Troubles du rythme et de la conduction cardiaque

1. Troubles du rythme et de la conduction cardiaque Dr K.Gacem : 30-04-2010

2. Troubles du rythme et de la conduction cardiaqueI-Introduction • - La commande cardiaque => le nœud de KEITH et FLACH. a l’activité spontanée la plus rapide • - Les structures sous-jacentes possèdent un automatisme. • - Les automatismes sous-jacents au nœud sinusal peuvent s’extérioriser selon deux modalités pathologiques différentes :

3. Troubles du rythme et de la conduction cardiaqueI-Introduction • A – Ralentissement important de l’automatisme du nœud sinusal ou blocage de la transmission de l’influx, c’est : • une bradycardie sinusale, • un BAV 1, 2, 3 • un BBG, un BBD.

4. Troubles du rythme et de la conduction cardiaqueI-Introduction • B – Augmentation anormale de l’automatisme du tissu sous-jacent au nœud sinusal, c’est : • ESA, ESV • TRSV : ac/fa, flutter A, tachysystolie, TRJ, • TRV : TV, torsade de pointe, FV, flutter V.

5. II – LES TROUBLES DU RYTHMEA – Troubles du rythme supra-ventriculaire. • 1° - Les extrasystoles auriculaires. • Systoles auriculaires prématurées comportant : • une onde P’ de survenue prématurée, de morphologie anormale, • un complexe QRS normal, • l’existence habituel d’un repos compensateur.

6. A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. • 1° - Les extrasystoles auriculaires. • a- Mode de survenue: • - Sporadique et anarchique • - Peuvent être bigéminées, trigéminées, en salves de 3-4… donnant ainsi naissance à un trouble du rythme auriculaire. • b- Étiologie : • - Cœur sain : tabac, alcool, troubles digestifs, etc… • - Cœur malade : surtout les cardiopathies mitrales.

7. A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. • 2° - Tachysystolie auriculaire : • Activité ectopique, régulière, • Rapide : Fc A = 200/ ’. • Tachycardie d’origine “ focale ”. • P anormales, individualisées et séparées par un retour à la ligne iso-électrique. • QRS sont normaux et réguliers.

8. A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. • 3° - Flutter auriculaire : • Activité ectopique, régulière, • Très rapide, Fc A = 300/ ’. • Ondes “ F ”, régulières, identiques, “ en dents de scie ” sans retour à la ligne iso-électrique. • Les QRS sont normaux, réguliers • Conduction A-V : souvent en mode 2/1.

9. A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. • 4° - Fibrillation auriculaire. • Activité anarchique, irrégulière, • Très rapide, Fc = 400/ ’. • Ondes “ f ”: mal individualisées, ondulations irrégulières de la ligne de base. • QRS normaux, irréguliers • Conduction A-V irrégulière et variable.

10. A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. • 5° - Étiologies • Vp mitrale: RM, IM, PVM. • IDM aigu, CPA. • Hyperthyroïdie, Péricardite aiguë. • CMNO, une CMO, CIA vieillie. • Maladie rythmique idiopathique. • Intoxication digitalique. • 20 % peuvent être idiopathiques.

11. A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. • 6° - Principe thérapeutique. • A-Les ESA :SF = 0 ==> Surveiller • SF = + ou Cp ==> AA • B -FA, flutter auriculaire, tachysystolie : • Anti coagulation efficace • AA: CORDARONE. • CEE. • Stimulation œsophagienne ou endocavitaire.

12. II – LES TROUBLES DU RYTHMEB – Troubles du rythme jonctionnel • 1°- Définition. • Prennent naissance au niveau du nœud d’ Aschoff-Tawara. • QRS sont toujours réguliers et normaux. • Absence d’ondes P devant les QRS. • Fv = 180/ ’ [ 160/ ’ à 220/ ’]. • 2°- Mécanisme:une réentrée

13. B – Troubles du rythme jonctionnel • 3°- Étiologie:Souvent idiopathique. • Maladie de Bouveret = réentrée intra-nodale ; • Wolf Parkinson White = réentrée par voie accessoire appelée faisceau de Kent. • 4°- Principe du traitement. • Manœuvre vagale. • AA: TILDIEM, ISOPTINE, STRIADYNE, FLECAINE, etc…).

14. II – LES TROUBLES DU RYTHMEC – Troubles du rythme ventriculaire • 1° - Les extrasystoles ventriculaires (ESV). • a-Définition. • Systole prématurée d’origine ventriculaire • b-Caractéristiques. • Précoces. • QRS larges, de durée > 120 ms. • Pas d ’onde P avant le QRS. • Repos compensateur.

15. C – Troubles du rythme ventriculaire • 2° - Tachycardie ventriculaire. • Tachycardie d’origine sous-hissienne • Complexes larges, régulières, • Fv entre 150 et 220/ ’. • Dissociation auriculo-ventriculaire. • On parle de TV dès qu’il existe une succession d’au moins 3 ESV.

16. C – Troubles du rythme ventriculaire • 3° - Fibrillation ventriculaire. • Activité anarchique = perte de l’activité mécanique. • 4° - Flutter ventriculaire. • Tachycardie très rapide • QRS sont remplacés par des ondes de type sinusoïdale, larges. • 5° - Rythme idio-ventriculaire accéléré (RIVA). • TV lente entre 60 et 110/ ’.

17. C – Troubles du rythme ventriculaire • 6° - Étiologies. • Phase aiguë d’un infarctus du myocarde. • Séquelles d’un infarctus du myocarde. • CMNO, une cardiopathie valvulaire. • Intoxication digitalique, • Iatrogène : adrénaline, ISUPREL. • Parfois, idiopathique.

18. C – Troubles du rythme ventriculaire • 7° - Principe du traitement. • Mal supporté ==>PC==> CEE • Sujet est conscient : • ESV bénignes => pas de traitement. • ESV malignes =>Béta-bloquant. • TV => SE puis CEE, AA: Xylokaine, Cordarone. • RIVA = à respecter.

19. III – LES TROUBLES CONDUCTIFS.A – Les blocs intra-auriculaires. • BSA siégeant entre le nœud sinusal et les oreillettes. • L’influx naît du NS mais n’est pas transmis aux oreillettes. • BSA du 1er, 2ème, 3ème degré, • Simple bradycardie sinusale à l’absence totale d’ondes P et de son QRS de façon inopinée ou rythmée.

20. A – Les blocs intra-auriculaires. • Étiologie : • Phase aiguë d’un infarctus du myocarde. • Intoxication digitalique. • Hyperkaliémie. • Stimulation vagale.

21. III – LES TROUBLES CONDUCTIFS.B – Les blocs auriculo-ventriculaires. • 1 - Les BAV I: • Ralentissement de la conduction A-V • Allongement de l’espace PR > 0.20 s, • P = QRS, • QRS sont normaux.

22. B – Les blocs auriculo-ventriculaires. • 2 -Les BAV II : • a-BAV II type Luciani Wenckebach ou Mobitz I: Allongement progressif de l’espace PR jusqu’à la survenue d’une onde P bloquée. • b-BAV II Mobitz II ou 2/1: Blocage de l’onde P est fréquent et régulier mais l’espace PR est le même d’un complexe QRS à un autre.

23. B – Les blocs auriculo-ventriculaires. • 3 - Les BAV III : • Interruption complète de la conduction A-V • Dissociation A-V. • Échappement V plus lent que les ondes P. • QRS normaux assez rapides de 40 à50/ ’=> l’échappement est haut situé. • QRS larges, entre 30 et 40/ ’=>l ’échappement est bas situé. • QRS très larges: 20 / ’=> siège idio-ventriculaire.

24. B – Les blocs auriculo-ventriculaires. • Étiologies : • Infarctus du myocarde aigu, • Cardiopathie congénitale, • Idiopathique, • Iatrogène. • Infectieuse.

25. III – LES TROUBLES CONDUCTIFS.C – Les blocs de branches. • Retard d’activation d’un ventricule / l’autre • ECG : QRS larges. • BBC : QRS > ou = 0,12 s. • BBIc : QRS entre 0,08 et 0,11 s.

26. C – Les blocs de branches. • 1°- Bloc de branche droit : • rSr’en V1 , • Onde R’ tardive et large. • Étiologie. • Cœur sain. • Cp droite : CPA, CPC, RM. • Cp congénitale.

27. C – Les blocs de branches. • 2°- Bloc de branche gauche  • Onde R large, sommet en plateau ou crocheté,exclusive en V6. • rS en V1. • Étiologie. • Cp ischémique. • RAo. IAo • HTA, CMNO.

28. C – Les blocs de branches. • 3°- Principes thérapeutiques. • BSA haut + BAV ===> PM • Quant aux BB, leur présence incite à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente aboutissant ainsi à un traitement plutôt étiologique.