Laceração perineal de terceiro e quarto grauS: prevalência e fatores de risco no terceiro milênio

1. Laceração perineal de terceiro e quarto grauS: prevalência e fatores de risco no terceiro milênio Orientadora: Dr.ª Denise Cidade Discentes: Marília Menezes Otávia Araújo Rafael Cavalcante RúbiaArakaki Third- and fourth-degree perineal tears: prevalence and risk factors in the third millennium AsnatGroutz, MD; Joseph Hasson, MD; AnatWengier, MD; RonenGold, MD; AvitalSkornick-Rapaport, MD; Joseph B. Lessing, MD; David Gordon, MD Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr;204(4):347.e1-4 Escola Superior de Ciências da Saúde – 13 de maio de 2011 www.paulomargotto.com.br

2. Introdução • Parto vaginal está associado a possível lesão do esfincter anal • Lesão perineal: • Oculta: diagnosticada por ultrassonografia anal, após parto vaginal sem complicações aparentes • Clínica: laceração perineal • Classificação das lesões perineais (de acordo com a profundidade da lesão): • Leve: primeiro (pele e mucosa) e segundo graus (músculo e aponeurose), • Grave: terceiro (esfíncter anal) e quarto (mucosa anal) graus

3. Introdução • Lacerações perineais leves são comuns e ocorrem em até 73% de parturientes nulíparas. • Laceração perineal grave é bem menos comum, com prevalência variando de 0,6-8% em diferentes populações • Mais de 60% das mulheres que tiveram laceração perineal severa desenvolvem incontinência anal, dor perineal ou dispareunia

4. Introdução • Não há consenso sobre medidas preventivas e sobre manejo clínico de lacerações perineais graves, nem sobre os fatores de risco obstétricos para laceração perineal • Fatores consistentemente achados como de risco: • Primiparidade, • Uso de fórcipe, • Variedade de posição occipto-posterior, e • Peso ao nascer mais elevado

5. Introdução • Modificações na prática obstétrica do terceiro milênio: • Aumento significante do número de cesarianas, • Restrição ao uso de fórcipe, • Adiamento da primeira gravidez, • Interferência de questões éticas, financeiras e legais na conduta médica, e • Maior conscientização médica sobre bem estar materno

6. Introdução • Justificativa: o estabelecimento de fatores de risco para laceração perineal pode levar à identificação precoce de pacientes em risco e à adoção de medidas preventivas apropriadas • Objetivo: avaliar a prevalência e os fatores de risco para laceração perineal de terceiro e quarto graus em uma maternidade com aproximadamente 10.000 nascimentos/ano

7. Método • Total de 50.905 mulheres do Hospital Maternidade Lis, Tel Aviv, de janeiro de 2005 a dezembro de 2009 • 43,9% primíparas • 56,1% multíparas • O estudo populacional compreendeu 38.252 mulheres (75,1% da coorte obstétrica) que preencheram os seguintes critérios de inclusão: • gestação única • apresentação de vértice • parto vaginal

8. Método • Laceração de terceiro grau: lesões do períneo que envolvem os músculos do esfíncter anal • Laceração de quarto grau: lesão perineal envolvendo a mucosa retal • Episiotomia médio-lateral foram feitas seletivamente • Analgesia peridural foi administrada em 77% das mulheres

9. Método • Parâmetros obstétricos: • Idade materna • Etnia • Paridade • Estatura • Peso antes da gravidez e no parto • Idade gestacional no parto • Indução ou progressão do trabalho de parto • Dilatação da primeira e da segunda fases do trabalho de parto • Uso e tipo de analgesia (peridural ou entorpecentes) • Modo de parto (vácuo, espontâneo, de cesariana) • Episiotomia médio-lateral • Lacerações perineais • Recém-nascido: Apgar, peso ao nascer e sexo

10. Método • Durante o período do estudo, lacerações perineais de terceiro ou quarto graus ocorreram em 96 mulheres (0,25% da população estudada) • Os dados destes partos foram analisados e comparados com dados dos 38.156 partos vaginais sem lacerações perineais graves

11. Método • Análise estatística: • Teste t de Student para variáveis contínuas • X2 para variáveis categóricas • p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo • Todas as variáveis que foram consideradasestatisticamente significantes na análise univariada foram inseridos em um modelo de regressão logística multivariada para identificação de fatores de riscos independentes • SPSS 15.0 foi utilizado para análise multivariada

12. Resultados • 96 mulheres (0,25%), sendo 65 (68%) primíparas, tiveram lacerações de terceiro (84) ou quarto (12) graus. • A média de idade dessas mulheres era de 30,5 + 4,8. • 14 (14,6%) mulheres eram de origem asiática. • 45 (47%) receberam ocitocina para indução ou aceleração do trabalho de parto. • 74 (77%) receberam analgesia peridural.

13. Resultados • A média de duração do trabalho de parto foi de 83 + 68 minutos. • 15 (16%) tiveram segundo estágio do trabalho de parto prolongado. • 76 (79%) tiveram parto vaginal espontâneo. • 20 (21%) foram submetidas a parto com uso de vácuo. • Posição occipto-posterior persistente foi identificada em 8 (8,3%).

14. Resultados • A episiotomia mediolateral foi realizada em 37% dos 76 partos vaginais espontâneos e em todas as extrações a vácuo. • A média de peso ao nascimento foi de 3369 + 469 g, sendo que 6 (6,3%) recém-nascidos pesavam mais de 4000g. • De acordo com a Tabela 1, de vários parâmetros obstétricos, etnia asiática, primiparidade, idade gestacional avançada, longa duração do segundo período do parto, posição occipto-posterior persistente, extração a vácuo e pesos de nascimento elevados foram significativamente mais comuns em mulheres que tiveram lacerações de 3º e 4º graus.

15. Resultados

16. Resultados • Comparação adicional entre extração à vácuo e partos sem lacerações severas revelou taxas significativamente maiores em mulheres asiáticas e com feto em posição occipto-posterior persistente entre os casos de lacerações severas. • De todas as variáveis estatisticamente significantes, 5 foram identificadas como fatores de risco independentes: etnia asiática, primiparidade, posição occipto-posterior persistente, extração à vácuo e peso de nascimento maior.

17. Resultados

18. Discussão • Os resultados do estudo evidenciaram uma taxa muito baixa de prevalência de laceração perineal graus 3 e 4. • A taxa de 0.25% é muito mais baixa do que apontam relatos prévios. • A prevalência varia em diferentes populações, locais e tempo. • Década de 90: • Estudo Norte Americano: taxa de 7.3% dentre 258.507 partos vaginais na Pensilvânia de 90-91. • Estudo na Europa: 1.94% entre 284.783 de 94-95 (Dutch National Obstetric Database)

19. Discussão • Taxas baixas em estudos Inglês e Israelense (0.6% e 0.1%, respectivamente). • Apesar das mudanças nas últimas décadas da prática obstétrica moderna, quase não há dados atuais sobre a prevalência. • Um estudo inglês de 2.278 partos vaginais, incidência de 1.58%. • Laine et al verificaram a incidência da lesão grave em 4 países nórdicos nas últimas décadas (Dinamarca, Noruega, Suécia e Finlândia) . • Houve um significante aumento nas últimas 3 décadas: Dinamarca 0.4% (76 a 87) para 3.6% em 2006; Noruega 1.6% (68) para 4.1% em 2004; Suécia 0.5% (1973)para 4.2% em 2004 e na Finlândia de 0.1% em 87 para 1% em 2006.

20. Discussão • Finlândia faz proteção manual ativa contra lacerações. • Embora controversa, a mudança na política obstétrica pode ser responsável pela diminuição dessa taxa na Finlândia. • Outros fatores que podem ter contribuído para o aumento desses números: melhor rotina de registro ou melhor diagnóstico. • Um estudo com 241 mulheres após o primeiro parto vaginal: • Das 241, 59 (25%) mantiveram a lesão grave. • Dessas, 30 foram conduzidas por parteiras, que não identificaram 26 (87%) dos casos; • 29 foram conduzidos por médicos, que falharam para identificar 7 (24%) dos casos.

21. Discussão • Apesar de haver a subnotificação como citado (87%), das lacerações severas, a incidência no centro pesquisado permaneceu baixa (<1%). • Similarmente à Finlândia, essa taxa pode ser explicada pela política de suporte manual ativo do períneo. • Outros fatores como o parto por fórcipe e o uso rotineiro de episiotomia foram eliminados da rotina na última década. • Fatores de risco com forte associação: primiparidade, parto por fórcipe, persistência da posição occipto posterior e PN>4000g

22. Discussão • Fatores de risco com menor associação: idade materna, pós-datismo, indução do trabalho de parto, prolongamento do 2º período, trabalho de parto prematuro, anestesia epidural e diversas posições de parto materno. • Outro FR nesse estudo: etnia asiática e parto por vácuo. • O hospital do estudo se localiza no centro de Tel Aviv (Israel) onde a pop obstétrica é homogênea (mulheres da classe média). • Última década houve crescimento pop por trabalhadores estrangeiros.

23. Discussão • Durante o período de estudo, obteve-se um total de 566 mulheres asiáticas, sendo 485 procedentes das Filipinas (1.5% do total). • Das 96 que tiveram laceração severa de períneo, 14 (15%) eram de origem asiática, ou seja, incidência de 2.5%. • A alta prevalência em asiáticas pode estar associada a: • Períneo relativamente pequeno • Menor probabilidade de bom estiramento • Aumento relativo de peso ao nascer • Falta de comunicação efetiva entre estrangeiras e as parteiras locais durante o curso do TP e parto.

24. Discussão • Quase não há dados relacionados a parâmetros obstétricos e prevalência de laceração perineal entre asiáticas em seus países. • Nakai et al estudou a incidência e FR para laceração severa em mulheres japonesas. • Das 7946 submetidas a parto vaginal entre 1997 e 2005, 135 (1.7%) tiveram tal lesão. Os principais FR foram: episiotomia mediana, uso de fórcipe, uso de ocitocina e menor experiência do assistente. • No hospital estudado pelo atual projeto, não são usados o fórcipe nem a ocitocina, entretanto, a incidência em asiáticas foi 10 vezes maior do que na pop obstétrica geral.

25. Discussão • Estudos prévios mostram um aumento do risco de trauma perineal e vaginal após parto por fórcipe se comparado ao parto por vácuo. • No serviço em questão, parto por fórcipe não é utilizado portanto não há como comparar ambos os métodos. • É muito possível que a principal causa de trauma perineal durante o parto com auxílio instrumental, seja a indicação obstétrica para a intervenção (segundo período prolongado, posição occipto persistente), ao invés do tipo de instrumento utilizado.

26. Conclusão • A laceração perineal severa foi diagnosticada em 0.25% dos partos vaginais. • FR mais significantes: etnia materna asiática, posição occipto posterior persistente, parto assistido por vácuo e maior peso ao nascer. • Acredita-se que a baixa incidência se deva aos melhores cuidados pré-natais, com detecção ultra-sonográfica mais precoce e precisa de macrossomia, identificação mais precoce de pctes em risco e mudanças nas práticas obstétricas (suporte manual ativo do períneo, não realização de episiotomia mediana e de parto com fórcipe, uso seletivo de episio medio-lateral, e baixa taxa de cesárea)

27. Conclusão • Acredita-se também no subdiagnóstico dessas lesões. • Portanto, a identificação precoce de mulheres em risco pode facilitar o uso ou não de determinadas intervenções obstétricas objetivando minimizar a ocorrência dessas injúrias.

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30. OBRIGADO! Otávia Rafael Marília Rúbia Turma 2006 – Grupo D