Trastornos del control de impulsos

1. Trastornos del control de impulsos Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. ¿De qué trastornos hablamos? • Trastorno explosivo intermitente • Piromanía • Cleptomanía • Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo) • Ludopatía (Juego compulsivo) Los trastornos relacionados con abuso de drogas o alcohol, alimentación y conductas sexuales no se clasifican en este grupo

3. ¿Qué características tienen en común? NO SE CONOCEN • Se agrupan porque todas son trastornos de conducta que tienen como resultado la imposibilidad de resistirse a un impulso subjetivo que lleva a hacer dichas conductas • Los impulsos irresistibles pueden ser de distinta naturaleza y conductas diferentes

4. Características comunes… • Algunos clínicos los llaman trastornos de regulación de la tensión • Se dan sentimientos de excitación, tensión y aumento del arousal previos a la realización de la conducta • Durante la misma se experimenta placer, euforia, o alivio • Después de realizarla se experimenta disforia y culpa en mayor o menor intensidad • Tienden a actuar sin pensar y muchos de ellos son alexitímicos

5. ¿Biológicamente son iguales? • El sustrato biológico no se ha dilucidado • Las evidencias muestran anormalidades en el metabolismo de la serotonina • Particularmente niveles bajos de producción 5-HT con disminución 5-HIAA (receptores serotoninérgicos) en el líquido cefalorraquídeo • El trastorno explosivo intermitente está claramente asociado a estos cambios • La cleptomania, piromanía y tricotilomanía se están estudiando

6. ¿Biológicamente…? • El rol de los subtipos de receptores serotoninérgicos es importante • En varios tipos de conducta agresiva los agonistas del receptor 5-HT1A y antagonistas del 5-HT2 reducen los síntomas • No está claro por qué algunos de estos trastornos muestran una base neurobiológica similar

7. ¿Qué es un impulso? • Un impulso es un sentimiento conectado a la realización de una acción • Existe una urgencia para realizarla • Este último punto es muy confuso • Algunos de estos trastornos no conllevan una acción urgente • En la piromanía el pirómano planea minuciosamente la acción, y el alivio de la tensión se inicia con el acto interno de planear el fuego

8. ¿Cómo hacen para resistir o no al impulso? • Según la psiquiatría tradicional, los impulsos no se convierten en acción mediante unas defensas adecuadas • Las defensas son funciones del ego y pueden ser más o menos saludables • Pueden ser eficaces previniendo la expresión de impulsos no deseados • Son mecanismos inconscientes que reducen la tensión interna

9. Resistencia… • Personas con buenos mecanismos de defensa no cometen conductas no deseadas y a la inversa • El trastorno en el control de impulsos, por definición, contiene estados internos de tensión que coexisten con estructuras psicológicas defensivas muy simples y que no ayudan a las conductas • Muchos de estos diagnósticos sólo se pueden hacer en ausencia de otro trastorno primario del eje I o II • El cual pueda sugerir que existe una deficiencia en las defensas

10. Resistencia… • Los ttos basados en crear unas estructuras defensivas saludables tienen un pobre resultado en estos trastornos • Al igual que en los abusos de sustancias o trastornos sexuales • El cómo se difiere un impulso depende del efecto que los esquemas de pensamiento tienen sobre la conducta • Cómo usan el conocimiento de que un acto puede ser ilegal, peligroso, o inaceptable

11. Resistencia… • Otros esquemas podrían incluir el recordar una mala experiencia anterior, el distraerse a sí mismo con otros pensamientos o acciones, o llamar a un amigo para recibir apoyo • El ver hasta que punto el paciente intenta usar tales métodos ayudará al profesional a entender si la persona desea controlar el impulso

12. ¿Qué rol ejercen las actitudes del clínico en estos trastornos? • Una de las dificultades de trabajar con estos pacientes es controlar los sentimientos negativos que sus conductas inspiran en el clínico • Además, suelen repetirse las conductas y son difíciles de tratar • Provocando sentimientos de ineficacia y poca ayuda en el profesional • En estas condiciones es probable que juzguemos al paciente y simplifiquemos su problema

13. Actitudes del clínico… • Para solucionar este problema podemos optar por diferentes vías: • Generar el interés intelectual • Conceptuar el problema de forma diferente • Esto nos ayudará en el esfuerzo a acercarnos a estos trastornos y sus pacientes

14. ¿Qué comorbilidad o problemas asociados tienen? • Estos trastornos son los menos estudiados de la psiquiatría • Por ello su dificultad diagnóstica es elevada • Las primeras versiones del DSM enfatizan las alteraciones neurológicas del trastorno explosivo intermitente (TEI) • Al realizar el diagnóstico, si existe una condición médica general que provoque los arranques explosivos se diagnostica “Cambios de personalidad debidos a condición médica general”

15. Comorbilidad… • Los signos neurológicos leves y alteraciones en el EEG no constituyen un diagnóstico médico y no excluyen el de TEI • Estos pacientes muestran anormalidades en la frecuencia del EEG comparados con controles • Estos diagnósticos no se realizan si la conducta se explica mejor por otro trastorno • Raramente se ven en ausencia de otro trastorno más severo • La historia clínica es lo más relevante cuando están presentes dos trastornos

16. ¿Cómo diferenciamos el TEI de un mal temperamento ? • Un mal temperamento no es una enfermedad, no tiene una conducta explosiva • En el TEI existen episodios severos de agresión • Que tienen como resultado una destrucción seria o ataque que no se explican mejor por otra condición psiquiátrica • Algunas personas que creen tener mal temperamento pueden sufrir un TEI

17. ¿Cuál es la diferencia entre la cleptomanía y otras formas de robo? • La característica definitoria de la cleptomanía es que la persona roba en ausencia de necesidad por el objeto robado o su valor monetario • Tienden a experimentar el impulso de robar como ajeno y no deseado (egodistónico) • Ellos roban en el momento instigados por la presión constante y urgencia para robar • Pueden robar cualquier cosa, y el artículo puede ser guardado, acumulado, tirado o devuelto

18. Cleptomanía… • La persona puede estar preocupada sobre si la cogen o no pero no planea la acción pensando en esta consecuencia • No suelen ser antisociales • Roban solos, sin cómplices • Suele haber más mujeres que hombres con este trastorno • Las demás conductas de robo tienen otras formas • Los ladrones buscan el artículo determinado, incluso si es de bajo valor

19. Cleptomanía… • El robo suele ser planeado y se han pensado cuidadosamente los peligros y consecuencias de la posible detención • Estas motivaciones y pensamientos no son típicos de la cleptomanía y si lo están deben hacernos plantear el diagnóstico • Como una posible conducta del comportamiento antisocial

20. Cleptomanía… • El ciclo de tensión que se da antes del robo, placer o alivio durante su comisión, y la depresión o culpa después normalmente no está presente en el hurto delictivo • La búsqueda de sensaciones puede ser un factor del hurto delictivo • La existencia de cómplices es más común en este

21. ¿Cómo diferenciamos la tricotilomanía de otras pérdidas de cabello? • La tricotilomanía consiste en arrancarse el cabello, llegando a una notable pérdida del mismo • Cumplen el mismo ciclo de tensión previa al acto, gratificación durante el mismo y disforia posterior al acto • A menudo se avergüenzan del problema y esconden la verdad de la pérdida de pelo • Pueden arrancarse el pelo de cualquier parte del cuerpo • A menudo de la cabeza (cejas, pestañas, cuero cabelludo) y también de la axila, pubis…

22. Tricotilomanía… • También se produce alopecia, calvicie similar a la del varón, lupus eritematoso crónico, calvicie folicular, peusopelada • Normalmente no hay inflamación superficial • La biopsia muestra cabello corto y roto, con folículos normales y dañados en la misma área • Los folículos a menudo están dañados

23. Tricotilomanía… • Se observa pelo en fase de crecimiento • Se ha de observar si también hay onicofagia y conductas de rascado • A menudo presentan síntomas gastrointestinales debido a una tricofagia (comerse el pelo)

24. ¿Qué tratamientos farmacológicos se dan en estos trastornos? • En el TEI se utilizan los siguientes psicofármacos: • Anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y fenitoina) • Antidepresivos serotoninérgicos • Buspirona • Betabloqueantes • Litio • Neurolépticos • Bloqueadores de los canales de calcio

25. Ttos farmacológicos… • En la tricotilomanía se muestran eficaces los ISRS • La cleptomanía, piromanía y juego patológico responden a una variedad de medicaciones: • Antidepresivos • Buspirona • Estabilizadores del humor • Litio • Carbamazepina • Valproato

26. Si sospechamos de piromanía, ¿qué pasos damos para mantener la seguridad? • Cualquiera que juega con fuego es peligroso, aunque no cumpla criterios de piromanía • La proporción de pirómanos con diagnóstico de trastorno mental es baja, pero todos representan una población de riesgo • Se ha de evaluar sistemáticamente la conducta potencialmente peligrosa (suicidio, riesgo de homicidio)

27. Piromanía… pasos • Se debe preguntar sobre fuegos del pasado, incluido el alcance, daño, y lesiones asociadas o muertes. • Esta información no tiene el propósito de informar a las autoridades, sino medir el potencial de peligro • Hay que evaluar las fantasías o planes del pirómano, incluyendo sitios y personas implicadas • Hemos de guiarnos por el compromiso civil • Advertimos a la persona del peligro, e intentamos obtener su consentimiento para adoptar las medidas necesarias: • Avisar a las autoridades • Poner vigilancia…

28. ¿El juego patológico es una adicción? • Esta una cuestión de gran controversia en psiquiatría • Los trastornos en el control del impulso son difíciles de distinguir de los trastornos adictivos • Clínicamente, el juego patológico tiene características similares a la conducta adictiva • También es denominado “proceso de adicción” • Esta similitud es más intensa que en otros trastornos del control de impulsos

29. ¿El juego es una adicción? Argumentos en contra: • Muchos problemas son etiquetados como adicciones, se ha trivializado el concepto en si • La adicción es un término reservado a actividades que implican el introducir una sustancia química en el cuerpo • No para cualquier conducta repetitiva • Existen muchos modelos conceptuales de juego patológico • Cada uno de ellos explica unos casos y otros no: trastorno de hábito, comorbilidad a otro trastorno…

30. ¿El juego es una adicción? Argumentos a favor: • La pérdida de control debido a una conducta compulsivamente repetida (con consecuencias adversas) es la base de la adicción. El juego patológico cumple este modelo • Los criterios diagnósticos para el juego patológico son similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver tabla) • Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman que al cesar el juego patológico se dan síntomas de abstinencia físicos similares a los síntomas similares de la abstinencia opiácea o de depresores del snc

31. ¿El juego es una adicción? • Jugadores Anónimos, un programa de 12 pasos basado en Alcohólicos Anónimos, ayuda a muchos jugadores y es una de las intervenciones más eficaces • A menudo los jugadores reciben tratamiento junto a otros adictos • La medicina es ecléctica y empírica, cualquier tratamiento que ayuda, no supone un riesgo excesivo y es ético debe ser considerado

32. ¿El juego es una adicción?

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