Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı (Tanım ve Değerlendirme)

1. Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı (Tanım ve Değerlendirme) Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Uzmanı Liv Hospital-İSTANBUL 1 Haziran 2013

2. Plan • Tanım • Erken tanı • Glomerüler filtrasyon değeri • Hastanın değerlendirilmesi: Akut böbrek hasarı, akut böbrek hastalığı ve kronik böbrek hastalığı • Özet

3. Tanım RIFLE AKIN KDIGO (www.kdigo.org)

5. Akut böbrek hasarı tanımı 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥ 0.3 mg/dl yükselmesi veya Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥ 1.5 kat yükselme veya İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması

7. 2 parametre var Kreatinin İdrar miktarı

8. Bazal kreatinin Bilinmiyorsa ne yapalım?

9. Neden kreatinin? • Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en iyi yansıtan madde

10. GFD İÇİN KULLANILAN MADDELER • İNÜLİN: Ekzojen verilmeli • 99m Tc DTPA: Ekzojen verilmeli • KREATİNİN: Kısmen tübüler sekresyona uğrar • ÜRE: Geri emilir, emilim miktarı idrar akım hızına bağlı, üretim hızı değişebilir • SİSTATİN-C: Tamamına yakını proksimal tubülide geri emilir • DİĞER: B12 vitamini, sodyum iothalamate, sodium diatrozate, 51 Cr EDTA....

11. Erken tanı: Diğer tubüler hasar göstergeleri (idrarda) • Beta2 mikroglobülin • Alfa2 makroglobülin • NAG • KIM 1 • NGAL

12. Serum kreatinin düzeyi • Tanıda önemli ama dikkatli değerlendirilmeli • Takipte tek başına yetersiz kalabilir • Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en iyi yansıtan test

13. GFD ölçümü (Pratikte) • BUN • Serum kreatinin BUN ve kreatinin etkileyen faktörler

14. Plasma kreatinin düzeyini arttıran faktörler Artmış kas kitlesi Akut kas hasarı Fazla et içeren öğün Cimetidine Triamterene, Spironolactone, Amiloride Probenecid Trimethoprim Diğer ilaçlar (Barbitüratlar, sefalosporinler, askorbik asit) Pirüvik asit Ketonlar (Diyabetik ketoasidoz, alkol zehirlenmesi)

15. Plasma kreatinin düzeyini azaltan faktörler Azalmış kas kitlesi (yaşlılık, atrofi, malnütrisyon, çocuklar) Gebelik Uygunsuz ADH sendromu Fazla kan tx Sepsis Karaciğer hastalığı Fazla sıvı verilmesi

16. Kreatinin klirensi

17. Kreatinin klirensi formülleri • 24 saat idrar toplayarak • Sadece serum kreatinin değerine bakarak

18. Kreatinin klirensi (ml/dakika) idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml) Serum kreatinin (mg/dl) X 1440 24 saat idrar toplayarak

19. Kreatinin klirensi (ml/dakika) (140-Yaş)(ideal kilo) Serum kreatinin (mg/dl) X 72 Sadece serum kreatinine bakarak (Cockcroft-Gault formülü)

20. MDRD GFD= 186 X ([Scr] -1.154) X ([Yaş] -0.203) X (0.742 kadın ise) GFD: mg/ml/1.73 m2 [Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl Not: Zencilerde bulunan değer 1.21 ile çarpılmalıdır.

22. GFD Hesaplama • Qx calculator uygulaması (hem android hem apple uygulaması) • http://www.nephron.com/

25. Vücut yüzey alanı düzeltmesi • Bir hasta GFD 70 ml/dakika ve vücut yüzey alanı 1.5 m2 olsun 70 ml/dak x 1.73 m2 = 80.7 ml/dakika/1.73 m2 1.5 m2 • Vücut yüzey alanı düzeltmesi çok küçük veya iri hastalarda gerekebilir

26. Serum kreatinine dayalı formüllerin kullanılamayacağı durumlar • Uç yaşlar, uç beden boyutları • Şiddetli malnütrisyon • İskelet kas hastalıkları, Parapleji veya quadripleji • Vejetaryen diyet • Hızlı değişen böbrek fonksiyonları (ABH) • Serum kreatininini etkileyen diğer durumlar

27. Sistatin C’li formüller • Sadece sistatin C • Sistatin C + Kreatinin birlikte

28. ABH tanı ve takibinde hangi formülü kullanalım • 24 saat idrar toplayalım • Sadece serum kreatinin değerine bakalım

29. Akut böbrek hasarında • 24 saat idrar toplamak pratik değil • Serum kreatinin düzeyine dayalı formüller hiç mümkün değil • Nasıl değerlendirelim?

30. Örnek hasta • 25 yaşında, kadın hasta • Doğum sonrası kanamaya bağlı şokta • 1 gündür idrar yok • Serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl • Formüllere göre 32 ve 34 ml/dk/1.73 m2 • İdrar yok, gerçekte GFD: 0

31. Örnek hasta • 35 yaşında, erkek hasta • Kreatinin dün 2 mg/dl iken bugün 4 mg/dl, Günde 2 litre yapıyor • Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?

32. Yanıt • 24 saatlik idrarda kreatinin bakmak ve klirens hesaplamak pratik değil • Serum kreatinin düzeyine bağlı formülleri kullanılamaz • Pratik olarak 10 ml/dakikanın altındadır

33. Örnek hasta • 55 yaşında, kadın hasta • Kreatinin dün 8 mg/dl iken bugün 6 mg/dl, Günde 2 litre yapıyor • Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?

34. Yanıt • Formüllerle 10 ml/dakikanın altında • Gerçekte iyileşme döneminde olan bir böbrek

35. Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı: Değerlendirme

36. ABH: Nedenler • Sepsis • Kritik hastalık • Dolaşım yetmezliği • Yanıklar • Travma • Kalp cerrahisi (özellikle bypass) • Major kalp dışı cerrahi • Nefrotoksik ilaçlar • Kontrast ilaçlar • Zehirli bitki ve hayvanlar

37. ABH: Yatkınlık faktörleri • Dehidratasyon veya hipovolemi • İleri yaş • Kadın cinsiyet • Siyah ırk • KBH • Kronik hastalıklar (kalp, akciğer, karaciğer) • Şeker hastalığı • Kanser • Anemi

39. Akut böbrek hasarı tanımı 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥ 0.3 mg/dl yükselmesi veya Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥ 1.5 kat yükselme veya İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması

40. Kronik böbrek hastalığı nedir? 3 ay veya daha uzun süreli böbrek hasarı veya glomerüler filtrasyon değerindeki azalma olması durumudur.

41. Böbrek hasarının belirtileri nedir? Proteinüri, idrarın mikroskopik incelemesinde anormallik olması, radyolojik olarak anormallik saptanması.

42. Kronik böbrek hastalığı evrelendirmesi Evre Tanımlama GFDml/dak/1.73 m2  - Artmış risk 60 (risk faktörleri +) 1 Böbrek hasarı var ama  90 GFD normal veya artmış 2 Böbrek hasarı var, GFD hafif azalmış 60-89 3 Orta derecede azalmış GFD 30-59 4 Şiddetli derecede azalmış GFD 15-29 5 Böbrek yetmezliği  15

43. Kronik böbrek hastalığı sıklığı20 yaş üstü nüfus 177.000.000 (ABD) Evre GFDml/dak/1.73 m2n%  -  60 (risk faktörleri +) 1  90 5.900.000 3.3 2 60-89 5.300.000 3.0 3 30-59 7.600.000 4.3 4 15-29 400.000 0.2 5  15 300.000 0.1 Toplam 19.200.000 10.9

44. KBH & Epidemiyoloji: TR 69 0.15 <15 (%) N (x1000) 125 0.27 15-29 4.67 2.173 30-59 2.396 5.15 60-89 2.527  90 5.43 CREDIT 2009

48. Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (1) ÖYKÜ • Noktüri, poliüri, ödem, hematüri • Kaşıntı veya diğer üremik semptomlar (örneğin nöropati) • Altta yatan hastalık (DM, HT...)

49. Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (2) OBJEKTİF BULGULAR • Üremik kemik hastalığı • Band keratopati veya konjuktival kalsifikasyon • Bilateral küçük böbrek • Carbamylated hemoglobin

50. Böbrek boyutları küçülmemiş KBH nedenleri • Diyabetes mellitus • Amiloidoz • Hidronefroz • Polikistik böbrek hastalığı • İnfiltratif hastalıklar