DIRE LES TECHNIQUES DE PRELEVEMENTS FOETAUX

1. Claire GILLAUX Interne en Gynécologie-Obstétrique à Caen Cours DES octobre 2007 DIRE LES TECHNIQUES DE PRELEVEMENTS FOETAUX

2. Introduction • Prélèvements tous échoguidés • Apprentissage sérieux indispensable • Choix de la technique fonction de l'indication et du terme de la grossesse (étude au cas par cas, analyse du rapport bénéfice-risque) • Importance du dialogue médecin-patiente • Consultation de discussion et d'information antérieure au geste (consentement écrit, vérification du groupe sanguin, RAI, sérologies)

4. AMNIOCENTESE • Prélèvement de liquide amniotique par voie abdominale • Buts: détermination du caryotype foetal, recherche en génétique moléculaire, bilan infectieux, étude biochimique du LA • Terme classique de réalisation: 15-17 SA

5. AMNIOCENTESE • Le prélèvement peut être pratiqué jusqu’à la fin de la grossesse (Volume fœtal/Volume de LA moins favorable au T3) • Prémédication, AL, tocolytiques non nécessaires (à voir au cas par cas) • Pas à jeûn • Vérification du terme, échographie morphologique détaillée avant le prélèvement

6. AMNIOCENTESE • Large désinfection de la peau • Repérage d’une citerne liquidienne à distance du fœtus et si possible du placenta • Un opérateur se concentre sur l’échoguidage • Un 2ème intervenant fait le prélèvement • Aiguille à PL, 20 Gauge, L=9 à 15cm • Ponction: geste rapide, sous contrôle échographique permanent • Visualisation de la pointe dans la cavité amniotique

7. AMNIOCENTESE • Adaptation d’une seringue à l’aiguille pour aspirer en moyenne 20mL de LA • Retrait de l’aiguille (geste rapide) • Précautions d’aseptie: sac stérile pour la sonde d’échographie et gel stérile non indispensables, complications infectieuses souvent dues à la contamination de la cavité utérine par une aiguille qui a traversé le tube digestif • Salle dédiée

8. AMNIOCENTESE

9. AMNIOCENTESE Reporter la ponction si: • Doute sur une interposition digestive sur le trajet de l’aiguille • Agitation maternelle • Douleurs pelviennes • Métrorragies • Fièvre • Toux

10. AMNIOCENTESE • Anamnios: non-indication • Si ponction transplacentaire inévitable: pas d’augmentation du risque de FC, mais possibles saignements au niveau des vaisseaux de la plaque choriale. Donc: s’éloigner au maximum de l’insertion du cordon, où la vascularisation est la plus riche

11. AMNIOCENTESE • Si le liquide aspiré est teinté de sang: jeter le premier mL • S’il reste teinté: risque de contamination par des cellules maternelles (préciser au labo de cytogénétique le phénotype sexuel, surtout s’il est masculin) • Si le fœtus vient au contact de l’aiguille: mobilisation de l’aiguille ou du fœtus par des manoeuvres externes douces

12. AMNIOCENTESE • RAD après une courte période de repos • Limitation de l’activité de la patiente pendant 24 heures • Consulter au moindre signe d’alerte (pertes liquidiennes inhabituelles vaginales) • Risque de FC: 0.5% à 1%

13. AMNIOCENTESE: particularités • Si le Rhésus maternel est négatif: éviter le placenta, injection d’anti-D après la ponction • Si allo-immunisation maternelle connue: rapport bénéfice-risque à évaluer, éviter tout passage trans-placentaire, injection d’anti-D inutile si immunisation Rhésus présente • Obésité: difficulté du repérage, utiliser des aiguilles plus longues (12-15 cm)

14. AMNIOCENTESE: particularités Grossesses gémellaires: • La double ponction respecte l’intégrité de la cloison • Difficulté: ne pas prélever 2 X dans la même poche (utilisation possible d’un colorant, injecté à la fin de la première ponction: 2 mL d’Indigo Carmin dilué au 1/10ème) • Réalisation d’une seule ponction (traversée de la cloison pour le 2ème prélèvement)

15. Problèmes cytogénétiques • Cultures cellulaires • => délai de réponse long : 15 jours à 3 semaines • peu acceptable pour le haut risque et les signes d’appel tardifs • Techniques rapides : FISH • ne couvrent qu’un nombre limité d’anomalies : T21, T13, 45X • ne reconnaissent pas les anomalies de structure • ne dispensent pas d’attendre les résultats des cultures

16. BIOPSIE DE TROPHOBLASTE:PRELEVEMENT DE VILLOSITES CHORIALES

17. Choriocentèse techniquement plus difficile: plus d’échecs de prélèvements et d’insertions itératives(Méta-analyse Alfirevic 2 et al. The Cochrane Library 2003) Pertes fœtales supérieures avec la choriocentèse(OR=1.51; 95% IC: 1.23-1.85) BIOPSIE DE TROPHOBLASTE • Intérêt: obtenir des résultats de cytogénétique, de génétique moléculaire ou de biochimie, plus tôt dans la grossesse (examen du cytotrophoblaste + mésenchyme) • Entre 10 et 14 SA

18. 2 modes de prélèvements: transcervical/transabdominal

19. Voie transabdominale / voie transcervicale La voie transabdominale: • Risque moindre de pertes fœtales (Smidt-Jensen S et al. Lancet 1992) • Aucune différence entre les deux méthodes en ce qui concerne les pertes fœtales avant 28 semaines (2.5% pour la voie transcervicale vs 2.3%)

20. Voie vaginale: Infections cervico-vaginales Sténoses cervicales Métrorragies Vaginisme Relatives: myomes, coagulopathies maternelles Contre-indications Voie abdominale: • Myomes inévitables lors de la ponction • Interpositions intestinales • Placenta inaccessible au prélèvement • Métrorragies, décollement placentaire • Relative: coagulopathies maternelles

21. BT: Voie abdominale • Principe très proche de celui de l’amniocentèse • Mêmes précautions d’asepsie • AL au niveau de la paroi abdominale • Repérage d’une large zone de trophoblaste

22. BT: Voie abdominale • Introduction de l’aiguille (18 à 20 Gauge), rincée à l’héparine, dans le trophoblaste, sous contrôle échographique (ou trocart de 13 Gauge et pince à biopsie) • Abord tangentiel (parallèle aux membranes) • Utilisation d’une seringue de 20 mL contenant du milieu de culture • Réalisation d’une dépression

23. BT: Voie abdominale • L’aiguille décrit dans le trophoblaste des mouvements de va-et-vient et de rotation sur elle-même, pendant 10-20s • L’aiguille est retirée en maintenant la dépression • L’examen en extemporané sous microscope permet de vérifier qu’il s’agit bien de villosités choriales en quantité suffisante (10-20 mg)

24. BT: Voie transcervicale • Situation postérieure du trophoblaste • Même guidage échographique que par voie abdominale • Patiente en position gynécologique, vessie vide ou en semi-réplétion • Exposition du col par un speculum ou une valve à poids • Désinfection cervico-vaginale

25. BT: Voie transcervicale • Traction douce par une pince de Pozzi, placée sur la lèvre antérieure du col • Pince à biopsie rigide, D=2mm, L=20cm, introduite en transcervical, sous contrôle échographique, en direction de l’épaisseur maximale de trophoblaste • Pince poussée dans l’épaisseur du trophoblaste, mors ouverts, puis refermée et retirée • Variante: aspiration par un cathéter souple relié à une seringue

27. BT • Les grossesses multiples ne sont pas une contre-indication à la BT • Mêmes mesures concernant l’allo-immunisation (une BT comporte plus de risque d’échanges sanguins foeto-maternels qu’une amniocentèse extra-placentaire) • Possible aussi au T2 et T3 • Caryotype rapide • recherche d’une mosaïque confinée au placenta, dans le cadre des RCIU sévères

28. Avantages et inconvénients • Avantage: rapidité de réponse • lecture directe (résultats en quelques heures) • mise en culture : résultats en 8 jours => IMG plus précoce si nécessaire(signes d’appel du 1er trimestre, ATCD d’anomalies chromosomiques, de maladies génétiques ou métaboliques) • Problèmes cytogénétiques:lecture plus difficile (chromosomes plus trapus), double travail, risques d’erreurs (mosaïques placentaires, fœtus anormal/ placenta normal : < 1/1000)

29. Avantages et inconvénients Complications maternelles: • Saignements: plus fréquents dans les suites immédiates d’une BT, plus de différence par la suite • Aucune différence: pour les fuites de LA, les RPM avant 28SA, les taux d’hospitalisation Complications néonatales: pas plus d’amputations de membres après 11SA

30. Conclusions générales de la méta-analyse de la Cochrane data base • L’amniocentèse du second trimestre est plus sûre que la BT (faible risque de pertes fœtales, fiabilité des résultats) • Le bénéfice d’un diagnostic plus précoce est contrebalancé par des risques fœtaux plus élevés • Si un diagnostic précoce est requis, il faut privilégier le prélèvement villositaire par voie transabdominale

31. Risques des prélèvements 9247 prélèvements de 1990 à 2002 CHU de Caen

32. INDICATIONS • Au premier trimestre: choriocentèses • Au second trimestre: amniocentèses

33. ISSUES DES GROSSESSES • Après une choriocentèse • Après une amniocentèse

34. STRATEGIE Risque faible de trouver une anomalie (2.5%) Amniocentèse BT 1er trimestre Risque élevé de trouver une anomalie (15%) BT Amniocentèse 2nd trimestre 3ème trimestre PSF

35. PONCTION DE SANG FOETAL • Geste plus délicat • Complications rares: 1% en dehors des anomalies de l’hémostase • Suspicion d’anémie fœtale, exploration de l’hémostase et du système immunitaire, certaines analyses de cytogénétique (caryotype foetal rapide sur lymphocytes)

36. Point fixe visé: insertion placentaire du cordon(VO accessible à ce niveau >18SA)

37. PONCTION DE SANG FOETAL • T2: prélèvement possible en ambulatoire (contrôle écho 1h après le prélèvement, puis RAD) • Après 28SA: courte hospitalisation (si extraction fœtale en urgence nécessaire, en cas de complications immédiates sévères) • Consultation d’anesthésie • A jeûn, VVP, tocolyse à faible dose (LOXEN 1mg/h par ex), +/- prémédication par BZD

38. PONCTION DE SANG FOETAL • Même matériel que pour une BT, sauf utilisation du citrate de sodium dans l’aiguille • Asepsie chirurgicale • Placenta antérieur: repérage souvent aisé de l’insertion du cordon • Placenta postérieur: prélèvement par voie transamniotique • Manœuvres externes douces possibles si interposition du foetus

39. PONCTION DE SANG FOETAL • AL, aiguille à PL, seringue contenant du citrate de Na adaptée dès le départ • Obtention d’une bonne image échographique (immobile): temps le plus long +++

40. PONCTION DE SANG FOETAL • Progression de l’aiguille suivie en temps réel • Dès que le sang « monte »: remplacement par une seringue « sèche » de 5mL qui permet de prélever 3-4mL de sang foetal

41. PSF: autres sites de ponction envisageables • Boucle libre de cordon (prélèvement + difficile du fait de la mobilité du cordon, aiguille 22 Gauge + fine (pour un geste + rapide), mais + difficile à guider et risque de coagulation augmenté (aspiration + lente)) • Ponction intracardiaque • Ponction du cordon au niveau de son insertion fœtale • Ponction de la VO dans son trajet intra-abdominal foetal

42. PSF • Si T3: enregistrement du RCF après la PSF, sortie en fin d’AM après un dernier contrôle du RCF • Injection d’anti-D, si Rhésus maternel négatif et si Rhésus fœtal positif • RPM, infections exceptionnelles • Bradycardie fœtale, saignements au point de ponction pas rares, sans conséquences quand de courte durée

43. PSF • Accidents + fréquents chez les fœtus fragiles (malformés ou hypoxiques) • Durée du prélèvement corrélée aux complications: reporter un prélèvement si les conditions ne sont pas optimales

44. PONCTIONS LIQUIDIENNES FOETALES • Collections liquidiennes accessibles à la ponction échoguidée: kystes, épanchements, masses abdominales anéchogènes • Gestes diagnostiques et thérapeutiques, précis et rapides • Position fœtale +++ • Sédation par une BZD • AL de la paroi maternelle +/- fœtale • Technique et matériel superposables à ceux de l’amniocentèse

46. BIOPSIES DE TISSUS FOETAUX • Indications exceptionnelles du fait du développement de la génétique moléculaire • Biopsie musculaire ou cutanée (DPN): trocart, pince à biopsie fine • Biopsie hépatique (déficit en ornithyl carbamyl transférase): prélèvement à l’aiguille (ponction-biopsie), même technique que pour une BT

47. Conclusion • Les prélèvements fœtaux sont un des outils majeurs du DPN • Gestes globalement très sûrs, méritant un apprentissage sérieux: opérateurs entraînés et nombre minimum de prélèvements • Qualité du dialogue médecin-patiente essentielle, dans le cadre des prélèvements fœtaux

48. Conclusion • Nouvelles perspectives: remplacement des méthodes invasives par la recherche et l'étude des cellules fœtales dans le sang maternel au 1er trimestre • Technique délicate • Tri cellulaire • Technique FISH • Applications actuelles • Diagnostic de sexe fœtal • Phénotype Rhésus

49. Références • Techniques de prélèvements fœtaux Levy, Arfi, Daffos, Gynécologie Obstétrique & Fertlité (2003) 550-555 • The Canadian Early Mid-trimester Amniocentesis Trial (Cemat) Group. Randomised trial to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. Lancet 1998 Jan 24;351 (9098):242-7 • Duchatel, Oury, Menesson, Muray. Complications of diagnostic ultrasound-guided percutaneous umbilical blood sampling: analysis of a series of 341 case and review of the literature. Eur J Obstet Reprod Biol 2003 Dec 15;52(2):95-104 • Daffos, Forestier, Capella-Pavlovsky, Mac Aleese, Descombey, Jacquemard, Mirlesse. Facteurs de risque du prélèvement de sang fœtal. Rev Prat 1994;44:923-6 • Cochrane data base Méta-analyse Alfirevic 2 et al. The Cochrane Library 2003 • CNGOF Quels prélèvements fœtaux après marqueurs précoces anormaux? Herlicoviez M, 2003 • Obstétrique. Lansac, Berger, Magnin. MASSON