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ACIDENTES POR SUBMERSÃO

ACIDENTES POR SUBMERSÃO. ÓBITOS POR AFOGAMENTO/100.000 HABITANTES DE ACORDO COM A IDADE, SEXO E RAÇA. Total. Masculino. Feminino. Masculino 0 - 4. Masculino negros 15 - 24. 0 2 4 6 8 10 12 14. Taxa de óbito/100.000.

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ACIDENTES POR SUBMERSÃO

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Presentation Transcript

  1. ACIDENTES POR SUBMERSÃO

  2. ÓBITOS POR AFOGAMENTO/100.000 HABITANTES DE ACORDO COM A IDADE, SEXO E RAÇA Total Masculino Feminino Masculino 0 - 4 Masculino negros 15 - 24 0 2 4 6 8 10 12 14 Taxa de óbito/100.000 Florida Injury Prevention and Control Program: 1994 Mortality Facts

  3. DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO DE ACORDO COM A IDADE Média de idade 3a 2m 6 5 4 3 2 1 Nº de crianças 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Idade (anos) Macnab AJ, 1995

  4. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida • DOENÇA OU AGRESSÃO PRECIPITANTE • SUBMERSÃO PROLONGADA • TEMPERATURA DA ÁGUA (QUENTE) • AUSÊNCIA DE RESSUSCITAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA • NO LOCAL DO ACIDENTE • DEMORA NA HOSPITALIZAÇÃO

  5. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida • APNEIA, ASSISTOLIA, PUPILAS FIXAS E DILATADAS • NA CHEGADA A EMERGÊNCIA • RESSUSCITAÇÃO INADEQUADA NA EMERGÊNCIA • HIPOXIA PROGRESSIVA, HIPOTENSÃO, ACIDOSE, • HIPERCAPNIA • PRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADA • DETERIORAÇÃO DA CONDIÇÃO NEUROLÓGICA

  6. LOCAIS DE 107 ACIDENTES POR SUBMERSÃO (1976 - 1987) Outros 5 Banheira 8 Represa 7 Mar 10 Desconhecido 9 Tanque 19 Piscina 49 Kibel SM, 1990

  7. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução • Oxigenação adequada (oxigênio, ventilação com máscara • ou bolsa auto-inflável, intubação, ventilação mecânica) • Tratamento agressivo da hipotensão • Correção da acidose (pH < 7.1 deprime a função cardíaca) • Aquecimento se a temperatura central é menor do que 35ºC • Evitar vômitos e aspiração (posição semi-prona, aspirar o • conteúdo gástrico) • Evitar a lesão secundária da coluna cervical (estabilizar a • região cervical)

  8. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução • Restrição hídrica (manutenção de 60% das necessidades • após normalização da PA) • Promover a drenagem venosa (elevação da cabeça a 35-40º) • Diminuir o estímulo ambiental (sedação, analgesia) • Passar uma sonda vesical • Monitorizar a função neurológica (escala de coma de Glasgow) • Monitorização da adequação da oxigenação, ventilação e da • condição ácido-básica e eletrolítica

  9. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução • Suporte adequado para a família ( sentimento de culpa, ansiedade) • Internação para observação de todas as crianças com acidente por • submersão • Transporte adequado • Transferir para a unidade de cuidados intensivos aquelas que • necessitaram ressuscitação, que apresentam Raio-X ou gasometria • anormal ou nível de consciência diminuído • Interconsulta com especialistas (neurologistas, cirurgiões, etc...)

  10. PORCENTAGEM DE LESÕES FATAIS EM CRIANÇAS ABAIXO DOS 19 ANOS Acidentes com Veículos 47 Outros 14.2 Fogo/Queimaduras 7.2 9.6 12.8 Homicídio Suicídio Afogamento 9.2 Centers of Disease Control, MMWR 39:442-52, 1990

  11. COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA ASPIRAÇÃO DE ÁGUA DOCE E ÁGUA SALGADA NO SISTEMA RESPIRATÓRIO ASPIRAÇÃO ÁGUA DOCE ASPIRAÇÃO ÁGUA SALGADA EFEITO Sem alteração Diminuído significantemente Sem melhora Surfactante pulmonar Conteúdo arterial de O2 Hiperinsuflação periódica do pulmão resultando em melhora permanente nos gases sanguíneos (melhora na PaO2) Alterado Diminuído Melhora

  12. EVOLUÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO Acidentes Por Submersão Síndrome de imersão Lesão Por Submersão Afogamento Salvo Quase-afogamento Com Aspiração Sem Aspiração Com Aspiração Sem Aspiração Sobrevida Afogamento Secundário Com Sequelas a Longo Prazo Sem Sequelas a Longo Prazo

  13. INFLUÊNCIA DA ANOXIA/REOXIGENAÇÃO NA LESÃO INDUZIDA PELOS RADICAIS LIVRES ATP ADP AMP HIPÓXIA XANTINA DESIDROGENASE ADENOSINA CA ++ CALPAINA INOSINA HIPOXANTINA XANTINA OXIDASE O2- + H2O2 + URATO REOXIGENAÇÃO

  14. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Lesões fatais em vítimas  19 anos Outros Queimadura Afogamento Suicídio Homicídio Acidente (%) CDC 1986 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

  15. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores predisponentes • Ausência de medo • Curiosidade • Ausência de barreiras • Supervisão inadequada (inclusive por outras crianças) • Ingestão alcoólica pelo supervisor. 1 - 4 anos

  16. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores predisponentes • Convulsões • Ingestão alcoólica ou drogas • Traumatismos • Confiança dos pais na habilidade da criança • Exibicionismo • Autoconfiança. Crianças maiores e Adolescentes

  17. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Década de 60 Afogamento: “Incidente de submersão que resultava em morte” Eventos fisiopatológicos / Seqüela • Afogamento com aspiração • Quase afogamento com aspiração • Quase afogamento sem aspiração • Morte tardia subsequente ao quase afogamento • Afogamento secundário.

  18. ACIDENTES POR SUBMERSÃO “Incidente de submersão que resulta em morte nas primeiras 24 horas” Afogamento “Incidente de submersão em que ocorre sobrevida de pelo menos 24 horas, independente do resultado final” Quase Afogamento

  19. ACIDENTES POR SUBMERSÃO “Existe um período inicial de pânico. A vítima debate-se violentamente, tem movimentos automáticos na tentativa de nadar. Segue-se a apnéia ou prende a respiração, e a vítima engole água em grandes quantidades. Aparecem os vômitos e “gasping”, e a água é aspirada. Uma vez inconsciente, desaparecem os reflexos de vias aéreas e o fluido entra passivamente. O coração então cessa os seus movimentos...” Noble & Sharpe, 1963

  20. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Aspiração de água Laringoespasmo relaxamento 85 - 90% Submersão inesperada Aspiração e laringoespasmo Engole água 10 - 15% Laringoespasmo recurrente Anóxia, Convulsões, e Óbito sem aspiração Estágio I ( 0 - 2 min ) Estágio II ( 1 - 2 min ) Estágio III ( variável ) Orlowski J, 1987

  21. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Fatores prognósticos • Submersão acima de 5 minutos • Temperatura da água • Temperatura corporal após o resgate • pH sérico abaixo de 7 na admissão no Pronto Socorro • Uma demora antes do primeiro “gasp” pós-ressuscitação • Avaliação neurológica inicial após ressuscitação.

  22. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Parada cardíaca Lesão após reperfusão Isquemia completa Lesão neurológica heterogênea Isquemia incompleta Submersão Asfixia RCP Hipoxemia Hipotensão  PIC Lesão pulmonar Petersen BM, 1989

  23. 100% 80% 60% 40% 20% 0% ACIDENTES POR SUBMERSÃO Seqüela (+) Seqüela (-) Avaliação inicial = 6 horas após Alerta Estupor Coma (-) Coma (+) Desorientado

  24. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Escala de Conn GLASGOW A (desperto)Consciente, alerta 15 B (obnubilado)Torporoso mas responsivo, respiração normal 10-13 C (comatoso)Responde à dor, respiração anormal C1 (decorticado)Responde à dor com flexão, respiração Cheyne-Stokes5 C2 (descerebrado) Responde à dor com extensão, hiperventilação central 4 C3 (flácido) Não responde à dor, respiração apnêustica 3 C4 (flácido/óbito) Não responde à dor, apnéia 3

  25. ACIDENTES POR SUBMERSÃO 70 Total 60 Normal 50 Anormal Óbito 40 30 20 10 0 A B C C1 C2 C3 C4 Quase afogamento em água doce 1970 - 1982 Hospital for Sick Children - Toronto

  26. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Escala de Orlowski Idade < 3 anos Tempo submersão > 5 minutos Nenhuma manobra RCR até 10 minutos após o resgate Coma à admissão pH arterial  7.10 Cada item (+) eqüivale a 1 ponto

  27. ACIDENTES POR SUBMERSÃO PROGNÓSTICO Escala de Orlowski  2  90% probabilidade de recuperação  3  5% probabilidade de recuperação Escala de Glasgow  5  80% probabilidade de evolução desfavorável

  28. ACIDENTES POR SUBMERSÃO Hipotermia • Manter RCP até temperatura 30º • Sobrevida > em águas geladas Quadro clínico • 34 º Delírio • 32 º Inconsciência • 28 º Fibrilação ventricular • 22 º Assistolia ventricular 35 - 32 º  metabolismo < 32 º  metabolismo

  29. ACIDENTES POR SUBMERSÃO ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE Modelo animal • Hipervolemia / Hemodiluição •  eletrólitos • Hemólise  Hiper K • Desnatura surfactante Água Doce • Hipovolemia / Hemoconcentração • Hipoproteinemia • Hiper Na • Dilui e lava o surfactante. Água Salgada

  30. ACIDENTES POR SUBMERSÃO ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE Em vítimas • Não há diferença significativa (apenas 15% das vítimas com alteração) • Aspiração < 22 mL/Kg (modelo animal) • Geralmente aspiração < 5 mL/Kg •    Ingestão de água (80 -90%)

  31. ACIDENTES POR SUBMERSÃO CUIDADOS PRÉ HOSPITALARES Descoberta da vítima Resgate Avaliação inicial e primeiros socorros ABC Nível de consciência Coluna cervical Águas poluídas?

  32. ACIDENTES POR SUBMERSÃO CONSCIENTE OU INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO ADEQUADA • 100% oxigênio • Posicionamento adequado • Aquecimento do paciente • Transporte para o hospital

  33. ACIDENTES POR SUBMERSÃO INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO INADEQUADA OU AUSENTE Pulso carotídeo presente Ausência de pulso carotídeo RCR Auxílio especializado 100% oxigênio VPM Drogas vasoativas Transporte para o hospital UCI Estabilização pós ressuscitação 100% oxigênio Intubação e VPM se possível Transporte para o hospital

  34. ACIDENTES POR SUBMERSÃO INDICAÇÕES DE UCI • Pacientes que necessitaram de RCR ou • assistência ventilatória • Raio-X de tórax ou gasometria arterial alterada

  35. ACIDENTES POR SUBMERSÃO COMPLICAÇÕES • SDRA • Encefalopatia hipóxico-isquêmico • Insuficiência renal • Coagulopatia • Sepse / Disfunção de múltiplos órgãos

  36. ACIDENTES POR SUBMERSÃO 125 100 PaCO2 75 PaO2 Fluxo Sanguíneo Cerebral ( mL / 100g / min ) PPC 50 25 0 0 50 100 150 200 Pressão de Perfusão Cerebral

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