • závažná tělesná onemocnění • obecně – čím vyšší vulnerabilita, tím slabší noxa

15. Rizikové faktory perioperační • typ operace • akutní operace – minimální příprava • délka trvání operace, resp. celk.anestezie • průběh pooperačního období • specif. podmínky (hypoxie, metabol.poruchy, dehydratace,infekce apod.)

16. Deprese a její léčba antidepresivy10. 9. 2013Češková E • depresivní porucha • současné trendy v léčbě • vývoj antidepresiv • antidepresiva • fáze a cíle léčby • algoritmy farmakoterapie deprese • volba AD - dle faktorů souvisejících s léčbou - dle faktorů souvisejících s pacientem • budoucnost léčby deprese

17. Depresivní porucha • závažná porucha nálady spojená s významnou morbiditou a mortalitou postihující jedince všech věkových kategorií a etnických skupin • velmi heterogenní skupina onemocnění • vedoucí příčinou neschopnosti ve vyspělých zemích a čtvrtou vedoucí příčinou na světě

18. Genová transkripce Depresivní porucha:Etiopatogeneze 5HT NE  CRH glukokortikoidy DA BDNF Postsynaptické receptory Vzájemná interakce nervových okruhů Růst a přežití neuronů Duman RS, et al. 1997, Lowe-Ponsford, et al. 2001

19. Depresivní porucha: Etiopatogeneze Deprese - multifaktoriální , ke změnám chemismu mozku a dysfunkci neuronálních faktorů přispívají: Genetické faktory • příbuzní 1. stupně 2-3x vyšší riziko deprese • polymorfismus (tj variace v sekvencích DNA) genů souvisejících s neurotransmisí a neuroplasticitou. Stres • biologický efekt stresu zprostředkován osou HPA • ↑ sekrecí CRF , ACTH a glukokortikoidů • chronický stres souvisí se změnami imunity a zánětlivými změnami Psychologické a sociální faktory • životní události ↑riziko deprese u predisponovaných Porucha cirkadiánních rytmů

20. Depresivní porucha:Epidemiologie • celoživotní prevalence 17% • u žen riziko vyšší (přibližně 2:1) • 10% pacientů v primární péči trpí depresí • 25% splňuje kritéria depresivní poruchy a polovina z nich prezentuje převážně somatické příznaky • neléčená deprese trvá 6 měsíců • ≥ 50% nemocných, kteří prodělají jednu epizodu, dostanou epizodu další Prognóza pacientů: • při adekvátní léčbě prognóza dobrá, většina funguje normálně • 20-30% není remise kompletní a depresivní příznaky přetrvávají

21. Role klinického farmaceuta v péči o kriticky nemocné pacienty Lenka Součková Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Mezinárodní centrum klinického výzkumu 9.9.2013

22. Agenda • Zhodnocení farmakoterapie • definice a kategorie lékových inkompatibilit • Analýza lékových chyb • Nastavení standardů • pro podávání ATB • pro parenterální podávání léků • pro enterální podávání léků • Představení studie Podávání klopidogrelu u kriticky nemocných pacientů

23. FASTHUG - MAIDENS • Mnemotechnická pomůckapro klinické farmaceuty • Pomáháidentifikovatlékové chyby na jednotkách intenzivnípéče • Přihlíží na všechny aspekty péče o kriticky nemocné pacienty

24. Léková inkompatibilita • Je proces měnící nežádoucím způsobem původní předpokládané nebo požadované vlastnosti léčiva: • Jev, který může vést k nevhodnému použití léčiva či poškození pacienta lékem • Ovlivňuje morbiditu, mortalitu pacientů a náklady na léčbu pacientů farmakokinetické • farmakologické • fyzikálně-chemické • technologické farmakodynamické

25. Léčiva ovliňující QT interval Mgr. Jana Gallusová Nemocnice Na Homolce

26. Syndromy dlouhého QT • Klinický obraz: • prodloužení QT intervalu • komorová tachykardie • synkopa • náhlá srdeční smrt – prvním příznakem syndromu dlouhého QT intervalu až u 13% • LÉKY • ELEKTROLYTOVÉ ABNORMALITY • BRADYKARDIE • častější • normální základní EKG, po vystavení specifickým podmínkám se QT prodlužuje

27. Na Antiarytmika IA • účinek antiarytmik je založen na prodloužení refrakterity • dnes ustupují pro evidenci zvýšené mortality po IM chinidin • blokáda Na kanálů - závislá na koncentraci, při vyšší dávce • blokáda K kanálů – na konc. nezávislá, blok i při nízké dávce • sérová koncentrace nekoreluje s incidencí Tdp, výskyt při poklesu sérové koncentrace • Tdp v terapeutických i subterapeutických koncentracích • ,,chinidinová synkopa,, • při léčbě fis výskyt Tdp (synkopy) v prvních hodinách po konverzi na sinusový rytmus, ne v průběhu arytmie • prokainamid • aktivní metabolit NAPA s aktivitou skupiny III – výskyt Tdp dávkově závislý při akumulaci metabolitu (riziko ren. selhání)

28. Na buněčné úrovni Prodloužení akčního potenciálu • zesílení proudů dovnitř buňky • redukcí proudů ven z buňky Mezi draslíkovými proudy je Ikrnejnáchylnější k farmakologickému ovlivnění

29. Myasthenia gravis Mgr. Adriana Ruzsikova

36. Organizace práce na oddělení klinické farmacie NNH PharmDr. Dagmar Jankovská, Ph.D. Oddělení klinické farmacie, Nemocnice Na Homolce, Praha

37. Farmakoterapeutické doporučení

38. Cíle primární sekundární • Příjmová medikace pacienta • Zápis doporučení KF • Začlenění doporučení do NISu • Statistika - jednoduchá • Zdokonalení doporučení • Statistická data získaná z doporučení • Odborné stáže • Odborné semináře • Edukace pacienta před propuštěním do domácí péče • přesah služby do ambulantní sféry

39. Příklady intervencí A - DRP – farmakologické A3 – podávání naftidrofurylu u pacientů s klaudikacemi A5b – cholestatické poškození jater po podání amoxycilinu s klavulanátem, elevace JT po kvetiapinu A7 – TDM B – DRP – dávkování B4 – léková forma – antiparkinsonika do NGS B5 – délka infúze vankomycinu D – bez komentáře F – lékový perioperační management - moclobemid StrandL et al. Drugrelatedproblems. Theirstructure and function. DICP Ann Pharmacother. 1990, vol.24, 1093-97

40. LASA léčiva v NNHlookalike/soundalike Účinná látka: sufentanyl Odlišnost: jiný obsah účinné látky, objemová odlišnost Účinná látka: sufentanyl Odlišnost: jiný obsah účinné látky, objemová odlišnost

41. Závěrem • Kurz Aplikované klinické farmacie je ukončený písemným testem • Celkový zisk je jeden kreditní bod • Přednášející jsou lékaři nebo praktikující kliničtí farmaceuti • Každý z účastníků se podívá na klinické oddělení a seznámí se s chodem klinického oddělení • V průběhu kurzu se setká s příkladem řešených lékových problémů a sám se může na řešení reálného lékového problému podílet