HİPOKRAT’TAN GÜNÜMÜZE TIP ETİĞİ Prof.Dr. Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

1. HİPOKRAT’TAN GÜNÜMÜZE TIP ETİĞİ Prof.Dr. Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı İzmir TARK 46.Ulusal Kongresi 08 Kasım 2012 Girne-Kıbrıs Aesculapios… Hippocrates…

2. Yasalar karşısında insan, başkasının hakkına tecavüz ettiği zaman, Etik olarak ise, bunu aklından geçirdiği anda suçludur. Kant

3. Etik • Toplumun bakış açısını da dikkate alarak, bireylerin uygun ve uygun olmayan davranışlarını belirlemektedir.

4. Etik • Yunanca “Ethos” sözcüğünden gelmektedir. • Ahlâk kuramıya da teorik ahlâk diyebileceğimiz etik; • İyonyalı filozoflardan bu yana iyive doğru kavramlarının ne olduğunu, “mutlak iyi,mutlak doğru”nunolup olmadığını, bunlara ulaşılıp ulaşılamayacağını araştıran bir zihinsel çabadır. • Etik felsefe etkinliğinin temel alanlarındandır, • Tıp uygulaması içindeki değer sorunların ele alındığı alan tıbbi etikolarak adlandırılır.

5. Ahlâk • Arapça bir sözcük, aynı kökten türeyen • hâlk etmek-yaratmak-hulk= (yaradılış)anlamındadır • Ahlâk yaradılıştan getirilen huy özellikleri, bireyin sosyal değerleri anlamında kullanılmıştır. • Dilimizde ahlak; bir yandan kişinin sonradan edindiği tutum ve davranışlar için kullanılırken, diğer yandan toplumun benimsediği değer sistemlerin adıdır. • İngilizce'deki “ Ethics ”ve “ Morals ”sözcükleri ile karşılaştırıldığında Türkçe'deki Ahlâksözcüğünün geniş bir anlam yüküne sahip olduğu görülmektedir.

6. Deontoloji • Deontoloji (Deontologia) 19. yy.Jeremy Bentham tarafından önerilmiş, yükümlülükler bilgisi ; • Yunanca’; “Deonto” görev, yükümlülük, “logia” bilgi, bilimanlamına gelmektedir. • “ Ne yapmalı ”/“ ne yapmamalı ” sorularına toplumun belirlediği ve yaptırımlarla donattığı kuralların bilgisidir. Dile getirdiği yükümlülükler tartışmasız ve zorlayıcı bir nitelik taşımaktadır, • Deontoloji, kişilerin üzerlerine düşen ödev/yükümlülüklerin neler olduğunu bilmeleri anlamındadır. • Deontoloji; yazılı olsun olmasın kökleşmiş ilkeleri ve kuralları içeren ve bunları tartışmasız bir «normatif bilgi» olarak aktaran bir alandır. • “Tıbbi Deontoloji”hekimlerin bilmek ve uygulamak zorunda oldukları etik ilke ve kuralların neler olduğunu bildiren dizge anlamına gelmektedir.

7. Etiğin üzerinde çalıştığı sorunlar çözüme kavuştuğunda, onlarla ilgili normlar belirginleştiğinde söz konusu bilgiler deontolojinin konusu haline gelmiş sayılırlar. Bu görünümü ile etik, deontolojiyi besleyen bir havuz özelliği taşımaktadır.

8. Tıbbi Etik ve Yöntembilgisi • Tıbbi etik- yöntembilgisi, • Ne?, Neden?, Nasıl? soruları ile irdelenmelidir. • Ne? sorusunun yanıtı; tıbbi etiğin neyle ilgilendiği, konu alanının ne olduğudur?

9. Tıbbi etik • Hekim-hasta, • Hekim-hekim, • Hekim-kurum, • Hasta-sağlık politikası, • Denek-araştırmacı hekim........... ilişkilerinde beliren değer sorunlarıyla ilgilenmektedir.

10. Tıbbi etiğin genel olarak amacı nedir? • Etik, gündeme geldiği antik çağdan bu yana “değerler dünyası” ile ilgilenir. • Temel sorunsalı “ İyi” ninve“ kötü”nün ne olduğu?, mutlak “iyi” ninolup olmayacağıdır ?

11. Tıbbi etiğin genel olarak amacı nedir? • Tıp uygulaması içindeki değer sorunlarına yaklaşımımızda “iyi” ve “kötü” nün hangi değer ölçülerine göre belirlenebileceği, • Tıp uygulaması içerisinde “ toplumsal ”, “ evrensel ” nitelikli değerlerin olup olmayacağı, temel amaçları arasında sayılabilir. • Tıbbi etik bu temel amaçlardan yola çıkarak tıp uygulaması sırasında karşılaşılan değer sorunlarına yaklaşımın temellerini atmaya çalışır.

12. Tıbbi Etiğin Konu Alanı • Günümüzde, toplumsal değişimin / gelişimin hızlı olması normatif sorunların çeşitliliğini artırmakta, • Teknolojinin hızla transferi ise toplumları henüz çözüme bağlanmamış sorunlarla karşı karşıya bırakmaktadır. • Klinik tıp alanında karşılaşılan etik sorunların profili bu hazırlıksızlığın bir göstergesidir. • Örn; ölümün tanımı, intrauterin tanıya dayalı kürtajın gerekli olduğu durumların saptanması, embriyo dokularının kullanılıp kullanılmaması, doku ve organ aktarımı, kiralık anne, rekombinant genetik uygulamalar…….vb. • Bu konular henüz yanıtlanmamış / çözümlenmemiş, belli bir kurala bağlanmamış sorunları içermektedir. • Bu değer sorunlarına karşılık gelecek kurallar önermek, açık uçlu sorunlara yanıt bulabilmek için , özel etik çalışmalara ihtiyaç vardır.

13. Tıbbi etiğin konusunu oluşturan sorunlar • Kronolojiye göre, tıbbın her bir uzmanlık alanındaki sorunların yasalarda yer alış biçimine göre, tıp etiği konusunu oluşturan sorunlar deontoloji - hukuk eksenindeki değişkenler temel alınarak sınıflandırılabilir. • Bu sınıflamaya göre etik sorunlar : 1-Eskiden beri varolan etik sorunlar, 2-Günümüzün bilimsel, teknik ve sosyokültürel gelişmelerinin yarattığı etik sorunlardır.

14. Tıp Etiğinde Yanıtlanması gereken sorular? • Hekim-hasta ilişkisinde hekime yüklenen etik sorumluluğun niteliği nedir ? • Hekim etik sorumluluğunu yerine getirmek için neler yapmalıdır ? • Hekim özel nitelikte kişilik özelliklerine mi sahip olmalıdır ?

15. Hipokrat’ın hayat hikâyesi • Yunanca: Ἱπποκράτης, Hippokrates; (MÖ 460, İstanköy – MÖ 370, Larissa), tıbbın babası olarak anılan İyonyalı hekim. Hekim olan babası tarafından yetiştirilmiş, önce Anadolu’nun Kuzey illerinde daha sonra, İstanköy ‘de hekimlik yapar. • Antik İyonya’da bilimsel gelişme/ felsefe ile bağlantılı hekimlik gözdeydi. • Eflatun; Protagoras adlı yapıtında Hipokrat’tan “Koslu Asklepiades” olarak bahseder. Hipokrat’ın öğrencilerini ücret karşılığında eğittiğini ve hekimlik alanında Polykleitos ile Phidias’ın heykelcilikte kazandığı üne yakın ün kazandığını, • “Phaidros” adlı eserinde ise Hipokrat’ın tıbba felsefî bir yaklaşım getirmiş ünlü bir Asklepiades olduğunu ve insan vücudunu bir bütün olarak ele aldığını anlatır.

16. Hipokrat’ın hayat hikâyesi • Yunanca: Ἱπποκράτης, Hippokrates; (MÖ 460, İstanköy – MÖ 370, Larissa), tıbbın babası olarak anılan İyonyalı hekim. Hekim olan babası tarafından yetiştirilmiş, önce Anadolu’nun Kuzey illerinde daha sonra, İstanköy ‘de hekimlik yapar. • Antik İyonya’da bilimsel gelişme/ felsefe ile bağlantılı hekimlik gözdeydi. • Eflatun; Protagoras adlı yapıtında Hipokrat’tan “Koslu Asklepiades” olarak bahseder. Hipokrat’ın öğrencilerini ücret karşılığında eğittiğini ve hekimlik alanında Polykleitos ile Phidias’ın heykelcilikte kazandığı üne yakın ün kazandığını, • “Phaidros” adlı eserinde ise Hipokrat’ın tıbba felsefî bir yaklaşım getirmiş ünlü bir Asklepiades olduğunu ve insan vücudunu bir bütün olarak ele aldığını anlatır.

17. Tıp Etiğinde Hipokratik değerler,dönemsel özellikleri • Hekim-hasta ilişkisinin etik yönünden tarihsel temeli Yunan'lı hekim Hipokrat'a (M.Ö. 460-370), hekimlerin içmelerini öngördüğü Andına (yemin)’leatılmıştır. • Hekim Andı’nın nasıl oluşturulduğu, Hipokratik Tıp Okulunda kullanılıp kullanılmadığı bilinmemektedir? • Hipokratik tıp ve etiği, Yunan bilim ve kültürüne ait öteki bilgiler gibi Ortaçağ boyunca unutulmuştur.

18. Hipokrat Andı Hekim Apollo, Aesculapius, Hygia, Panacea adına and içerim ve tüm tanrı ile tanrıçaları tanık tutarım ki, bu yemini kendi yetenek ve hükmümle yerine getireceğim. Bana bu sanatı öğreteni babam gibi tutacağım. Onun dostu olacağım ve maddiyatımı onunla paylaşacağım. Onun çocuklarını kardeşim bileceğim. İstedikleri takdirde bu sanatı onlara karşılıksız öğreteceğim, Tıbbi bilgilerimi yalnızca çocuklarım, hocamın çocukları ve bu mesleğe girip kurallarını kabul etmiş olanlarla paylaşacağım, Yetenek ve hükmüm doğrultusunda hastalarımın iyiliği ve yararı için diyet uygulayacağım ve kimseye zarar vermeyeceğim, Ne ölümcül ilaç isteyene böyle bir amaçlı ilaç vereceğim ne de ölümüne neden olacak bir tavsiyede bulunacağım. Bir kadının çocuk düşürmesine yardım etmeyeceğim, Sanat ve hayatımın temizliğini ve kutsiyetini koruyacağım, Mesaneden taş alma müdahalesi yapmayacağım bunu uzmanına bırakacağım, Girdiğim her ev, hastamın iyiliği içindir. Özgür ya da köle olsun hiçbir hastama tacizde bulunmayacağım, Hastama ait bilgileri kimseye açıklamayacağım ve onları sır olarak saklayacağım, Eğer bu yeminimi tutarsam insanlar arasında her zaman hürmet göreyim, Eğer tutmazsam aksine uğrayayım.

19. Türkiye’de kullanılan Hekim Andı • Hekimlik mesleği üyeleri arasına katıldığım şu anda, hayatımı insanlık yoluna adayacağımı açıkça bildiriyor ve söz veriyorum. Hocalarıma saygı ve gönül borcumu her zaman koruyacağıma, san’atımı vicdanımın buyrukları doğrultusunda dikkat ve özenle yerine getireceğime, hasta ve toplumun sağlığını baş görev sayacağıma, benden hizmet bekleyen kimselerin sırlarına saygılı olacağıma ve onları saklayacağıma, hekimlik mesleğinin onurunu ve temiz töresini sürdüreceğime, meslekdaşlarımı kardeş bileceğime, din, milliyet, ırk, siyasî eğilim veya toplumsal sınıf ayrımlarının görevimle hastam arasına girmesine izin vermeyeceğime, insan hayatına kesinlikle saygı göstereceğime, baskı altında kalsam bile tıp bilgilerimi insanlık değer ve yasalarına karşı kullanmayacağıma, açıkça, özgürce ve namusum üzerine ant içerim.

20. Hipokrat Andı metnine yapılan yorumlar ; • Hipokratın, hekimlerin etik ödevlerinin neler olduğunu tespit etmiş olduğuna ilişkindir. Örn; hekim, ilkesel olarak hastasına zarar vermeyecek; kural olarak sır saklayacak, öldürücü ilaç vermeyecek, düşük yaptırmayacak, mesaneden taş almayı uzmanına bırakacaktır…….. vb. • Hekimin hastasına karşı etik yönden kabul edilebilir bir tutum ve davranış sergileyebilmesi, kendisine yüklenen bazı ilke ve kuralları yerine getirmekle gerçekleşir, bu durum ödev etiği temelinde anlam kazanmaktadır.

21. Tıpta Hipokratik değerler ve dönemsel özellikleri • Hipokratik tıbbi etik ilkelerin ortaya çıkış sürecinde etkili olan mekansal ve tarihsel etkenleri üç bölüm altında incelenir. 1- Kosmojenik dünya görüşü, 2- Sokratik ahlâkfelsefesi, 3- Toplum yaşamındaki kurallar.

22. 1.KOSMOJENIK DÜNYA GÖRÜŞÜ(1) • Hipokrat gözlem ve deneyime dayanan tıbbın kurucusudur. • Fizik-dışı güçlere, büyüye, kehanete dayanan insan sağlığıyla ilgili görüş ve düşünceler, onun aracılığıyla bu niteliklerinden sıyrılarak yerlerini akılcı, laik, bilimsel bir anlayışa bırakmıştır. • Bu değişim tıbbın ve Hipokrat'ın bireyselliği içerisinde değil; belli bir toplumsal, kültürel, bilgisel dönüşümün içinde görülmelidir.

23. 1.KOSMOJENIK DÜNYA GÖRÜŞÜ(2) • M.Ö.6.yy.'da kişi ve toplumların doğaya, yaşama, insana olan bakış açılarında hızlı bir değişim gözlenir. • Önceleri bu konularda geleneklerin, pagan dinlerin, mitolojinin getirdiği çeşitli yanıtlar, açıklamalar, aktarılmış bilgiler, bireysel ve toplumsal düzeyde herhangi bir eleştiri ve sorgulamaya tutulmaksızın oldukları gibi kabul ediliyordu. • İnsanlar giderek mevcut bilgi ve kavramların doğruluğundan kuşku duymaya başladılar. • Bu belirsiz durum karşısında yapabilecekleri; kendi akıllarını kullanmaktı. Bu dönem Yunan Felsefesinin (biliminin!) doğduğu dönemdir . • Gökberk M: Felsefe Tarihi, 4.basım, 198O, Remzi Kitabevi, İstanbul, sayfa: 12-13. • Weber A: Felsefe Tarihi, Çev.Vehbi Eralp, gözden geçirilmiş 4. Basım,1991, Sosyal Yayınları, İstanbul, S:1O-14

24. Yunan filozofları, gözlemleyerek, evrendeki fizik ilkelerden yola çıkılarak, etik gibi insanın toplumsal ve değerler dünyasına ait ilkeler konabileceğine düşündüler. • Hipokrat dönemi Yunan kültüründe , olgu dünyası ile değerler dünyası özdeşleşip birbirinden kopmaz tek bir bütün oluşturur. Bundan dolayı ilk Yunan Felsefi dünya görüşü kosmojenik ya da monistik (tekçi) felsefe olarak bilinir. • Hipokrat, çağının bu yeni dünya görüşünü, tıbba mükemmel bir ustalıkta aktarmış, bilgisel söylemi (Andı) aynı zamanda hekimin uymakla yükümlü olduğu etik ilkelerdir. • Gökberk M: Felsefe Tarihi, 4.basım, 198O, Remzi Kitabevi, İstanbul, sayfa: 12-13. • Weber A: Felsefe Tarihi, Çev.Vehbi Eralp, gözden geçirilmiş 4. Basım,1991, Sosyal Yayınları, İstanbul, S:1O-14

25. 1.KOSMOJENIK DÜNYA GÖRÜŞÜ(3) • Tıp ve tıbbi etik anlayışı şöyle gelişir: • Evren (makrokozmos) ileinsan (mikrokozmos) arasında fark yoktur, yapı ve işleyişleri birbirinin aynısıdır. • İnsan evrenin bir parçası olarak ona bağımlı ve ondan kopmaz bir bütündür.

26. Doğanın tek başına tedavi edici nitelikte olması kosmojenik dünya görüşünün/ Hipokratik akıl yürütmelerin doğal sonucudur. • Doğa başka bir hekime ihtiyaç duymadan, hastayı iyileştirir. Doğanın tedavi edici gücüne inanan Hipokrat, hekimlere doğanın işine karışmamalarını, olabildiğince az tıbbi müdahalede bulunmalarını , görevlerinin doğaya yardımcı olmak olduğunu unutmamalarını önerir. • Hipokrat'ın hekimlere yüklediği etik yükümlülük, çağının dünya görüşüne uygun olarak, bilgisel (bilimsel) verilerden yola çıkarak türettiği yeni bir kavram; günümüzde hekimlerin çok iyi bildiği “PRİMUM NON NOCERE ” (öncelikle zarar verme) deyişidir. Bu deyiş ve geliştirdiği kavram yüzyıllardır hekimlik mesleğinin temel etik ilkesi olmuştur .

27. 2. SOKRATİK AHLAK FELSEFESİ • Hipokrat tarafından hekimlikte savunulan “PRİMUM NON NOCERE” (Öncelikle zarar verme) ilkesinin, felsefedeki savunucusu Sokrates'tir . • Sokrates (M.Ö.469-399) bilimi, dini, politikayı yeni bir temele oturttuğu EVRENSEL AHLAK (etik) felsefesini öne sürer. • İYİ İNSAN deyişiyle her insanda bulunduğuna inandığı genel-geçerli, evrensel niteliklerin (erdem,iyi,ölçülülük vb.) sözcülüğünü yapar. • Akarsu B: Ahlak Öğretileri, 3. basım, 1982, Remzi Kitabevi, İstanbul, sayfa: 32-37. • Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 1993;4(4):695-702.

28. 2.SOKRATİK AHLAK FELSEFESİ • Sokrates’in "De la Bienseance" adlı eserinde, etik kavramlarını hekimler adına sahiplendiği görülür. • Felsefeye uygun gelen herşey tıbba uygulanabilir. • Kendini kontrol, iyi huyluluk, alçakgönüllülük, bilim aşkı, sadelik, güler yüzlülük, saf kalplilik, ciddi konuşmak, ilahi nitelikte bir ruha sahip olmak,aşırılıktan ve mevki hırsından kaçınmak, açgözlülükten, öfkeden, cinsel düşkünlükten çekinmeyi öğrenmek, hem felsefenin hem de tıbbın özüdür.

29. 2.SOKRATİK AHLAK FELSEFESİ • Hekim; daima iyi hareket etmesini, gereksiz yere konuşmamasını, yumuşaklıkla metin olmayı bilmelidir. Ünlü tıp tarihçisi Daremberg'e göre, Hipokrat yetenekli bir hekim olduğu kadar aynı zamanda aydın görüşlü bir filozoftur . • Sokrates'in toplumsal amaç doğrultusunda geliştirdiği, insanın özünde bulunduğunu savunduğu evrensel değer ve değer yargıları, Hipokrat'ın aracılığıyla hekimlik mesleğinin etik ilkeleri haline dönüşür. • Sokratik etik ilkeler ışığında hekimlerden “İYİ İNSAN” olmaları istenir, ancak Sokrates gibi, Hipokrat da bu ilkelerin nasıl hayata geçirileceği konusuna değinmez.

30. 3.TOPLUM YAŞAMINDAKİ KURALLAR • Hipokrat; Hekim-hasta ilişkisindeki geleneksel ve yeni belirleyici ilkelerin ışığında mesleğini sürdürmüş, • Ortaçağ'daki meslek loncalarının ilkinin temelini atmış, • Hekimlerin toplumsal ilişkilerini çözümlemeğe çalışmış, • Acil durum yoksa hekimin para konusunda pazarlık yapmasını önermiş, hastanın iyileştikden sonra herşeyi unutup, hekimi kötüleyebileceğini anımsatarak hekimleri hakları konusunda uyarmağa çalışmıştır .

31. Hipokrat'ın yazılarında fizik-dışı güçlere, büyüye, kehanete dayanarak işleyen tapınak tıbbına karşı muhalefet, eleştiri, polemikleşme ögesi yoktur? • Hipokrat'ın Asklepiades ailesinin bir üyesi olarak tapınak tıbbından gelmesinin ya da inançsal nitelikteki böyle bir konudan dolayı toplumsal sürtüşmeğe girmekten kaçınma gibi nedenlerin olup olmadığı kestirilemez. • Hipokrat Asklepiades geleneğinin yöntemlerini kullanarak hekimler üzerinde örgütsel nitelikte bir denetim mekanizması kurmuştur.(Örn; Öğretmenin baba yerine konması, kazancın onunla paylaşılması gibi özelliklere Hipokrat Andında rastlanır).

32. Avrupa'da 10. yy.da üniversitelerin kurulması ve sistemli tıp eğitiminin başlamasıyla hekimler üzerinde bir denetleme mekanizmasının kurma gereksinimi ortaya çıkmış, bu gelişmenin Avrupa'da Rönesans düşüncesi ve eski Yunan kültürünü arayış çabalarının filizlendiği dönemle çakışması Hipokrat Andı’nı tıp etiğinin temel taşı durumuna getirmiştir. • 19. yy.da Batı dünyasında ; gelişen bilimsel ve sosyo-ekonomik yapılanma içerisinde Hipokratik tıp etiğinden yola çıkılarak daha gelişkin ifade ve söylem biçimleriyle hekimlerin etik sorumluluklarını belirleyen yeni yazılı metinler üretilmeye başlanmıştır.

33. Hipokrat Andı metninin yorumu • Hipokrat hekimlerin belli başlı etik ödevlerinin neler olduğunu, hasta karşısında neler yapmaları gerektiğini belirtmiştir. Örneğin hekim; • ilke olarak sır saklayacak, • hastasına zarar vermeyecek, • kural olarak, öldürücü ilaç vermeyecek, • düşük yaptırmayacak, • mesaneden taş almayı uzmanına bırakacaktır. • Hekimin hastasına karşı etik yönden kabul edilebilir bir tutum/davranış sergileyebilmesinin yolu, kendisine dışarıdan yüklenen bazı ilke ve kuralları yerine getirmekle gerçekleşecektir.

34. Hipokratın Andında yer alan hekimlerin başka nitelik ve sorumlulukları; • Sanat ve hayatımın temizliğini ve kutsiyetini koruyacağım ifadesi, • İyi bir hekimin alçakgönüllü, ağırbaşlı, sebatlı, hürmetkar vb. kişilik özelliklerinde olması , • Tüm bu nitelikler gerçekte erdemli bir insan olup olmamakla ilgili, içsel bir durum, bir karakter sorunudur.

35. Hipokrat varsayıma dayanarak deneyde bulunmayı tehlikeli bulur, yasaklar. "Hastalık yok hasta vardır"önerisine rağmen temelini attığı, tıp görüşünün içerisinde herşeyin yeri ve soruların cevapları hazırdır. • Herşeyi bildiği/ bildiğine inandığı için yeni bir deneyime ihtiyaç duymaz. Bunlar Hipokrat tıbbındaki “prognoz” kavramının önemini gösterir.

36. Hipokrat'a göre Doğadaki sürekli değişim kavramına bağlı kalarak, evrende (makrokozmos) herhangi bir düzen bozukluğu durumunda doğal yasalar harekete geçerek bozulmuş olan dengeyi tekrar eski durumuna getirir. • İnsan bedenindeki düzensizlik/hastalık durumunda doğa harekete geçerek bozukluğu gidererek, hastayı iyileştirir. Böylece Hipokratik kavramlardan biri olan Natura Medicatrix (tedavi edici doğa) kavramı ortaya çıkar. • Günümüzde Homeopatik ilkeler olarak bilinen karşıtlar/benzeşmeler yasasının , böyle bir düşünce çerçevesinde ortaya konmuş Hipokratik ilkelerin bir parçası olduğu görülür.

37. Hipokrat Andındaki diğer ögeler dönemsel özellik taşır. Örn; Sır saklama Asklepion geleneğindeki tapınak tıbbının bir özelliğidir. • Sır saklama konusu ilkel çağlarda kabileye ait geleneksel bilginin korunması, saklanması şeklindedir. • Hipokrat andında yer alan diğer toplumsal kurallardan olan “ düşük yaptırma ve mesaneden taş alma yasağı ” kaynağını pagan kültürlerden almıştır.

38. Tıp etiğiyle ilgili tartışmaların temelini iki felsefi görüş oluşturur 1. Kantın "Ödev" (deontoloji), 2. J. Bentham ile J.S. Mill'-in "Yararcılık" (utilitarianism) kuramı. Bu yaklaşımların temel özellikleri, tek bir ilke doğrultusunda etik görüş geliştirmeleridir. • Ödev felsefesine göre sonuç yerine, eylemdeki amacınıniyi ya da kötü olup olmaması temel alınmakta, • Yararcılık felsefesinin geliştirmiş olduğu etik anlayışına göre, eylemin sonucununiyi ya da kötü olup olmaması temel alınmaktadır. • Savunucularınca "mutlak" oldukları kabul edilen söz konusu ilkeler,çeşitli biçimlerde eleştirilmiştir . Norwalk Connecticut: Appleton-Lange, 1990; 34-9,

39. Yüzyılımızın başlarında mevcut iki felsefeye karşı geliştirilen görüşler • İngiliz filozof W.D. Ross, "ödev" ve "yarar" etiğininkavram ve ilkelerini birleştirerek "Prima Facie" adını verdiği bir seri ilkesel değerde ödevler geliştirmiştir. Bu ödevler; 1) Sadakat, 2) Yanlışı düzeltme, 3) Minnettarlık, 4) Adalet, 5) Yararlılık, 6) Kendini geliştirme, 7) Zarar vermeme biçimindedir . • Beauchamp TL. Philosophical Ethics, 2nd ed. New York: McGraw Hi!, Inc 1991; 188-99. • Silva MC. Ethical Decision Making in Nursing Administration.Norwalk Connecticut: Appleton-Lange, 1990; 34-9,

40. Belmont Raporu (1978) • İnsan üzerinde yapılan araştırmalara yönelik kural ve ilkeler belirlenmiş, "bireye saygı", "yararlılık" , "adalet"ilkeleri temel ilkeler olarak kabul edilmiştir . • Dünya Tıp Birliği'nin bildirilerinde ise, ele alınan konuların nitelik ve gerekleri doğrultusunda farklı ilkelerin ağırlık kazandığı görülmektedir. • National Commission for the Protection of Human Sibjectsof Biomedical and Behavioral Research. The Belmont ReportUS Government Printing, Washington DC. September 30, 1978. • The World Medical Association, Inc. Handbook of Chelations, Cedex, France 1-128.

41. Tıp etiğinde çağdaş değerler • Günümüzde sağlık hizmeti sunumu, bireysel bilgiye ve beceriye dayalı uygulamalar olmaktan uzaklaşmış, kurumsal ölçekte ve ileri teknoloji kullanılarak verilmeye başlanmış, • Sağlık alanının ve toplumun doğasında meydana gelen dönüşümler, tıbbın etik boyutunun da yeni bir çehre kazanmasına, daha karmaşık hale gelmesine yol açmıştır.

42. Tıp etiğinde çağdaş değerler • Hasta haklarının daha yaygın kabul görmesi, kapsamının genişlemesi, diğer yandan sağlık çalışanlarına yönelik meslek hatası ithamlarının çoğalması, tıp camiasında genel bir güvensizliğe, huzursuzluğa yol açmıştır. Bu olumsuz durum, sorunlara karşı önlem niteliği taşıyan etik kurallara/ onlara kaynaklık eden temel etik ilkelere yönelik ilgiyi arttırmıştır. • Çağdaş toplumun değişen nitelikleri çerçevesinde, sağlık hizmeti sunanların mutlak egemenliğine dayanan geleneksel düzen değişmiş, hastalar ve yakınları tıbbi uygulamalar konusunda giderek daha fazla söz sahibi olmuştur.

43. Tıp etiğinde çağdaş değerler • Çağdaş tıp etiği değerleri; Hipokratik değerlere yenilerinin eklenmesiyle ortaya çıkmaktadır. • Bireyin önem kazanması, kişi/insan hakları, liberal düşünce tarzı, demokratik değerler, yeni sosyal hak kavramları, bireyselcilik vb. • Özellikle Kuzey Amerika ve Batı Avrupa’da bu tür toplumsal değerler sonucunda tıp etiği değerleri yeni bir biçim kazanmıştır.

44. Tıp etiğinde çağdaş değerler • Geleneksel tıp etiğinde hekim; hastanın iyilik ve yararını birincil değer olarak görerek, yararlılık ilkesine (zarar vermeme)uygun davranır, • Bunun sonucu olarak hekim, hastasının sağlığıyla ilgili kararlarda tek başına hareket eder , böylece hekimin “Paternalizm” (babacıl tutum) olarak tanımlanan otoriter tutumu ortaya çıkar. • Çağdaş tıp etiğinde; hekim-hasta ilişkisindeki hekimin otoriter konumunun terkedilip yerine hasta merkezli bir anlayışın geçtiği görülür.

45. Günümüzde tıp etiğinde ilkeler • özerkliğe saygı ilkesi (respect for autonomy), • yararlılık (beneficence), • kötü davranmama (non-maleficence), • aydınlatılmış onam (informed consent), • adalet (justice), • gizliliğe saygı (privacy), • zarar vermeme (noharmful, do no-harm), • sadakat (fidelity), • özgürlük (liberty), • doğruluk (veracity), • sözünde durma (promise-keeping), • gerçeği söyleme (truth-telling), • sır saklama (confidentiality), • eşitlik (equity) • Principles of BiomedicalEthics. 3th ed, New York: Oxford Uni. Press, 1989; 120;7-65.JAMA 1990; 263 (5): 696-700.

46. Tıp etiğinde çağdaş değerler • Tıptaki değerlerin belli bir yaklaşımla ele alınması ; etik ilke ve kuralların belli bir “felsefi” anlayışa uygun hale getirilmesi sağlanmış, • Dört ilke yaklaşımıyla dile getirilen bu anlayışla Hipokratik ve yeni değerler günümüzde belli bir bütünlük oluşturmuş, • Yararlılık İlkesi, • Zarar Vermeme İlkesi, • Hasta özerkliğine Saygı ilkesi, • Adalet ilkesi tıpta uyulması gereken ilke ve kuralların alt yapısını oluşturmaktadır.

47. Hasta özerkliğine saygı ilkesi • 1991 yılında ABD'deki Tıp fakültelerinde kullanılmakta olan Ant metinlerinde "yararlılık" ve"kötü davranmama" ilkelerinin ağırlıklı olarak yer aldığı, • Özerklik kavramı ; "hastanın özerkliği ve özerkliğine saygı "gösterilmesinden çok, mesleki bütünlük ve işbirliğinin sağlanması amacını taşıdığı, Doğruluk ilkesineait herhangi bir ifadenin yer almadığı görülmektedir.

48. İLKELERİN ÇATIŞMASI • Bazı etik "değerlerin“ tek bir ilke altında toplanması, bazılarının ilke yerine başka kurallar olarak görülmesi gibi yaklaşımlar geliştirilmiştir. Doğruluk, sır saklama, sadakat, gizliliğe saygı ilkeleri birer etik kural olarak değerlendirilirken; • özerkliğe saygı ilkesi adı altında, sözünde durma, gerçeği söyleme, aydınlatılmış onam, gizliliğe saygı ilkelerinin bulunduğu ya da adaletin bir ilke değil daha geniş; kuram düzeyinde bir kavram ve değer olduğu yolundaki görüşler vardır . • Görüş sahipleri - bazı gerekçelerle- ilkelerden bazılarına öncelik vererek tıp etiğini "ilkeler yönünde" kendilerine göre temellendirmişler, • Bu konuda son olarak da, " yararlılık, özerkliğe saygı, adalet, aydınlatılmış onam ve kötü davranmama ilkelerini "temel ilkeler "olarak kabul etme yönünde bir eğilim ortaya çıkmıştır. • Veatch RM. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics:Readings. Boston MA: Jones and Bartkett Publishers, 1989;241, 320-21.

49. İLKELERİN ÇATIŞMASI • Beauchamp ve Childress; tıp uygulamasında karşılaşılan etik sorunların çözümünde, mevcut koşullara göre etik ilkelerden herhangi biri/birden fazlasının seçilebileceğini, bazılarının da feda edilebileceğini belirtmiştir. • Olası çatışma durumlarında ihlal edilecek ilkenin seçimi sırasında, dikkat edilmesi gereken bazı noktalar ; 1. Etik ilkenin çiğnenmesinde gerçekçi bir neden bulunmalı, 2. Başka bir seçeneğin olmadığı durumlarda çatışan ilkelerden birini çiğnemek kaçınılmaz olabilir, 3. İlke ihlal edilirken eylemin amacı doğrultusunda ilkeye en azzararverecek biçimde yapılmalıdır, 4. Kişi ihlalin etkilerini en aza indirmeye çalışmalıdır . Beauchamp TL. Philosophical Ethics, 2nd ed. New York: McGraw Hi!, Inc 1991; 188-99.

50. İLKELERİN ÇATIŞMASI • Kansere yakalanmış bir hastadan hastalığın gizlenmesi, kanser olmadığının söylenmesi hekim/hasta ilişkisi içinde sıkça karşılaşılan bir hekim tutumudur. • Böyle bir tutumla, gerçeği söyleme, doğruluk, aydınlatılmış onam ilkeleri, dolayısıyla, tüm bu ilkeleri içinde barındıran özerkliğe saygı ilkesi çiğnenmiş olmaktadır. • Öte yandan gerçeğin hastaya zarar vereceği düşüncesiyle gösterilen bu tutum, yararlılık ilkesini ön planda tutan görüş sahipleri tarafından , doğru bir davranış olarak kabul edilmektedir. • Beauchamp TL, Childress JF. Principles of BiomedicalEthics. 3th ed, New York: Oxford Uni. Press, 1989; 120;7-65.