Formarsi alla logica e agli strumenti del governo clinico

1. Formarsi alla logica e agli strumenti del governo clinico Appropriatezza e governo clinico: Il punto di vista del farmacista Roberta Di Turi ASL Roma D Forum P.A. Roma, 9 maggio 2005

2. Il governo clinico Coordinamento ed integrazione tra diverse professionalità per il miglioramento degli standard di cura attraverso: • Definizione delle responsabilità individuali ed interprofessionali • Programmi di formazione e addestramento • Progettazione • Procedure • Valutazione dei risultati

3. L’appropriatezza Cochrane più di trenta anni fa invitava a riflettere sulla definizione di appropriatezza come una sintesi ragionata di: • Efficacia • Efficienza • Opportunità

4. Organizzativa (manager) Livello assistenziale (LEA) Efficacia Sicurezza Risorse Clinica (medico) Indicazione Beneficio Rischio L’appropriatezza

5. EBM, il metodo da solo non basta*Il Sole 24 ore Sanità – Medici (aprile 2005) • Alessandro Liberati “l’alfiere italiano della EBM” afferma: "…l’EBM è molto presente nei discorsi e assai meno nei fatti ". • “…ci si è resi conto che il metodo con cui si sperava di offrire conclusioni più affidabili era a sua volta insufficiente anche a causa di una scarsa elaborazione epistemologica”. • “…ho proposto il nuovo acronimo BUEM, che sta per better use of evidence in medicine”

6. Etica, conoscenza e sanità.EBM tra ragione e passione** Il Pensiero Scientifico - Roma 2005 (386 pag 32 euro) • Massimo Tombesi e Vittorio Caimi (nel capitolo MMG) “…si rimane quindi in un ambiguo equilibrio/ostruzionismo (come una serie di sì, ma…) da cui è difficile capire quanto valgano rispettivamente i sì ed i ma e quali siano le loro motivazioni” • Gli autori fanno anche notare come la focalizzazione sull’EBM faccia pendere la bilancia più dalla parte dei trattamenti farmacologici che si prestano ad esser oggetto di sperimentazione, che su altre azioni, come la prevenzione e la modificazione degli stili di vita. Il Sole 24 ore Sanità – Medici (aprile 2005)

7. L’appropriatezza nel confronto tra cultura medica ed esigenze gestionaliAlessio Franzoni - ASI n. 7 17 febbraio 2005 • D’altra parte nel panorama sanitario accanto al medico si collocano altre figure professionali alle quali spetta il compito di reperire ed offrire risorse sanitarie in modo da rendere concrete le possibilità assistenziali • …lo scambio di informazioni tra le varie figure professionali della sanità diventa la premessa per il raggiungimento della appropriatezza tra cultura medica ed esigenze gestionali.

8. Ruolo del farmacista Favorire il processo decisionale: • L’informazione sui farmaci • La farmacoeconomia Verificare i risultati: • La farmacoepidemiologia • L’appropriatezza prescrittiva • La pharmaceutical care

9. L’Informazione sul farmaco • Consulenza orientata direttamente al paziente: • quale farmaco, quando, con quali precauzioni, quali avvertenze • Servizio di informazione sul farmaco rivolto agli operatori sanitari e agli organismi decisionali : • quale farmaco per quale terapia, gli effetti collaterali, le interazioni, i vantaggi del nuovo farmaco, i costi comparativi

10. Attenzione a…. • Inefficacia terapeutica Difetti farmaceutici e contraffazioniUso inappropriato (assenza di compliance)InterazioniResistenzaTolleranza • Uso inappropriato del farmaco Dose errataDurata errataVia di assunzione errataIndicazione errataAspettativa errata Uso "non indicato" e assenza di complianceInsufficienza di informazione e di monitoraggioPrecauzioni non ottemperateErrore medico di somministrazione

11. La farmacoeconomia…

12. … e i suoi limiti “Se non abbiamo la sicurezza di essere stati efficaci, è inutile preoccuparsi di essere efficienti” Arcibald Cochrane

13. L’efficacia (efficacy / effectiveness) Efficacia terapeutica Va intesa non solo come capacità di correggere parametri biochimici o funzionali alterati (efficacia clinica), ma soprattutto di migliorare la qualità della vita o allungare la sua durata (efficacia epidemiologica).

14. La farmacoepidemiologia Sviluppo di una efficace strategia di ricerca, finalizzata a fornire le conoscenze scientifiche su cui basare le politiche sanitarie

15. L’appropriatezza della prescrizione Come per un qualunque intervento medico-sanitario, la prescrizione di un farmaco è appropriata se i benefici per la singola persona che lo riceve superano i rischi.

16. La valutazione dell’appropriatezza Come valutare l’appropriatezza della prescrizione: • l’analisi della variabilità (esempi sull’uso degli antibiotici in Italia) • il confronto con comportamenti attesi (esempi sull’uso dei Coxib, o gli antiipertensivi)

17. I coxib Note AIFA e dati prescrittivi ASL ROMA D A. Blasi, R. Di Turi “Appropriatezza prescrittiva nella terapia del dolore” Roma, 7 maggio 2005 – Sede ASL Roma D - Sala Raffaello

18. Le note AIFA:i principi ispiratori “…le note si caratterizzano come strumenti di indirizzo volti a definire, quando opportuno, gli ambiti di rimborsabilità, senza interferire con la libertà di prescrizione. In alcuni casi esse tendono ad orientare le scelte terapeutiche a favore di molecole più efficacie sperimentate rispetto a medicinali di seconda scelta per un profilo di efficacia e di sicurezza meno definiti… …rivestendo il significato di un indispensabile sostegno ad una corretta attività professionale…

19. Le note AIFA: i metodi • EBM - Risultati di sperimentazioni cliniche (RCT) • Testo semplice corredato di commenti e riferimenti bibliografici • Procedure il più possibile semplificate • Condivisione scientifica

20. Le note AIFA: i criteri Nota limitativa : in quali casi • Farmaco autorizzato per diverse indicazioni di cui solo alcune rilevanti • Farmaco riservato alla prevenzione di un rischio su un gruppo (o più) di popolazione • Farmaco che si presta non solo ad usi di documentata efficacia ma anche ad usi impropri

21. Note AIFA: verifica e formazione • Per la valutazione è previsto un programma di verifica e monitoraggio delle prescrizioni nell’ambito dell’Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali (OSMed) • A livello locale e regionale auspicata attività di formazione sulla corretta applicazione delle note per la promozione di comportamenti uniformi ed appropriati

22. In definitiva … Il senso delle note limitative rimane quello di essere strumento di appropriatezza intesa come impiego sicuro del farmaco e di una pratica prescrittiva che rispetta indicazioni cliniche per le quali,a certe condizioni d’uso, quel farmaco si sia dimostrato efficace .

23. NOTAAIFA 66 I principi attivi FANS non selettivi:-aceclofenac- acetametacina- acido mefenamico- acido tiaprofenico- amtolmetina- cinnoxicam- dexibuprofene- diclofenac- Diclofenac+misoprostol- fentiazac- flurbiprofene- furprofene- ibuprofene COXIB:-celecoxib-etoricoxib-valdecoxib - indometacina- ketoprofene- lornoxicam- meloxicam- nabumetone- naprossene- nimesulide- oxaprozina- piroxicam- proglumetacina- sulindac- tenoxicam

24. NOTAAIFA 66 • La prescrizione dei fans non selettivi a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche: artropatie su base connettivitica; osteoartrosi in fase algica o infiammatoria; dolore neoplastico; attacco acuto di gotta. • La prescrizione dei Coxib (fans inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi 2) a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: trattamento dei sintomi algici e infiammatori in pazienti affetti da osteoartrosi o artrite reumatoide ad alto rischio per complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore (emorragie, perforazioni, ostruzione pilorica) ove trattati cronicamente con FANS non selettivi (vedi anche nota 1). L’associazione dei COXIB con gli inibitori di pompa o con misoprostolo non è rimborsato dal SSN (vedi anche nota 1).

25. Il caso Rofecoxib Il 30 settembre 2004 viene annunciato da parte dell’Azienda farmaceutica Merck il ritiro spontaneo su scala mondiale del farmaco a base di Rofecoxib. La decisione deriva dalla evidenza di un aumento del rischio di eventi cardiovascolari gravi emersi nel corso uno studio clinico - studio APPROVe - . L’AIFA pubblica conseguentemente la comunicazione che ne dispone il ritiro dal commercio, le procedure di gestione dell’informazione - anche attraverso la Rete di Farmacovigilanza-, l’interruzione di tutte le sperimentazioni cliniche in corso.

26. Comunicato AIFA n. 9 dell'11 aprile 2005Ritirato dal commercio antinfiammatorio Bextra L'Agenzia Italiana del Farmaco ha disposto il ritiro dal commercio del farmaco a base di valdecoxib Bextra, appartenente alla classe dei Cox 2. Il provvedimento è stato adottato a seguito della decisione della casa farmaceutica Pfizer di ritirare volontariamente dal commercio il farmaco in tutta Europa, a scopo cautelativo in attesa della conclusione del procedimento di rivalutazione dei profili di sicurezza di tutta la classe dei Cox 2 inibitori attualmente in corso all'EMEA.  L'AIFA sta predisponendo, inoltre, in collaborazione con l'EMEA e le altre agenzie dei paesi UE, una Nota Informativa Importante e una serie di Domande e Risposte per fornire agli operatori sanitari e al pubblico informazioni e raccomandazioni più dettagliate.  Il Bextra è un farmaco antinfiammatorio prescritto in Italia per il trattamento sintomatico dell'osteoartrosi o dell'artrite reumatoide e nel trattamento della dismenorrea primaria. La sua sospensione può comportare unicamente la ricomparsa della sintomatologia dolorosa che può essere trattata con le numerose alternative terapeutiche disponibili. I pazienti in trattamento con il Bextra sono dunque invitati a rivolgersi al proprio medico curante.

27. COX-2 inibitori Sono sicuri? Informazioni sui farmaci – FCR Reggio Emiliadicembre 2004 www.informazionisuifarmaci.it “… dalle varie autorità regolatorie (FDA, EMEA, AIFA) giunge segnalazione di allerta relativa a un possibile aumento del rischio di eventi cardiovascolari gravi associati all’impiego a lungo termine del celecoxib. Dallo studio APC (adenoma prevention with celecoxib – National Cancer Institute) è emerso un aumento significativo del rischio complessivo di eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti trattati con celecoxib.”

28. Nota AIFA 1 Gastroprotettori: -  misoprostolo -  esomeprazolo -  lansoprazolo -  omeprazolo -  pantoprazolo -  rabeprazolo sono stati definiti in maniera più semplice e chiara le condizioni di rischio per cui è indicata la gastroprotezione, anche in riferimento all’età >75 anni;

29. Nota AIFA 1 La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti:    per la prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore: - in trattamento cronico con FANS non selettivi (non con COXIB);   - in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi. purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: - storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante; - concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici; - oltre i 75 anni di età. Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni della nota 48, ed il misoprostolo non sono rimborsati quando prescritti in associazione con i COXIB.

30. ASL Roma D vs ARNO DATI ASL Roma D 2003 Popolazione in anagrafe 554.406 Medici di Medicina Generale 484 Pediatri di Libera Scelta 83 DATI ARNO Campione di riferimento (27 ASL) Popolazione in anagrafe 7.857.545 Medici di Medicina Generale 7.276 Pediatri di Libera Scelta 1.094

31. ASL Roma DConsumo Territoriale FANS

32. ASL Roma DConsumo Territoriale - COXIB * Ingresso in commercio nel III trimestre

33. ANTINFIAMMATORI ASL Roma D Spesa e trattati a confronto con i dati generali

34. Appropriatezza 1 CONSUMI DI FANS + GASTROPROTETTORI OCOXIB + GASTROPROTETTORI(A02BB01,A02BC01,A02BC02,A02BC03, A02BC04, A02BC05)

35. Appropriatezza 2 COXIB DURATA TRATTAMENTO

36. Gli antiipertensivi Farmacoterapia dell’ipertensione nel Distretto 3 dell’ASL Roma D A. Blasi, R. Di Turi Roma, 20 novembre 2004

37. “Dati OSMED sul consumo di farmaci antipertensiipertensivivi 2001-2002”Farmacovigilanza news n.3 luglio 2003a cura del Ministero della Salute • I farmaci per l’apparato cardiovascolare sono la categoria terapeutica maggiormente prescritta…rappresentano il 44,9% del volume totale delle prescrizioni ed il 32% della spesa SSN. • nella lista dei primi 30 principi attivi per spesa, 9 sono antipertensivi. • tra gli antipertensivi l’amlodipina al primo posto come spesa condivide con l’enalapril il primato delle quantità; al terzo posto nella spesa la doxazosina (per il prezzo elevato)… • L’utilizzo di questi farmaci.. è stato oggetto dello studio ALLHAT, uno dei più grandi studi randomizzati multicentrici condotti. • I risultati di questi studi dovrebbero essere discussi adeguatamente dagli operatori sanitari per consentire una valutazione critica della corrispondenza tra evidenze scientifiche ed attuali scelte terapeutiche per la cura dell’ipertensione.

38. FARMACI ANTIPERTENSIVIDATI A CONFRONTO ANNO 2003 • Dalle analisi sono stati esclusi i consumi riferiti a pazienti non riconosciuti in anagrafica (13,4% della spesa complessiva) ed i consumi riferiti al distretto “non noto”. • Nel confronto con il campione ARNO, fermo restando che in entrambi i casi sono stati selezionati solo pazienti riconosciuti in anagrafica, occorre considerare che per ARNO la percentuale di “non noto”è molto più bassa di quella di Roma/D (%spesa non nota : 13% per Roma/D vs 5,5% ARNO)

39. Lo studio ALLHATJAMA 2002;288:2981 Obiettivo Valutare l’effetto di amlodipina (calcio antagonista),lisinopril (ACE-inibitore) e doxazosina (alfa-bloccante) ciascuno in confronto con clortalidone (diuretico) come terapia di prima scelta nel trattamento dell’ipertensione e nella prevenzione di eventi cardiovascolari Disegno Studio clinico controllato multicentrico randomizzato in doppio cieco Popolazione studiata Su 42.418 pazienti ipertesi ad alto rischio arruolati, sono stati trattati 33.357 di cui il 47% di sesso femminile ed il 35% di razza nera (su cui gli ACE-inibitori sono meno efficaci).I partecipanti avevano almeno un fattore di rischio aggiuntivo per malattia coronarica (CHD) quale infarto miocardico, ictus o diabete. L’età media era di 67 anni,il follow-up medio è stato di 4,9 anni

40. Lo studio ALLHATJAMA 2002;288:2981 (2) Risultati Il trattamento con doxazosina è stato sospeso due anni prima del termine dello studio, a causa dell’aumentata incidenza di ricoveri per insufficienza cardiaca I principali risultati evidenziavano che i diuretici tiazidici dovrebbero essere considerati farmaci di prima scelta nel trattamento dell’ipertensione. In particolare: • Non c’è differenzadi incidenza dimorte per malattia coronarica e per infarto miocardico non fatale tra lisinopril, clortalidone o amlodipina. • C’è minore incidenza di scompenso cardiaco nei trattati con basse dosi di tiazidico vs i trattati con ACE-inibitore o calcio –antagonista • Lisinopril è meno efficace di clortalidone nel ridurre – a 6 anni – l’incidenza di ictus e malattie cardiovascolari • Il diuretico tiazidico - dopo 5 anni – riduce la pressione sistolica di 1,8 mm Hg in più rispetto all’ACE - inibitore

41. Perché ci hanno sorpreso i risultati dello studio ALLHAT?“Informazione sui Farmaci” Editoriale (Marco Bobbio) 2003;27,n.2 Dall’ALLHAT, il più grosso studio condotto nel mondo su pazienti ipertesi e seguiti per un intervallo di tempo superiore a tutte le ricerche precedenti, risultati chiari … inequivocabili. Questo in contrapposizione con le consuetudini prescrittive registrate e dovute anche ad una propaganda farmaceutica che induce conoscenze limitate che hanno indotto a ritenere nel tempo che ACE-inibitori e calcio-antagonisti fossero farmaci da preferire nel trattamento dell’ipertensione

42. Perché ci hanno sorpreso i risultati dello studio ALLHAT?“Informazione sui Farmaci” Editoriale (Marco Bobbio) 2003;27,n.2 (2) Il numero di confezioni e la spesa a carico del SSN nel 2002 per i farmaci utilizzati nell’ALLHAT sono stati confezioni spesa in Euro CLORTALIDONE 341.782 470.728 LISINOPRIL 12.360.630 132.919.427 AMLODIPINA 15.742.830 278.806.816 Il trattamento per un anno alle dosi utilizzate nello studio ALLHAT CLORTALIDONE 16,90 Euro LISINOPRIL 378,80 Euro AMLODIPINA 603,80 Euro

43. Perché ci hanno sorpreso i risultati dello studio ALLHAT?“Informazione sui Farmaci” Editoriale (Marco Bobbio) 2003;27,n.2 (3) Nonostantefossero già state accumulate numerose prove a favore dei diuretici: dallo studio STOP (Lancet 1999), agli studi INSIGHT (Lancet 2000) e NORDIL (Lancet 2000) …. Quanti medici sono venuti a conoscenza di queste ricerche? Perché allora continuare a prescrivere farmaci costosi quando quelli più economici riducono maggiormente la pressione e dimostrano la stessa percentuale di eventi sul lungo periodo?

44. FARMACI ANTIPERTENSIVIDATI A CONFRONTO ANNO 2003 vs 2004Distretto 3Dati CINECA • Selezionati pazienti incidenti per trattamento anti-ipertensivo (che avevano ricevuto almeno due pezzi dei farmaci nel gruppo) nel periodo di riferimento e che non hanno ricevuto analoga terapia nell’anno precedente(non più di tre pezzi) • Periodi a confronto : • I quadrimestre 2003 rispetto al I quadrimestre del 2004

45. FARMACI ANTIPERTENSIVIDATI A CONFRONTO ANNO 2003 vs 2004Distretto 3Dati CINECA Su una popolazione di 157.559 assistibili sono stati selezionati

46. FARMACI ANTIPERTENSIVIDATI A CONFRONTO ANNO 2003 vs 2004Distretto 3 I Quadrimestre 2003Dati CINECA

47. FARMACI ANTIPERTENSIVIDATI A CONFRONTO ANNO 2003 vs 2004Distretto 3 I Quadrimestre 2004Dati CINECA

48. Variazione percentuale 2004 vs 2003

49. Concludendo….. Guardando al farmaco quale bene di salute e non oggetto di consumo, l’analisi del mercato diviene l’analisi dei bisogni e dei problemi (G. Tognoni) Bologna, 4.4.03