Diskusi Kasus Poliklinik Psikogeriatri

1. Diskusi Kasus Poliklinik Psikogeriatri Benedicta M Calvin KM Reiva WMD Samuel Raymond RW Wahyu P Mario MN

2. Identitas • Nama Pasien : Ny. N • Usia : 78 tahun • Tanggal Lahir : 8 Januari 1934 • Jenis Kelamin : Wanita • Alamat : Palmerah, Jakarta Barat • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga • Pendidikan formal : Tidak tamat SD • Status Pernikahan : Menikah • Suku : Bangka • Agama : Islam

3. Keluhan Utama • Sulit tidur sejak satu minggu yang lalu

4. Riwayat Penyakit Sekarang • Susah memulai tidur sejak 1 minggu lalu (tidur malam maupun siang) • Jika tertidur  mudah terbangun, tidak bisa melanjutkan tidur Usaha: membaca buku agama, menonton TV, sholat tetap sulit tidur • Puskesmas: Diazepam 5 mg 1 x 1 (2 hari, dihentikan, tidak membaik) • Riwayat tidur sebelumnya: • 7 jam (09.00 malam – 04.00 pagi) • Tidur siang sekali-sekali jika tidak ada yang dikerjakan • Cemas (-), khawatir (-), sedih & murung (-), kehilangan semangat (-)

5. 1 bulan lalu  kesulitan menahan buang air kecil (BAK). • Pasien baru menyadari keinginan BAK setelah BAK-nya keluar sedikit terlebih dahulu  lalu membuang sisanya di kamar kecil • Setiap malam bangun 2 kali untuk BAK • Konsultasi ke Rehab Medik RSCM 1 bulan lalu  latihan berkemih • Akhir-akhir ini sering lupa menaruh kacamata • Riw. lupa tujuan atau pokok pembicaraan (-) • Riw. lupa jalan ke rumah (-) • Riw. lupa orang yang dikenal (-)

6. Pasien tinggal bersama suami, 2 orang anak, dan cucu • Suasana perasaan saat ini: Tidak enak • Karena tidak enak badan + tidak bisa tidur • Cara mengatasi: Berdoa supaya diberi kesembuhan • Pola makan • Nasi, daging, sayur (agak kurang), buah, susu, lalu minum obat • Penurunan nafsu makan (-)

7. Kegiatan pasien sehari-hari  ibu rumah tangga, pengajian 2x seminggu di masjid dekat rumah • Hubungan sosial baik (dgn kerabat dan tetangga) • Mampu aktivitas sehari-hari: Memasak, berbelanja bahan makanan, mencuci, membersihkan rumah, dan perawatan diri • Berencana umroh Januari 2013 • Namun pasien masih kebingungan dan cemas akan masalah BAK-nya  takutmengganggu ibadah

8. Sehari-hari harus selalu melayani kebutuhan suaminya (menghangatkan makanan dll) • Perangai suami cukup keras (suami bersifat saklek, pasien bersifat sembrono) • Suami tidak mengizinkan anak-anaknya untuk melayaninya • Pasien sering diomeli jika ia lalai • Pasien merasa tertekan, dan terkadang kesal sebentar  namun paham akan sifat suaminya dan menyikapi dengan sabar. Pasien tidak menganggap itu masalah

9. Riwayat Penyakit dahulu • Keluhan serupa sebelumnya (-) • Hipertensi (+), kurang lebih 10 tahun dan rutin kontrol • Diabetes melitus (-) • Stroke (-) • Minum kopi (-) jamu (-) • Dulu pernah didiagnosis bronkopneumonia

10. Riwayat penyakit Keluarga • Tidak ada keluhan/gejala serupa ditemukan di keluarga. • Hipertensi (-) • Diabetes Melitus (-) • Stroke (-) • Suami batuk-batuk, osteoporosis, dikonsul ke Paru RSCM

11. Pemeriksaan FISIK • Keadaan umum : baik • Kesadaran : compos mentis • Tekanan darah : 143/71 mmHg • Frekuensi nadi : 79 kali permenit • Frekuensi napas : 20 kali permenit • Suhu : 36,2 °C • Berat badan : 46,2 kg • Tinggi badan : 142 cm

12. Deskripsi Umum • Deskripsi Umum • Penampilan: Wanita, seusai usia, berpakaian rapi • Perilaku dan aktivitas psikomotor: Tenang, gerakan involunter (-) • Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, jujur, dan terbuka. • Mood dan afek • Mood : Eutimia • Afek : Luas dan serasi dengan isi pembicaraan

13. Pembicaraan • Pembicaraan pasien terkesan spontan, volume suara cukup, intonasi dan artikulasi pasien baik, dapat berbicara dengan lancar. • Gangguan Persepsi • Halusinasi tidak ada • Depersonalisasi/derealisasi tidak ada • Formikasi tidak ada • Pikiran • Proses pikir : koheren • Isi pikir: Ide-ide cukup, tidak ada kelainan isi pikir

14. Sensorium dan Kognisi • Kesadaran : compos mentis • Orientasi : waktu, tempat, dan orang baik • Daya ingat: Tidak ada gangguan ingatan. • Konsentrasi dan atensi: baik. • Kemampuan membaca dan menulis: baik. • Kemampuan visuospasial: baik. • Pikiran abstrak: Kemampuan berpikir abstrak baik. • Inteligensi dan daya informasi: kurang baik. • Pengendalian Impuls: dapat mengendalikan diri dan berperilaku sopan. • Daya Nilai dan Uji Daya Nilai: baik. • Reality Testing Ability (RTA) dan Tilikan • RTA baik, tilikan 6/6. • Taraf dapat dipercaya: Cukup dapat dipercaya.

15. MMSE

16. Geriatric Depresion Scale • Hasil pemeriksaan GDS 2 • Pasien meninggalkan minat dan kesenangan karena tidak diizinkan suami • Pasien merasa tidak memiliki harapan apa-apa untuk kehidupannya • Kemungkinan kecil mengalami depresi

17. Barthel ADL Index • Hasil pemeriksaan BAI adalah 18, • Pasien memiliki gangguan dalam mengontrol BAK  ketergantungan ringan.

18. Lawton IADL • Hasil pemeriksaan IADL adalah 11 • Mampu menyiapkan makanan namun bahan-bahannya harus disedikan dulu oleh orang lain • Mampu mengerjakan tugas harian rumah tangga yang ringan dengan hasil yang kurang rapi/bersih, mampu mencuci pakaian dalam taraf ringan • Berpergian dengan menggunakan kendaraan umum harus ditemani. • Skor 9-16, yang berarti pasien masih mandiri/tidak perlu bantuan.

19. Daftar Masalah • Insomnia nonorganik • Inkontinensia urin • Hipertensi terkontrol

20. Kerangka Masalah Stres psikologis Inkontinensia urin Insomnia primer Hipertensi grade I terkontrol

21. Pengkajian Masalah • Insomnia nonorganik • Atas dasar: • Anamnesis: sulit tidur sejak 1 minggu yang lalu, riwayat pengobatan dengan diazepam dari puskesmas • Tidak ada gejala-gejala delirium, penggunaan psikotropika/NAPZA, depresi, gangguan cemas • Rencana diagnosis: • Buku catatan harian tidur • Rencana terapi: • Lorazepam 1x0,5 mg malam hari sebelum tidur • Konsultasi ke pemuka agama • Psikoedukasi • Kontrol dalam waktu 2 minggu hasil pengobatan

22. Pengkajian Masalah • Inkontinensia urin • Atas dasar: • Anamnesis  pasien sulit mengendalikan BAK, baru bisa merasakan BAK setelah urin keluar sedikit (celana basah) pasien berobat ke rehabilitasi medik untuk IU • Rencana diagnosis: • Membedakan tipe IU  pemeriksaan volumen urin PVR, mrnggunakan buku harian berkemih • Rencana terapi: • Bladder training

23. Pengkajian Masalah • Hipertensi grade I terkontrol • Atas dasar • TD: 143/71 mmHg • Riwayat konsumsi obat antihipertensi dan kontrol rutin di poliklinik geriatri • Rencana diagnosis • Tidak ada rencana diagnosis khusus • Kontrol tekanan darah • Rencana terapi: • Valsartan 1 x 80 mg

24. Diagnosis Multiaksial • Aksis I : insomnia primer • Aksis II : belum ada diagnosis • Aksis III : inkontinensia urin, hipertensi grade I • Aksis IV : kekhawatiran akan tidak sempurna ibadah saat umroh karena kondisi kesehatannya (inkontinensia urin) • Aksis V : current GAF = 60

25. Geriatric Giants • Insomnia • Incontinence

26. Impairment, Disability, and Handicap • Impairment • Inkontinensia urin • Insomnia • Disability • Badan terasa lemas, perasaan pasien menjadi tidak enak dan takut untuk umroh • Handicap • Belum ada

27. Rencana diagnosis dan terapi • Terapi yang diberikan: • Lorazepam 1 x 0,5 mg diminum pada malam hari menjelang tidur • Psikoterapi suportif • Kontrol kembali dalam waktu 2 minggu • Valsartan 1 x 80 mg

28. Terima kasih

29. Q & A

30. Jody  Handicap dariinkontinensiaurin? • Tidakadamasalahsosialkarenahubungansosialmasihbaik-baiksaja  tidakdimasukkankedalam handicap

31. Evan  Mengapamemilihlorazepam (pemilihanhipnotissedatifpadapasiengeriatri)? • Untukpasieninidicari yang dicoveraskes, jadidipilihLorazepamdaripadaalprazolam. • Diazepam  waktunyapanjang  bisaberpengaruhkeaktivitassehari-hari • Geratri paling sering OSAS  harusdisingkirkandengan anamnesis (tidakadastridor) • Karenaada stress psikologisdiberikan cognitive behavioral therapy

32. Mellisya Malamterbangununtukberkemih. PerlukanditanganiIUnyamisalnyadenganantikolinergik? Karenamungkinsajainsomnianyadariinkontinensia.

33. Cieto: Latihanberkemih? • Catatanberkemih, latihanototdasarpanggul (kontraksidanrelaksasi 10 detiksebanyak 40x sehari), saatbuang air keciltidaksemuanyadikeluarkan, dicobaditahanterlebihdahulu • Pengalihanperhatian  supayatidakmemikirkaninkontinensianya • Terapirelaksasi

34. Keiko  Duludiberikan diazepam, mengapatidakberhasil? Bagaimanakemungkinandepresipadapasienini yang kira-kiradapatmenyebabkan insomnia/inkontinensia? (Faktor lain darisegipsikis) • Duludiberikan diazepam 2 hari. Saatitupasienbisatidurnamunperasaannyajaditidakenak, akhirnyaberhentiminumobat. Setelahituberhenti malahjadimakintidakbisatidur • Mau diberialprazolam  namuntidakditanggung ASKES  diberilorazepam • GDS hasilnya 2. Dicobadieksplornamunpasienmengatakantidakadamasalah, hanyakekhawatiranmengenaiumrahnya. Masalahmengenaisuami  timelinenyatidakcocok

35. Cieto: Timeline mulai IU dankeRehabMedik? • OS padalahpasienkontroltiapbulan, dengankeluhanmunculsebulan yang lalu  langsungkeRehabMediksekaliankontrol

36. Cieto: Pemeriksaanpenunjanguntuk IU? • Persarafanberkemih  sakral. OS dapatmerasakancelananyabasah  untukpersarafansakraldarikulitmasihintak • Faktorrisikoneuropati  OS tidakada • Pemeriksaanpenunjang  RT untukmerasakan tonus sphincter ani (sakral) • Uriflowmetry  Kapasitasdankandungan bladder, adanyasumbatan, apakahkeluarsebelum bladder penuh (tipeurgensi) • Sayangnya status poliRehabMediktidakadanamunpasienmengalamiperbaikan (tapimasihada IU)

37. Evan  Apakahperludisingkirkanpenyebaborganik IU sebelummemberikantx?

38. Narasumber • LatihanRehabMediksepertiapa yang dijalanipasien IUnyamembaik? • Latihanberkemihmenjadimembaik  sepertinyatidakmemerlukanterapifarmakologi (mengedepankanterapinonfarmako) • Harus PF vesika, nyeritekansuprasimfisisdll • Coping mechanism pasienbaik tapibisasajasuatuharimenjadi stressor  depresidan handicap

39. IMT dengan BB 46 kg dantinggi 142 cm (agakbungkuk)  22,8 (normal borderline tinggi) • MMSE lihattingkatpendidikandanusia (dikonversiketabelpsikogeri) • Mulailupa-lupaakhir-akhirini  bisajadikarenakurangtidur • Hipertensi>140  tetapbelumterkontrol • Pilihanterapi insomnia  harusdievaluasiduluinsomnianyaapa (akut, kronik, organik) • Geriatri  harusnyanonbenzokarenabenzomengganggugl.tidurdantakutjadiinstabilitas

40. Psikoterapijugaharuskonselingkesuaminya (couple therapy, family counseling) • IU  harusdieksplorasipenyebabdanjenisnya. Apa yang terjadisatubulan yang lalusehinggatetiba IU? Apakahdariduluadatapimemberatsebulanlalu? • IU harusdicari DIAPERS  Delirium, Infection, Atrophy of vagina, Pharmaceutical/Psychological, Endocrine (poliuri DM), Restrictive mobility, Stool impaction • Stress, urgensi, overflow, campuran? Mungkinurgensikarenaadaperan overactive bladder

41. Overactive bladder  Siang 8 kali, malam >2 kali • ISK  Kalaumau BAK harussaatitujuga • Stress  menetes  peningkatantekananintraabdominal (batuk, mengangkatbarangberat, tertawa) • Overflow  Lubernamunsulitkeluarkarenasumbatan (BPH, skibala, bladder tidakbisakontraksi (atonia/hipotoni  ngembangterus)) • Kalaukeluardulubaruberasa  kesan overflow • Fungsional  misalnyakarenaimmobilisasiataudemensia, bedridden lama. Paling seringurgensi/stress

42. Bukuharianberkemih penjadwalanberkemihsecarateratursebelum bladder luber • Karena OS masihbisamengosongkan bladder  mungkinhipotonia • Pemeriksaanpenunjang yang cocok  PVR (disuruh BAK sebanyak2nya laludilihatresidunya) • Urinalisis  menyingkirkan ISK • Padapasien DM, karenaneuropati. Pada ISK berulangkarenainflamasiototdetrusorjaditidakbisakontraksi