Trastornos somatomorfos en niños y adolescentes

1. Trastornos somatomorfos en niños y adolescentes Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. ¿De qué hablamos? • Se incluyen: • Trastorno de somatización • Trastorno de conversión • Trastorno por dolor • Hipocondría • Trastorno dismórfico corporal • Otras enfermedades importantes y relacionadas: • Disfunción de las cuerdas vocales, • Distrofia simpático refleja y • Dolor abdominal recurrente

3. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN ¿En qué consiste? • Consiste en experimentar y comunicar malestar y síntomas somáticos • Se atribuyen a enfermedades físicas • Se busca ayuda médica para solucionarlos pero… • No son explicables por los hallazgos patológicos

4. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN ¿Cuál es la epidemiología y prevalencia? • Es un trastorno poco frecuente • Aunque las quejas recurrentes sobre síntomas somáticos son habituales en la población pediátrica • Los estudios son difíciles de comparar debido a sus diferencias y/o deficiencias metodológicas • La escasa frecuencia de diagnóstico en la infancia puede ser consecuencia directa de los criterios diagnósticos • La utilización de criterios más adecuados conduciría a un incremento de la tasa de prevalencia de este trastorno en niños y adolescentes • Se encuentran síntomas somáticos recurrentes en el 11% de las niñas y en el 4% de los niños entre 12 y 16 años de edad

5. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Epidemiología… • Entre los síntomas más comunes para ambos sexos se incluyen: • Las cefaleas • La fatiga • La inflamación muscular • El malestar abdominal • El dolor de espalda • Visión borrosa

6. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN ¿Cuál es la evolución? • Los síntomas somáticos y la expresión del dolor en los niños siguen una secuencia evolutiva • Inicialmente suele ser monosintomática • Los niños prepuberales pueden experimentar el malestar afectivo como sensaciones somáticas • El dolor abdominal recurrente parece ser la queja física más frecuente seguido de la cefalea • Entre el 10% y el 30% de los niños en edad escolar y adolescentes refieren estos síntomas con una frecuencia semanal

7. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Evolución… • El dolor en extremidades, el dolor muscular, la fatiga y los síntomas neurológicos se incrementan con la edad • Se postula que el trastorno de somatización está muy relacionado con los trastornos de personalidad • Por su curso persistente, una prolongada duración, una edad de inicio temprana … • Es más frecuente que se manifieste junto a un trastorno de personalidad que junto a otros trastornos psiquiátricos

8. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN ¿Cuáles son los factores familiares y genéticos? • Los niños que somatizan comparten síntomas físicos con el resto de miembros de la familia • La ansiedad y la depresión son más comunes en las familias de estos niños • Los padres de los niños con dolor abdominal recurrente refieren un número de síntomas psiquiátricos significativamente mayor que el de los padres de los controles • La presencia de familiares con enfermedades físicas crónicas se asocia a un incremento de los síntomas somáticos en los niños

9. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Factores familiares… • Un estudio realizado con familiares de sujetos con trastorno de somatización mostró: • Que padecían más enfermedades • Utilizaban la enfermedad para reducir estrés • Presentaban un mayor abuso de sustancias, problemas legales y mayor disfuncionalidad que las familias control

10. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN ¿Y el factor psicosocial? • El abuso sexual en la infancia se asocia a la aparición del trastorno y provoca un incremento de las quejas físicas subjetivas en los niños y adolescentes • El patrón de somatización crónica en la edad adulta se asocia a la ausencia de cuidado parental y a antecedentes de enfermedad en la infancia

11. TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL ¿Qué es? • Se caracteriza por una preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico • Esto provoca malestar clínicamente significativo o deterioro de la capacidad de funcionamiento • Es un trastorno que produce vergüenza y necesidad de ocultarlo en la persona que lo padece • Por esto no se detecta a menos que se pregunte directamente sobre sus síntomas • Los padres consultan por los siguientes motivos: • Su hijo comprueba excesivamente su aspecto físico frente al espejo • Se acicala demasiado • Demanda una excesiva resolución de dudas sobre estas cuestiones

12. TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL ¿Qué es? • Las personas con un TDC suelen someterse a costosas y potencialmente peligrosas operaciones de cirugía estética y tratamientos dermatológicos • Hasta la fecha no se dispone de datos epidemiológicos sobre el TDC en niños y adolescentes • Algunos datos sugieren que el TDC puede estar relacionado con el trastorno obsesivo-compulsivo y que la serotonina puede estar implicada en su fisiopatología

13. HIPOCONDRÍA Hablamos de… • Una preocupación y miedo persistentes a padecer una enfermedad grave • Este miedo está basado en la malinterpretación de uno o varios síntomas físicos • Persiste a pesar de exploraciones y explicaciones médicas apropiadas • Suele asociarse a insatisfacción con la atención médica recibida y consultas repetidas a varios especialistas • También existe un deterioro de la relaciones interpersonales • Hay riesgo de complicaciones yatrogénicas debidas a la realización de excesivos procedimientos diagnósticos

14. HIPOCONDRÍA Hablamos de… • Puede constituir un trastorno independiente (hipocondría primaria) o formar parte de otro trastorno psiquiátrico (hipocondría secundaria) • Poco se sabe sobre la presencia de hipocondría en niños y adolescentes • Es un trastorno raramente observado en jóvenes • Por el hecho de que los niños y adolescentes deben implicar a sus padres en la búsqueda de consulta médica

15. HIPOCONDRÍA Hipocondría y TOC • La hipocondría y el TOC comparten el miedo intenso e incapacitante a padecer una enfermedad • O a sufrir alguna lesión o a la contaminación • La prevalencia del TOC en pacientes hipocondríacos es cuatro veces superior • Los que padecen un TOC perciben sus miedos como algo anormal • Intentan suprimirlos y evitan explicar sus síntomas porque suelen provocarles vergüenza

16. TRASTORNO DE CONVERSIÓN ¿Qué es? • Cursa con síntomas que sugieren una enfermedad neurológica o médica • Pero no se explican por mecanismos fisiopatológicos • El síntoma debe estar íntimamente asociado a estresores psicológicos significativos • Conflictos familiares, duelo, traumas • Los síntomas se asemejan claramente a disfunciones neurológicas • Suceden al estresor psicológico desde horas a semanas • Pueden causar más malestar a los padres o médicos que al propio paciente (la belle indifférence)

17. TRASTORNO DE CONVERSIÓN ¿Qué es? • Los síntomas más frecuentes entre niños y adolescentes son las pseudocrisis, paresias, parestesias y alteraciones de la marcha • El trastorno de conversión excluye los síntomas producidos de forma intencionada • Y aquellos que puedan ser explicados por una enfermedad médica general, exposición a sustancias o conductas culturalmente normales

18. TRASTORNO DE CONVERSIÓN ¿Cuál es la evolución? • Puede aparecer en niños pequeños, pero suele ser más frecuente a partir de la edad puberal • Los niños en edad preescolar presentan supuestas paresias o cojera tras lesiones menores • Tras examen médico y/o radiológico no pueden ser directamente atribuidas al daño tisular • Duran de pocas horas a días • Los síntomas pueden suscitar un incremento de la atención por parte de los padres o las personas que los cuidan • Lo que mantiene la conducta (ganancia secundaria)

19. TRASTORNO DE CONVERSIÓN Evolución… • La asociación entre el trastorno de conversión y las enfermedades médicas o lesiones previas es variable • Oscila entre el 10% y el 60% • La comorbilidad psiquiátrica en niños y adolescentes no está bien estudiada • Un estudio en adultos ha observado elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos disociativos (91%) y con trastornos afectivos (64%)

20. TRASTORNO DE CONVERSIÓN Evolución… • En un estudio retrospectivo de pacientes de todas las edades se hallan tasas más elevadas de trastorno depresivo mayor, trastornos de angustia y de abuso de sustancias • Se cree que el curso del trastorno de conversión es breve • La mayoría de los casos descritos se resuelven durante los 3 meses posteriores al diagnóstico • La recurrencia de los síntomas suele ser excepcional y puede presagiar la aparición de un trastorno de somatización

21. TRASTORNO DE CONVERSIÓN ¿Cuáles son los factores familiares y genéticos involucrados? • No se cree que el trastorno de conversión sea una enfermedad con mediación genética • Pero los factores familiares juegan un papel predominante en la expresión de la enfermedad y la persistencia de los síntomas

22. TRASTORNO DE CONVERSIÓN Factores familiares… • Clásicamente, el trastorno de conversión imita los síntomas de una persona cercana con una enfermedad bien determinada fisiopatológicamente • Lo que ha sido confirmado en un 29%-54% de los niños de dos estudios • Se identifican dos grandes patrones de alteración en las familias de los niños con trastorno de conversión: • Familias ansiosas y preocupadas por las enfermedades • Familias desorganizadas y caóticas

23. TRASTORNO DE CONVERSIÓN ¿En qué consiste una pseudocrisis? • Se trata de conductas que se parecen a convulsiones repentinas • Pero que no van acompañadas de actividad EEG • Y no siguen el patrón típico de las crisis epilépticas conocidas • Se informa de la presencia de pseudocrisis en un 15%-50% de los casos

24. DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES ¿Cuáles son sus características? • Se caracteriza por un espasmo de las cuerdas vocales que estrecha la glotis y que produce síntomas similares a los del asma agudo • Los antecedentes más habituales suelen ser un asma resistente a tratamientos médicos muy agresivos • Entre los que se incluyen la prescripción de múltiples medicaciones inhaladas y esteroides sistémicos • Que han provocado hospitalizaciones repetidas e incluso intubación

25. DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES ¿En qué se diferencia del asma? • Por la ausencia de síntomas nocturnos • Por la localización de la respiración ruidosa en la parte superior del pecho y la garganta • Valores gaseosos normales a pesar de síntomas extremos • Una aducción significativa de las cuerdas vocales al examen con el laringoscopio

26. DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES • Suele consultarse a psiquiatras y psicólogos porque es habitual la sospecha de que los síntomas son facticios o producidos de forma intencionada • Ninguna de las dos alternativas es cierta en la DCV • No suele encontrarse psicopatología clara en los pacientes con DCV o en sus familias, • Aunque los acontecimientos vitales estresantes parecen ser importantes en la evolución de este trastorno • Las medicaciones contra el asma son ineficaces

27. DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES Tratamiento • La rehabilitación del lenguaje orientada a la reducción de la tensión de la musculatura laríngea extrínseca junto a otros tratamientos psicosociales suelen ser efectivos

28. SÍNDROMES DOLOROSOS ¿Cuáles son las características? • El dolor siempre debe ser evaluado a partir de autoinformes • Porque no existen técnicas de medida directas • El paciente experimenta un dolor clínicamente significativo que provoca malestar y/o deterioro funcional • Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbación o persistencia del dolor • El dolor no es simulado ni forma parte de un trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o psicótico

29. SÍNDROMES DOLOROSOS Características… • Puede existir una enfermedad médica que interactúe o no con los factores psicológicos del trastorno por dolor • Cuando se evalúa a niños con dolor, es esencial adoptar una perspectiva evolutiva • Los estudios clínicos muestran que el umbral doloroso se incrementa con la edad • Antes de los 7 años los niños son más sensibles al dolor ocasionado por los procedimientos médicos que los más mayores

30. SÍNDROMES DOLOROSOS ¿Cómo se evalúa? • El proceso diagnóstico de los trastornos por dolor suele incluir la cuantificación del dolor del niño • Como no se dispone de medidas directas del dolor, se utilizan estrategias alternativas para evaluarlo • Suelen ser de utilidad los indicadores de malestar tanto conductuales (movimientos corporales, expresión facial) como fisiológicos (frecuencia cardíaca, respiración)

31. SÍNDROMES DOLOROSOS Evaluación… • Las escalas basadas en la observación, • Cumplimentadas tanto por los padres como por los profesionales • Constituyen medidas fiables de malestar aparente • Las técnicas de escalaje directas • El niño debe escoger de entre varios, el dibujo de la cara que mejor describa cómo se sienten • Permiten la evaluación y seguimiento sistemáticos del dolor en niños desde los 5 años de edad • También se han adaptado varios cuestionarios que permiten cuantificar el dolor para niños a partir de la edad escolar

32. SÍNDROMES DOLOROSOS ¿Qué factores influyen? • Aunque la influencia de la familia sobre el trastorno por dolor no está bien documentada • La intuición clínica sugiere que la discapacidad (reducción de la actividad) y las limitaciones (alteración del rol social) asociadas al dolor pueden agruparse en cierto tipo de familias • Parece que los niños con dolor disponen de más miembros de la familia como "modelos de dolor" que los niños cuyo dolor estaba relacionado con una causa orgánica • Los adolescentes que sufren síndromes dolorosos que provocan absentismo escolar experimentan un mayor refuerzo maternal de la conducta de enfermo que los que, a pesar de tener dolor, siguen acudiendo a la escuela

33. SÍNDROMES DOLOROSOS • La creencia de que el dolor "real" puede diferenciarse del "psicógeno" a partir de la respuesta al placebo es incierta • Todos los tipos de dolor suelen responder a tal intervención • Se ha demostrado que el placebo incrementa el nivel de opioides endógenos en sangre

34. SÍNDROMES DOLOROSOS • Las evidencias de la importancia de los factores psicológicos incluyen: • El inicio claramente vinculado a un acontecimiento vital estresante, • La discapacidad o limitaciones desproporcionadas respecto al dolor expresado, • Ganancias secundarias claras • Exacerbaciones predeciblemente ligadas a acontecimientos vitales estresantes

35. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE ¿Cuáles son las características del DAR? • Es una enfermedad pediátrica común y potencialmente discapacitante • Aparece en el 10%-30% de los niños y adolescentes • Se define como la presencia de tres o más episodios de dolor • Durante un período superior a 3 meses • Lo suficientemente graves como para afectar las actividades cotidianas del niño

36. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Características… • Algunas de las causas del DAR etiquetado de «funcional» pueden ser • Un reflujo gastroesofágico • Gastritis • Dismotilidad del intestino delgado • Dificultades de absorción de carbohidratos • Los estudios con adultos apuntan a que la hipersensibilidad visceral puede ser un componente del dolor abdominal funcional • El DAR puede conllevar un incremento del absentismo escolar entre los pacientes en una proporción de 1 día de cada 10

37. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Características… • Los niños con DAR presentan significativamente más quejas afectivas y somáticas • Y sus familias promueven las conductas de enfermo en mayor medida que las demás familias • El DAR se origina en un modelo familiar de conducta de enfermo • Que aparece en un clima de mayor tendencia a la expresividad de malestar emocional y físico • Que se asocia a elevadas tasas de ansiedad y depresión tanto en los niños como en sus padres • Existe un mayor número de síntomas de somatización y de síndromes dolorosos en los familiares de los niños con DAR

38. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Características… • Los niños que se quejan de dolor de estómago a los 4 años de edad parece que presentan una probabilidad tres veces mayor de presentar las mismas quejas tras 10 años • Los niños con DAR también presentan una mayor discapacidad funcional y un consumo sanitario más elevado • Lo que lleva a la suposición de que el DAR puede ser un precusor evolutivo del trastorno de somatización

39. DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA Características… • También puede aparecer en niños y adolescentes • Pese a ser más común en adultos • Suele cursar con tumefacción crónica y dolorosa en una extremidad • Descenso de la temperatura corporal • Cianosis • Descenso de la capacidad de recuperación capilar • Limitación de la capacidad de funcionamiento

40. DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA • La fisiopatología de la DSR puede estar relacionada tanto con una alteración del sistema nervioso simpático como con una respuesta inflamatoria a una lesión • Se han descrito mediadores psicológicos • Parece haber una asociación entre la DSR y los estresores psicosociales • Es posible que las evidencias de "enganche parental" sean una consecuencia de los efectos del dolor crónico sobre el funcionamiento familiar más que un factor causal

41. ¿Cuál es el tratamiento de los trastornos somatomorfos? • Los casos agudos y monosintomáticos se abordan con el objetivo realista de la completa recuperación • Los trastornos crónicos, multisintomáticos o que invaden todos los ámbitos del funcionamiento son más abordables en base al tratamiento de los síntomas

42. Tratamiento… • Los pacientes somatizadores y sus familias se resisten activa o pasivamente a la derivación al psiquiatra • Suelen pensar y hablar en términos de enfermedad física, problemas médicos y disfunciones somáticas • Ha de ser un tratamiento coordinado • Debe desalentar un diagnóstico final y centrarse en reducir la disfunción • Garantizar un solo examen médico adecuado • Y utilizar remedios benignos y que salven las apariencias como lociones, vitaminas, etc.

43. Tratamiento… • Es habitual que los pacientes somatizadores presenten otros trastornos psiquiátricos comórbidos • El trastorno depresivo mayor, el trastorno de angustia y otros trastornos de ansiedad • Que responden a la psicoterapia y farmacoterapia prescritas a pesar de las complicaciones debidas a las somatizaciones

44. Tratamiento… • Los fármacos coadyuvantes (medicación no analgésica que ayuda a mitigar el dolor) están indicados • Cuando los narcóticos no son efectivos o producen efectos secundarios problemáticos • Los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivantes y los estimulantes son fármacos coadyuvantes de eficacia demostrada

45. Tratamiento… • Son importantes las técnicas de modificación de conducta • El refuerzo de las conductas de afrontamiento, es eficaz para reducir la ganancia secundaria asociada al rol de enfermo • y para incrementar el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas • Las técnicas de relajación y la hipnosis son útiles en el tratamiento de las cefaleas, la disfunción de las cuerdas vocales, los trastornos de conversión y los síndromes dolorosos

46. Tratamiento… • La información a los pacientes siempre resulta de utilidad • Facilita la comprensión y adherencia al régimen terapéutico • A partir de la clarificación de cuándo preocuparse por los síntomas • Mejora la comunicación con los profesionales • Mediante técnicas de afrontamiento basadas en la solución de problemas

47. Tratamiento… • La terapia cognitivo-conductual combinada con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ha demostrado ser efectiva con niños y adolescentes con TDC • La terapia de apoyo, la terapia de grupo y la psicoterapia individual han sido aplicadas con éxito en pacientes adultos con somatizaciones • Se carece de datos con respecto a la eficacia de estas estrategias en niños y adolescentes

48. Tratamiento… • La terapia familiar cognitivo-conductual para el DAR ha mostrado elevadas tasas de eliminación del dolor, menor número de recaídas y un mayor aumento de la capacidad funcional