KMUK Kardiologijos klinika Doc. Gintarė Šakalytė Kaunas, 2008

1. Arterinėhipertenzijairdiastolinė disfunkcija Klinikinis atvejis KMUK Kardiologijos klinika Doc. Gintarė Šakalytė Kaunas, 2008

3. Ligonė I-V.B., 50 metų amžiaus, tarnautoja • Nuo 2007 11 09 pateko į KMUK II kardiologijos skyrių dėl ūmaus ritmo sutrikimo

4. NUSISKUNDIMAI • Dusulys intensyvaus fizinio krūvio metu • Neritmiškas širdies plakimas • Galvos svaigimo epizodai

5. ANAMNEZĖ • 1998 metais patekusi 5 autoavariją, kurios metu buvo sužalota kairioji ranka • Apie penkis metus randamas nepastoviai saikiai padidėjęs AKS, medikamentų nevartojusi • Ritmo sutrikimo epizodas pirmas – tachisistolinis PV. • Sirgusi dvylikapirštės žarnos opalige

6. ANAMNEZĖ • KMUK kardiologijos skubios pagalbos skyriuje grąžinti sinusinį ritmą 1200 mg amiodarono į/v nepavyko • EKG – tachisistolinis → normosistolinis PV, dalinė KHKB • SR grąžintas EIT pagalba kardiodiologijos ITS ir tolimesniam gydymui ligonė perkelta į KMUK II kardiologijos skyrių.

7. APŽIŪRA • Bendra būklė patenkinama, ligonė nutukusi • Auskultuojant plaučius – vezikulinis alsavimas abipus, be karkalų • Ritmiška širdies veikla – širdies susitraukimų dažnis ~ 72 k/min, tonai dusloki, ūžesiai neišklausomi. Dešineje rankoje AKS – 138/88, kairėje rankoje – 100/60 mmHg • Pilvas minkštas neskausmingas, peristaltika išklausoma • Periferinių edemų nėra

8. Patikslinus anamnezę – pacientei keletą metų randamas „skirtingas pulsas“ rankose, tačiau dėl to papildomai tirta nebuvo

9. ANAMNEZĖ • 1998 metais patekusi 5 autoavariją, kurios metu buvo sužalota kairioji ranka • Apie penkis metus randamas nepastoviai saikiai padidėjęs AKS, medikamentų nevartojusi • Ritmo sutrikimo epizodas pirmas – tachisistolinis PV. • Sirgusi dvylikapirštės žarnos opalige

10. Ūmi arterijos okliuzija • Staigi (embolija, plokštelė, trombas) • Galima priežastis – kraujagyslės trauma • Ūmi okliuzija - 5 P • Pain (intensyvėjantis skausmas) • Pallor (blyški, šalta galūnė) • Pulselessness (pulso silpnėjimas) • Paresthesias (jutimų silpnėjimas) • Paralysis

11. AKS skirtumas tarp rankų ≥ 20 mm Hg sąlygoja arterijų anatominės anomalijos: koarktacija, a. subclavia stenozė, disekacija Lane D., Beevers M., Barnes N. et al. J. Hypertens. 2002; 20(6): 1086-95.

12. 5-10 % suaugusiųjų nustatoma antrinė hipertenzija 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J of Hypert. 2003, 21:1011-1053.

13. Aortos koarktacija • Simptomai: • galvos skausmas • šaltos galūnės • skausmas kojose sportuojant • Požymiai: • HIPERTENZIJA • hiperdinaminis viršūnės trinksnis • ūžesiai krūtinės ląstoje • pulsacija kakle • silpnas a. femoralis pulsas Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

14. KRŪVIO ECHOSKOPIJA LABORATORINIAI TYRIMAI • Bendras kraujo tyrimas: • Leukocitai – 9,5 x 109/l • Hb – 143 g/l • Trombocitai – 281 x 109/l • Biocheminis kraujo tyrimas: • K – 4,65 mmol/l • Na – 144 mmol/l • BCh 8,76 mmol/l. MTLCh 7,42 mmol/l. DTLCh 1,11 mmol/l. TG 3,714 mmol/l.

15. KRŪTINĖS LĄSTOS RENTGENOGRAMA (2007 11 10)‏ • Pleuros sinusai laisvi, diafragma lygi. • Plaučiuose I laipsnio veninė stazė, I laipsnio plautinė hipertenzija • Aorta paryškėjusi visame ilgyje, difuziškai išsiplėtusi, suintensyvėjusi. • Nežymiai išsiplėtusios viršutinė ir apatinė tuščiosios venos • Poraktikauliniai ir tarpšonkauliniai kraujo indai neišsiplėtę

16. KAIRIOJO SKILVELIO (KS) dydžiai KITI (KP) DYDŽIAI KSGDD 43 mm KP 42 mm TSP storis diastolėje 11 mm DP x 38 mm KSUS 10 mm AORTA KS MM 147,48 g Žiedas 20 mm Masės indeksas (MMI)‏ 75,77 g/m2 SSS 0,415 Aorta ties sinusais 32 mm IF 55 % DEŠINIOJO SKILVELIO (DS) DYDŽIAI DS dydis diastolėje 28 mm Vožtuvu patologija Vožtuvu patologija Vožtuvas Regurgitacija Vožtuvas V maks. G maks. Laipsnis V maks. G maks. Ao min Ao 1,20  5,76 PA PA M M T T I 2D ŠIRDIES ECHOSKOPIJA (2007 11 10)‏

17. 2D ŠIRDIES ECHOSKOPIJA Pradinė EKG • Kairiojo skilvelio geometrijos persitvarkymas • Saikiai padidėjęs kairysis prieširdis • Sklerozuota aorta, minimalus AoVN • Fibrodegeneraciniai MV pakitimai • Sutrikusi diastolinė funkcija – sutrikusi relaksacija • Tipinėje aortos koarktacijos vietoje susiaurėjimo nematoma, stebėti tik saikūs kraujo tėkmės kitimai nuo 0,96 m/s iki 1,12 m/s • Aortos lankas – 26 mm, aorta ties sinotubuline jungtimi – 25,2 mm, nusileidžiančioji aorta – 22 mm • Tikslinga perstemplinė echoskopija

18. PERSTEMPLINĖ ŠIRDIES ECHOSKOPIJA (2007 11 10)‏ • 10% lidokaino tirpalo nejautroje įvestas stemplinis daviklis, be komplikacijų. • Aortos lankas – 28 mm, nusileidžiančioji aorta – 28 mm • IŠVADA: tipinėje aortos koarktacijos vietoje susiaurėjimo nėra

19. Aortos koarktacija: • dažniau distaliau kairiosios poraktikaulinės arterijos • jauniems • susilpnėjęs pulsas kojose, hipertenzija matuojant kraujospūdį rankose • dusulys fizinio krūvio metu • šonkaulių uzūros rentgenogramoje • prieš- ir postenotinė aortos dilatacija

20. Tipinė aortos koarktacijos vieta

21. ?

22. Poraktikaulinės arterijos pažeidimas Vieta – kairioji 3x dažniau nei dešinioji, dažniau proksimaliai Simptomai: 60-70% simptomų nėra 30% būna rankos tirpimas, galvos svaigimas, kraujospūdžio skirtumas rankose >20 mmHg

23. KRŪTINĖS LĄSTOS KT(2007 11 12)‏ • Pleuros ertmėse skysčio nėra, plaučių oringumas nepakitęs, nežymūs intersticiniai pakitimai, židininių ir infiltracinių pakitimų nematyti. • Plaučių šaknys struktūrinės, trachėja, bronchai laisvi. Tarpuplautyje padidėjusių limfmazgių nėra.

24. KRŪTINĖS LĄSTOS KT (2007 11 12)‏ • Stebėti kylančios aortos kraujotakos pulsacijos defektai. A. subclavia dex. nestenozuota: žiotys – 1,3 cm, linkis – 1,0 cm. A. subclavia sin. ženkliai susiaurėjusi: žiotys – 0,6 cm, linkis – 0,8 cm, pirmajame trečdalyje arterija kontrastas neprateka – pilnai trombuota arterija, toliau siūlinis kontrastavimas. A vertebralis atsišakoja iš stenozuotos šakos – be trombo požymių.

27. Intervencinis gydymas • 2007 11 19 sėkmingai atlikta kairiosios poraktikaulinės arterijos angiografija ir stentavimas

28. PRIEŠ PTKA

29. PO PTKA

30. A. subclavia stenozės gydymo rezultatai Pacientų klinikinių simptomų ir požymių kitimas po sėkmingos a. subclavia plastikos

31. A. subclavia stenozės vieta ir gydymo sėkmės procentas 98 ligoniai - 101 stenozė ar okliuzija 86 – stenozė > 70% (85% pacientų) 15 – okliuzija (15% pacientų) 81,2 % – kairiosios poraktikaulinės arterijos pažeidimas Sistolinio kraujospūdžio skirtumas rankose 22,5±15,9 mmHg Gydymas sėkmingas 94% pacientų (100 % esant stenozei ir 60 % esant okliuzijai) Stento restenozės dažnis 17,9 % Aqarwal, TCT 2003

32. MEDIKAMENTINIS GYDYMAS • Zofenoprilio 30 mg • Metoprololio100 mg • Moxonidino 0,6 mg • Atorvastatino 10 mg • Klopidogrelio 75 mg • Aspirino 150 mg

33. DIAGNOZĖ Stenosis et thrombosis a. subclavia sin, corr. per PTCA et implantatio prothesus endovasculares Syndromum methabolicum. Hypertensio primaria III* R4. Cardiomyopathia hypertensiva. FA reccurens recens TE-3, corr. per EIT (2007.11.08). Dysfunctio diastolica. Dyslipidaemia

34. AČIŪ UŽ DĖMESĮ