SİGARAYI BIRAKMA HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ TEDAVİ SEÇİMİ

1. SİGARAYI BIRAKMAHASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ TEDAVİ SEÇİMİ Dr. Funda Öztuna KTÜ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ABD25.04.2007-Antalya

2. Sigara bırakma poliklinikleri, rutin poliklinik hizmetlerinden farklıdır • Hastaların özellikleri itibariyle daha yoğun ilgi bekleyen ve yakın takip edilmesi gereken gruplardır • RANDEVULU ÇALIŞMA

3. MUTLAKA HER HASTANIN SİGARA DOSYASI OLMALIDIR Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. 2000

4. DOSYA İÇERİĞİ • Kayıt • Bağımlılık düzeyi • Sigara ve medikal özgeçmiş • Tedavi öncesi değerlendirme • Tedavi seçimi

5. Hastanın Kimlik Bilgileri

6. Bağımlılık Düzeyi Hastanın bağımlılık düzeyinisaptamada • Anket formları -Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi -Sigara Ağırlık İndeksi (SHI) - Amerika Psikiyatri Birliği-DSM - ICD-10 anket formu - Kantitatif testler (Nikotin Bağımlılık Sendromu Skalası) • Biyokimyasal parametreler -Nikotin -Kotinin Heatherton TF,et al. Brj Addict 1991, 1119-27. Heatherton TF,et al. Brj Addict 1989;791-800 World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th Edn. Geneva, World Health Organization, 1992. Etter JF, LeHouezec J, Perneger TV. Neuropsychopharmacology 2003; 28: 359–370.

7. Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi

8. Nikotinin yarılanma ömrü 2 saat • Kotinin yarılanma ömrü 15-20 saat • Sigara içmeyenlerde kan kotinin seviyesi <15 ng.ml-1 • Çevresel tütün dumanına maruz kalmayan sigara içmeyen kişilerde 0-10 ng.ml-1 • Sigara içenlerde 200 ng.ml-1 -1000 ng.ml-1 Etter JF, Duc TV, Perneger TV. Am J Epidem 2000; 151: 251–258

9. TÜTÜN ÖZGEÇMİŞİ • Tütüne başlama yaşı • Başlama ve devam etme nedeni • Kullandığı tütün tipi • Sigara tüketimi (paket yılı) • Sigarayı bırakmayı isteme nedenleri • Bırakma denemeleri • Başka bağımlılık yapıcı madde kullanıp kullanmadığı • Sigara içme isteğini artıran nedenler

10. MEDİKAL SORGULAMA Baş ve Boyun : Baş ağrısı- dönmesi: Paslı dil: Gözlerde kızarıklık - kanlanma: Kötü tat: Dişlerde sararma: Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmaları Öksürük: Kan tükürme: Balgam: Göğüs ağrısı: Nefes darlığı Kardiyovasküler sistem yakınmaları Angina: Ortopne: PND: Çarpıntı: Gastrointestinal sistem yakınmaları Bulantı- kusma: Kabızlık:İ ishal: Midede ekşime yanma: Ürogenital sistem yakınmaları Noktüri Libido kaybı: Dizüri: Nörolojik sistem yakınmaları Konvüzyon: Serebrovasküler Cerrahi: Epilepsi Kafa travması: Psikiyatrik problemler: Daha önce psikiyatrik tedavi (ilaç, grup terapi... vb) gördü mü? Son 2 haftadır kendini nasıl hissediyor? Geçirdiği ve şimdiki Hastalıklar: Kaza-Operasyon Hikayesi: İlaç Öyküsü: Kafa travması: Epilepsi hikayesi: SOY GEÇMİŞİ: Diabet: Akciğer kanseri: Angina- İnfarktüs: Diğer kanserler: Kronik bronşit: Hipertansiyon: Peptik ulcus: Hiperlipidemi: Damar tıkanıklığı (Periferik, serebrovasküler): FİZİK MUAYENE: Kilo: Boy: Nabız: Tansiyon Arteriyel: Solunum Sayısı: Cilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovasküler Sistem Gastrointestinal Sistem Genitoüriner Sistem

11. MEDİKAL HİKAYEDE • Sigara bırakma döneminde kişi depresyon belirtileri gösterebilir • Zemindeki psikiyatrik hastalığı kötüleşebilir • Ağır sigara içicilerinde, klinik veya subklinik olarak şizofreni, dikkat eksikliği, hiperaktivite, diğer madde bağımlılığı gibi eşlik eden hastalıklar olabilir. • Özellikle KOAH hastalarında depresyon ve anksiyete sıktır Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Lancet 2001; 357: 1929–1932. Wagena E, Kant I, Huibers MJ, et al.. Eur J Epidemiol 2004; 19: 147–153.

12. İSTENECEK TETKİKLER • Hemogram • EKG • Soluk havasında CO düzeyi • Karaciğer fonksiyon testleri • Solunum fonksiyon testi (SFT) • Kolesterol paneli

13. CO analizatörü • Yarılanma ömrü 4 saattir • CO seviyesi öğleden sonra ölçülmeli • Hiç sigara içmeyenlerde soluk havasında CO değeri 1-3ppm • Çevresel tütün dumanına maruz kalanlarda 4ppm • Sigara içen kişilerde bu değerler 10-20ppm (%2-5 COHb)

14. SFT • Sigara, FEV1 değerlerinde azalmaya sebep olur • Sigara bırakıldığında, FEV1’deki düşüş azalır • Ayırıcı tanı için SFT önemli • Hasta motivasyonunda kullanılır Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645–1648. Kerstjens HAM, Rijcken B, Schouten JP, Postma DS. Thorax 1997; 52: 820–827ü Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, et al. Chest 2003; 123: 1916–1923.

15. Tedavi öncesi değerlendirme Sigara bırakma isteği Kendisine bu konuda güvenip güvenmediği 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

16. Tedavi seçimi • Klavuzların hepsi, sigara bırakmada farmakoterapi ve davranış tedavisinin mutlaka kombine edilmesini önermektedir • Eğer hasta günde 10’dan fazla sigara içiyor ve kontendikasyon yok ise nikotin replasman tedavisi (NRT) verilmelidir. Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390–417. West R, McNeill A, Raw M. Thorax 2000; 55:987–999. World Health Organisation. Geneva, WHO, 2001.

17. Davranış tedavisi Doktor tavsiyeleri Kişisel danışmanlık Grup tedavileri Telefon danışmanlığı Farmakoterapi Birinci basamak (NRT,bupropion) İkinci basamak (Clonidine, Nortriptyline) Yeni ilaçlar (Varenicline,Rimonabant, Nikotin aşısı) Sigara Bırakma Kliniklerinde Tedavi

18. NRT • Nikotin bağımlılığı yüksek olanlarda iki farklı NRT’nin kombinasyonunu • Nikotin bandı+sakız-----acil sigara içme Kardiyovasküler sistem hastalıklarında Hipertroidi hastalıklarında Ciddi diyabette Renal ve karaciğer hastalıklarında Peptik ülserde Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390–417.

19. BUPROPİON • NRT ve bupropion kombine edimeli • Ancak hasta NRT dışı bir tedavi isterse • Daha önce NRT kullanıp başarısız olmuş Bupropion • NRT’yi tolere edememiş ise • Hastamız 45kg altında, yaşlı ve renal yetmezliği varsa • doz ayarlaması yapılmalıdır Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease.NHLBI/WHO Workshop. National Institutes of Health, 2001. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Study. JAMA 1994; 272: 1497–1505. Hand S, Edwards S, Campbell IA, Cannings R. Thorax2002; 57: 715–718. Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, et al. Chest2003; 123: 1730–1739. Watkins SS, Koob GF, Markou A. Nicotine Tob Res 2000; 2: 19–37.

20. Anoreksia nevroza Bulimia Bipolar bozukluk Hepatik nekroz hastalığı Epilepsisi hikayesi olan ve şu anda epilepsisi olanlarda Başka bir bupropion formu (Wellbutrin )kullanımı Epilepsi eşiğini düşüren fenotiazine,teofilin veya alkol kullanımı Son 14 gün içinde MAO inh kullananlar

21. KLONİDİN • Alfa-2 nonadrenerjik agonisti • Oral veya transdermal kullanılabilinir • 0.15-0.75mg • 3-10 hf tedavi süresi • Relapslardaki hastalarda pleseboya göre 2 kat başarı oranı yüksek bulunmuş Glassman AH, et JAMA1988;259:2863–2866. • Sık; kabızlık, baş dönmesi,ağız kuruluğu, halsizlik • Ciddi; allerjik reaksiyon, bradikardi,TA düzensizlik,ilaç etkileşimleri

22. NORTRİPTİLİN • Trisiklik antidepresan • 144 hasta------ Plasebo %5.3 Nortriptilin %20.6 • 75-100mg tedavi dozu (25 mg hf’lık doz artımı) • Tedavi başlangıcından 10-28 gün sonra bırakma günü • Ağız kuruluğu,palpitasyon, idrar retansiyonu, görme bulanıklığı, hipotansiyon, kilo kaybı veya alımı Da costa CL, et al. Chesr 2002;122:403-8

23. Nikotinin çalışma mekanizması: Nikotin bağlanır nAChRs Nikotin bağlanamaz Parsiyel aktive eder Varenicline nAChRs Varenicline(Selektif alfa4beta2 Nikotinik Asetilkolin ReseptörParsiyel Agonisti) Dopamin salımı Sigaradan alınan zevki azaltır Yoksunluk Septomları azalır Düşük miktarda Dopamin salımı

24. Varenicline • 1 – 3:0.5 mg 1x1 • 4 – 7:0.5 mg 2x1 • 8 – Tedavinin sonuna kadar 1 mg 2x1 • Bilinen ilaç etkileşimi yok • İdrarla atılır • Yarılanma ömrü 17 saat • Teofilin, warfarin ve insulin için sigarayı bıraktıktan sonra ayarlama gerekiyor

25. Rimonabant Kannaboid-1 reseptor antagonisti N. accumbens DA salınımını azaltıyor Kardiyovasküler Metabolik sendrom İlaç bağımlılığı Nikotin bağımlılığı DOZ: 5-20mg Warfarin, Midazolam, Oral kontraseptifler ilaç etkileşimi yok

26. NİKOTİN AŞISI İmmunojenik Taşıyıcı ptotein Nikotin Bağlayıcı Nikotin Bağlayıcı Süksinik asit Keyhole Limpet hemosiyanin(KLH), 19 residue peptit, Rekombinant Kolera toksin Bsubunit, Reombinant pseudomonas exoprotein A

27. DAVRANIŞ TEDAVİSİ • Özel hazırlanmış yardımcı materyaller (kitap, buklet, broşür) • Kısa öğütler • Kişiselleştirilmiş danışmanlık • Grup terapisi • Telefon görüşmeleri Lancaster T, Stead L. 2004; 4: CD000165. Rice V, Stead LF. 2004; 1: CD001188. Lancaster T, Stead LF. 2005; 2: CD001292. Stead LF, Lancaster T. 2005; 2: CD001007.

28. Özel gruplarda tedavi seçimi • Gebelik • KVH • KOAH • Adölesan • Psikiyatrik • Madde bağımlılığı

29. Gebelik • Öncelik davranış tedavisi • Eğer sigara içmeye devam ederse NRT • Bunun için tercih edilmesi gereken NRT 2mg sakız • Hasta sakızı istemez ise geceleri çıkarmak şartıyla düşük doz bant • Bupropion, gebeler için B grubu bir ilaçtır • Nortriptiriptilin, fetusta kosta anomalileri yapar • Klonidin ise, gebe sıçanlarda embiryonik resorbsiyon riskini artırır Dempsey DA, Benowitz NL.. Drug Saf 2001;24:277-322. Le Foll B, Melihan-Cheinin P, Rostoker G, Lagrue G., European Psychiatry 2005; 20: 431–441. Physicians Desk Reference., 2002:1710 – 1715. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002.

30. EMZİRME DÖNEMİ • Emzirme döneminde yine ilk seçenek davranış tedavisi ve sosyal destek • NRT kullanımı, çocuğun süt alınımını etkilemeyeceği için, emzirme döneminde güvenle kullanılabilir • Tercih edilecek NRT yöntemi, emzirme sonrası annenin nikotin sakızı çiğnenmesidir Ilett KF, Hale TW, Page-Sharp M, et al.. Clin Pharmacol Ther 2003;74: 516–24.

31. Kardiyovasküler hastalıklar • Bilindiği gibi NRT kardiyovasküler hastalıklarda güvenle kullanılabilir • Ancak myokard infarktüsü sonrası ilk 2 hafta içinde, yine ciddi aritmide ve kötüye giden anjina pektoriste kullanılmaması yönünde tavsiye vardır • Kalp hastalıklarında tercih edilen davranış tedavisi ve farmakoterapinin kombine edilmesidir. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV et al. N. Engl JMed 1996;335: 1792–1798.

32. KOAH KOAH hastalarında sigara bırakma oranları daha düşük Tedavide NRT ve buproion ilk şeçenek Ciddi TipII solunum yetmezliği olan KOAH hastalarında bupropionun etkileri henüz net olmadığı için kullanılmaması öneriliyor Tønnesen P, Mikkelsen KL, Markholst C, et al. Eur Respir J 1996; 9: 2351–2355. Campbell IA, Prescott RJ, Teder-Burton SM. Respir Med 1996; 90: 47–51. Tashkin DP, Kanner R, Bailey W, et al. Lancet 2001; 357: 1571–1575. Garcia-Rio F, Serrano S, Mediano O,et al. Lancet. 2001 ;358:1009-1010.

33. Adölesanlar NRT ve bupropion kullanımına ait kısıtlama yok Davranış tedavisi ve sosyal destek farmakoterapiden daha önemli Davranış tedavisi verilirken mutlaka ebeveynler programa dahil edilmeli Anne veya baba sigara içiyorsa, öncelikli olarak onlarında programa katılması sağlanmalı Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. 2000.

34. Psikiyatrik Hastalar • Psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda sigara içme prevalansı yüksek • Anksiyete ve depresyon tanısı almış kişilerin bırakma sonrası bu şikayetlerinde alevlenme olabilir • Hastanızda böyle bir durum tespit ettiğinizde mutlaka psikiyatri bölümü ile görüşülmeli ve tedavi ortak planlanmalı • Şizofreni hastalarında sigara içme prevalansı %90 civarındadır Mutlaka hastalığı stabilize edilmeli, tedavisi psikiyatri bölümü ile ortaklaşa yapılmalı • GlassmanAH.. Am J Psychiatry 1993;150:546–553. • Williams JM, Ziedonis D. Addict Behav 2004;29:1067–1083. • Sims TH, Fiore MC. CNS Drugs 2002;16:653–662. • Snaith RP, Zigmond AS.. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;292:344. • Beck AT, Steer R, Garbin M. Clinical Psychology Review 1988;8:77–100. • American Psychiatric Association. 2000.

35. Madde Bağımlılığı • Sigara içmeyenlere göre sigara içenlerin alkol bağımlılık riski daha yüksek • Alkol bağımlılığı da belirgin olarak sigara içme oranlarını artırır • Genellikle alkol alışkanlığı tedavi edildiğinde sigara kullanımı ya azalmakta yada sonlanmakta veya geç dönmede bırakma isteği oluşmaktadır • O nedenle her iki bağımlılığı olan hastalarda öncelik alkol bağımlılığı tedavisinde olmalıdır. Hughes JR. J Subst Abuse Treat 1993;10:181–187. Miller NS, Gold MS. J Addict Dis 1998;17:55–66

36. ÖZETLE • Sigara bırakma hastaları özel olup tedavi planlanırken hastanın ek hastalıklarıyla değerlendirilmesi gerekli • Sadece tedavi değil, bırakma sonrası dönemde karşılaşacağı güçlükler yakın takip edilmeli • Tavsiye edilen takip şekli bırakma günü ve 1. haftada yüz yüze görüşmektir • Görüşmeler mümkünse yüz yüze yapılmalı eğer bu mümkün değilse telefon görüşmesi yapılmalı

37. ÖZETLE • NRT tedavisi 6 hafta ile 6 ay arasında, bupropion tedavisi ise 7-9 hafta arasında sürdürülebilir • Tavsiye edilmemekle birlikte daha uzun süre tedavi verilecek ise mutlaka yakın takip gerekmektedir • İlk bir ay haftalık takip sonrası 3 aylık kontroller ile hastanın takibi 1 yıl