FARMACOTERAPIA ANTIBACTERIANA EN LAS INFECCIONES URINARIAS EN ATENCI N PRIMARIA

1. FARMACOTERAPIAANTIBACTERIANA EN LAS INFECCIONES URINARIAS EN ATENCI�N PRIMARIA Dr. Jos� Manuel Adri�. M�dico de Familia.

2. �Cu�l es el objetivo de la sesi�n? Epidemiolog�a y etiolog�a de las infecciones del tracto urinario Hacer hincapi� en las Resistencias bacterianas existentes en la zona Sobre todo, conocer los distintos tratamientos y su duraci�n

3. � QU� ES UNA ITU? Kass la cifr� en lo siguiente: MUJERES SINTOM�TICAS > 100 UFC/ml HOMBRES SINTOM�TICOS > 1000 UFC/ml BACTERIURIA ASINTOM�TICA > 100.000 UFC/ml PACIENTE SONDADO > 100 UFC/ml NI�OS RECOGIDA BOLSA > 100.000 UFC/ml Actualmente se admite que siempre que exista sintomatolog�a y piuria, puede existir una ITU con valores menores a los se�alados

4. Epidemiolog�a de la I.T.U 2� infecci�n atendida por el m�dico de familia, despu�s de las infecciones del tracto respiratorio superior Supone el 13% de las infecciones comunitarias Mujeres j�venes� 3% Mujeres > 65 a�os� 20% Gestantes� 6% Ancianos institucionalizados 60% Sondados� 15%

5. �QU� CAUSA LA INFECCI�N? E-COLI 80-90% PROTEUS MIRABILIS y KLEBSIELLA PNEUMONIAE 10% STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS 10% ENTEROCOCCUS FAECALIS 4% PSEUDOMONA AEUROGINOSA 2% OTROS 9% . S. AUREUS (SONDA) . CANDIDAS (DIAB�TICOS) . ADENOVIRUS 11, 21 . CITOMEGALOVIRUS (SIDA)

6. RESISTENCIAS SEG�N LA ZONA 90% cepas en Espa�a son sensibles a amoxicilina-clavul�nico y cefalosporinas de 2� y 3� generaci�n En la C. Valenciana: Alta resistencia a quinolonas 30-50% en > 65 a�os que tienen recidivas de I.T.U > 20% en episodios de repetici�n 15% en episodios iniciales

7. REDMIVA RED VIGILANCIA MICROBIOL�GICA DE LA COMUNITAT VALENCIANA (Direcci�n general de salud p�blica) Recoge resultados diarios de los an�lisis microbiol�gicos realizados en los laboratorios de Microbiolog�a de la AVS Almacena, analiza y difunde a los profesionales *�nico pa�s que cuenta con una red microbiol�gica ~ Holanda

8. REDMIVA Enero 2005: H. Univ. La Fe de Valencia H. Cl�nico Univ. de Valencia Hospital G. de Castell�n Hospital G. de Alicante Hospital Vega Baja de Orihuela En el a�o 2006: Hospital de Sagunto Hospital General Univ. de Valencia Hospital Doctor Peset de Valencia Hospital Marina Alta de Denia Hospital Llu�s Alcanys de Xativa Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Hospital San Juan de Alicante Hospital General de Elche

9. RESISTENCIAS 

10. RESISTENCIAS (1)

11. RESISTENCIAS (2)

12. RESISTENCIAS (3)

13. RESISTENCIAS (4)

14. CIRCUNSTANCIAS QUE INFLUYEN EN SU APARICI�N �Por qu� tengo infecci�n de orina, doctor/a? Actividad sexual Embarazo Existencia de obstrucci�n urinaria Prolapso uterino, rectocele o cistocele Disfunci�n neur�gena de la vejiga Diabetes y/o enfermedad neurol�gica Reflujo vesicouretral Factores gen�ticos y/o idiop�ticos

15. M�TODOS DE DIAGN�STICO R�PIDO. TIRA REACTIVA LECTURA DE 30�A 2 MINUTOS, seg�n fabricante NITRITOS (sensibilidad 50%-especificidad 95%) LEUCOCITOS (sensibilidad 90%-especificidad95%) FALSOS NEGATIVOS A NITRITOS: Niveles insuficientes por la toma de diur�ticos Microorganismos que no producen nitritos: S. saprophyticus, enterococo, Pseudomonas EN DIAB�TICOS la concordancia entre la tira reactiva-sedimento-cultivo es baja, por lo que se recomienda sedimento de orina

17. PIURIA EST�RIL Chlamydia trachomatis Ureoplasma urealyticum Mycobacterium tuberculosis Parasitosis ex�ticas Esquistosomiasis (Schistosoma haematobium) Filariasis (Wucheria bancrofti) Infecci�n f�ngica Candiduria (fluconazol 50mg x 24h, 7-10 d�as) Alteraciones urol�gicas no infecciosas C�lculos Anormalidades anat�micas Mujer menopausia: d�ficit de estr�genos

18. ALGORITMO ACTUACI�N ANTE UNA MUJER CON DISURIA

19. Factores de riesgo de ITU alta o pielonefritis subcl�nica Hombres Ni�os Sondaje vesical permanente Embarazo Diabetes Inmunodeprimidos Obstrucci�n de la v�a urinaria Alteraciones estructurales o funcionales de la v�a urinaria Enfermedades neurol�gicas asociadas Fracaso terap�utico Reca�das

20. REINFECCI�N ITU por germen de una cepa distinta al que ocasion� el 1� episodio en las dos semanas posteriores de haber acabado el tratamiento antibi�tico

21. RECAIDA ITU por el mismo germen dentro de las dos semanas siguientes al 1� episodio

22. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

23. CRITERIOS DE DERIVACI�N HOSPITALARIA En > 65 a�os Diab�ticos Gestante Inmunodeprimidos Sospecha de c�lculo o alteraci�n de la diuresis Presencia de sonda urinaria Vejiga neur�gena o afectaci�n neurol�gica Afectaci�n del estado general Situaci�n social incierta Situaci�n con dificultad para la toma del medicamento

24. BACTERIURIA ASINTOM�TICA Se debe tratar en los siguientes casos: Ni�os, gestantes, previo a cistoscopia, transplantado renal, inmunodeprimidos, diab�ticos, pr�tesis valvular cardiaca

25. INFECCION URINARIA DURANTE EL EMBARAZO �Por qu� hay que tratar las ITU en la embarazada? Parto pret�rmino Reci�n nacido de bajo peso

26. INFECCION URINARIA EN EL VAR�N (1): Cistitis Se considera complicada y por tanto objeto de estudio a partir del 2� episodio El tratamiento 14 d�as Amoxicilina-clavul�nico 500 mg x 8h / 14 d�as Cefuroxima 250 mg x 12 h/ 14 d�as Cefixima 400 mg x 24 h/ 14 d�as Alta resistencia en la comunidad, ojo !! Quinolonas� Norfloxacino 400 mg x 12 h/ 14 d�as Ciprofloxacino 250 mg x 12 h/ 14 d�as Ofloxacino 200 mg x 12 h/ 14 d�as

27. INFECCI�N URINARIA EN EL VAR�N (2): Prostatitis PROSTATITIS AGUDAS E. COLI 95% El tratamiento 1 MES Se puede iniciar por v�a im. 3-5 d�as Gentamicina 240 mg/24 h o 80 mg/12 h Cefonicida 1 g/24 h Seguir con v�a oral Ciprofloxacino 500 mg/12 h Amoxicilina-clavul�nico 500 mg/8 h Cefuroxima 500 mg/12 h Cefixima 400 mg/24 h Cotrimoxazol 160-800 mg/12 h Ofloxacino 200 mg/12 h Si a las 72 horas: Fiebre � Derivar al Hospital

28. INFECCI�N URINARIA EN EL VAR�N (2 bis): Prostatitis PROSTATITIS BACTERIANA CR�NICA

29. INFECCION URINARIA EN EL VAR�N (3): Uretritis

30. INFECCION URINARIA EN EL VAR�N (4): Orquiepididimitis Adulto < 40 a�os � sospecha de infecci�n de transmisi�n sexual: Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae Elecci�n: Ceftriaxona 250 mg im monodosis + Doxiciclina 100 mg/12 h-10 d�as Alternativas: Ceftriaxona 250 mg im ud + Ciprofloxacino 500 mg ud � cefuroxima 1 g ud. Doxiciclina 100 mg/12 h-10 d�as + Azitromicina 1 g ud � Eritromicina 500 mg/6 h-7 d�as Adulto > 40 a�os: E. coli, Proteus m., Klebsiella Elecci�n: Ciprofloxacino 500 mg/12 h-15 d�as Alternativa: Gentamicina 240 mg/im/ud Cotrimoxazol 168-800 mg/12 h-15 d�as Amoxicilina-clavul�nico 500 mg/8 h-15 d�as Norfloxacino 400 mg/12 h-15 d�as

31. PACIENTES SONDADOS Son infecciones polimicrobianas Alta resistencia a quinolonas La bacteriuria asintom�tica no se trata en los sondajes de larga evoluci�n (aparece en el 100%) El tratamiento en caso de ser sintom�tica ser� de 14 dias = pauta que una pielonefritis aguda Previo al cambio de sonda, s�lo se tratar� aquellos pacientes que tengan riesgo de endocarditis, inmunodeprimidos, diab�ticos, transplantados renales y con cirrosis hep�tica. Monodosis de fosfomicina 3 g o aminogluc�sido 240 mg/im

32. CONCLUSIONES 1 2� INFECCI�N ATENDIDA POR M�DICO DE FAMILIA 80-90%, E. COLI NO USAR EL ANTIBI�TICO CON RESISTENCIAS > 20% EN UN �REA 90% CEPAS EN ESPA�A SON SENSIBLES A AMOXICILINA-CLAVUL�NICO Y CEFALOSPORINAS DE 2� Y 3� GENERACI�N EN LA COM. VALENCIANA: ALTA RESISTENCIA A QUINOLONAS E. coli: ALTA RESISTENCIA A QUINOLONAS, COTRIMOXAZOL Y AMPICILINA

33. CONCLUSIONES 2 ITU NO COMPL. MUJER: MEJOR LOS TRATAMIENTOS DE 3-5 D�AS=EFICACES QUE 7-10 D�AS REINFECCI�N Y RECAIDA 14 D�AS DE TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA 14 D�AS DE TRATAMIENTO BACTERIURIA ASINTOMATICA: 10-14 D�AS Ni�os, gestantes, previo a cistoscopia, transplantado renal, inmunodeprimidos, diab�ticos, pr�tesis valvular cardiaca No se trata en los pacientes SONDADO PERMANENTE

34. CONCLUSIONES 3 ITU EMBARAZO: 7-10 D�AS, RECAIDAS 21 D�AS TTO. ITU VAR�N: 14 D�AS DE TTO. PROSTATITIS AGUDA: 1 MES TTO. PROSTATITIS CR�NICA: 2-3 MESES TTO. URETRITIS GONOC�CICA: CIPROFLX. 500 mg � AZITROMICINA 1 g Ud. NO GONOC�CICA: AZITROMICINA 1 g Ud. Azitromicina 2 g Ud. eficaz frente a las dos

35. CONCLUSIONES 4 ORQUIEPIDIDIMITIS < 40 a : Ceftrix. + Doxic. 10 d�as > 40 a : Ciprofloxacino 15 d�as