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Caso clínico

Caso clínico . Joan. Joan. DATOS BIOGRÁFICOS: NOMBRE: Joan EDAD: Primera visita:10 a. 3 meses Momento actual:13 a. 4 meses SEXO: Varón. Joan. MOTIVO DE CONSULTA:

Gabriel
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Caso clínico

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  1. www.familianova-schola.com

  2. Caso clínico Joan

  3. Joan DATOS BIOGRÁFICOS: NOMBRE: Joan EDAD: Primera visita:10 a. 3 meses Momento actual:13 a. 4 meses SEXO: Varón www.familianova-schola.com

  4. Joan MOTIVO DE CONSULTA: “intervención psicoterapéutica en paciente diagnosticado de Hiperactividad” en la Unidad de Paidopsiquiatria de un centro hospitalario. www.familianova-schola.com

  5. Joan… Anamnesis • Embarazo: • Parto planeado, aceptado y de buena evolución. • Parto: • Prematuro: parto eutócico a las 37 semanas de gestación. Peso: 2570 gr. Apgar 4-7-9. • EEG (10 días de vida): con trazado correcto sin anomalías ni asimetrías. • Lactancia: • Normal, sin problemas a destacar. • Sueño: correcto. www.familianova-schola.com

  6. Joan… Anamnesis • Desarrollo: • Correcto. • Buena autonomía personal • Lenguaje: • Inicio habla 20 meses aprox. • Correcto. • Sueño: • “muy profundo” • Esfínteres: • Enuresis nocturna primaria. • Lateralidad: • Derecha homogénea. www.familianova-schola.com

  7. Joan… Anamnesis • Motricidad: • Inicio deambulación: 15 meses • Desarrollo correcto • Leves dificultades psicomotricidad fina • Espacio: • Sin dificultad en el aprendizaje de conceptos: delante-detrás, arriba-abajo... • Tiempo: • No se refiere retraso • Antecedentes patológicos: • Convulsiones febriles a los 18m. • Repetición episodio a los 3 a. • Antecedentes familiares: • Sobrino del padre: Hiperactividad • Tío paterno: esquizofrenia • Abuela por vía materna: Trastorno depresivo www.familianova-schola.com

  8. Joan… Clínica • La clínica de Joan se estructura en base a: • Rebeldía en casa y en clase, con severas dificultades para aceptar normas. “Intenta imponer su criterio” • Mejor relación con su padre • Padre y madre con dificultades relación • Le cuesta relacionarse con los demás, si bien inicialmente su adaptación era buena: • A los 5 años primer aviso a los padres • Lleva la contraria “por sistema” como forma de provocación www.familianova-schola.com

  9. Joan… Clínica • Dificultades en la autorregulación emocional con frecuentes cambios de humor i tendencia a la hiper-sensibilidad • Fácil excitabilidad • Impulsividad y precipitación en sus respuestas y actuaciones en el aula • Irritabilidad y baja tolerancia a la frustración • Le cuesta reconocer errores, culpa a los demás • Evita esforzarse para acabar las tareas iniciadas • No las termina • Tiene baja autoestima www.familianova-schola.com

  10. Joan… Clínica • Inquieto, individualista y vital, “que necesita moverse constantemente” • Aumento de la inquietud y la impulsividad ante situaciones menos estructuradas • En el aula: • Habla fuera de tiempo y continuamente • Hace “ruiditos” • Se levanta de su asiento de forma frecuente e inoportuna • “Es fa difícil veure’l més de 5 min. continuats assegut en la mateixa cadira” • Dificultades para estar atento • Rendimiento académico bueno www.familianova-schola.com

  11. Evaluación • Recogida de información de cuantos más informantes mejor. • Además de la información clínica • debe valorarse información proveniente de los padres y de la escuela. • La evaluación es plurisciplinar: • Médica • Psicológica • Pedagógica www.familianova-schola.com

  12. Evaluación OBJETIVOS… • Determinar la presencia sintomática • Identificar subtipo • Determinar áreas afectadas y establecer una línea base de: • Funcionamiento cognitivo • Rendimiento académico • Competencia social • Estado anímico-emocional • Conocer las variables intervinientes a nivel familiar • Identificar pautas de conducta familiares a modificar www.familianova-schola.com

  13. Evaluación OBJETIVOS… • Valorar en nivel de afectación académica • Recoger información que permita realizar un diagnóstico diferencial • Establecer una orientación terapéutica y valorar pronóstico • Establecer registro inicial para posteriores exploraciones www.familianova-schola.com

  14. Joan…Evaluaciónpsicopatológica www.familianova-schola.com

  15. Joan… Evaluación psicopatológica • Inteligencia (WISC-R) www.familianova-schola.com

  16. Joan… Evaluación • Atención (TASS): www.familianova-schola.com

  17. Joan… Evaluación • Copia Figura Compleja (Rey) • Proceso de Copia: • Estructura Tipo III, Centil 25 • Riqueza: Centil 50 • Tiempo: Centil 99 • Proceso de Memoria • Estructura Tipo III, Centil 25 • Riqueza: Centil 20 www.familianova-schola.com

  18. Joan… Evaluación • Rasgos de Personalidad (Eysenck) • Extraversión: Pc 50 • Neuroticismo: Pc 85 • Psicoticismo: Pc 5 • Sinceridad: Pc 90 www.familianova-schola.com

  19. Joan… Evaluación • Niveles de Adaptación (TAMAI) • In. Personal: Pc 95 • In. Escolar: Pc 80 • In. Social: Pc 99 • In. Familiar: Pc 80 • Interv. Ed. Padre: Pc 40 • Interv. Ed. Madre: Pc 01 • Discrepancia Educativa: Pc 95 • Pro-imagen: Pc 99 • Contradicciones: Pc 95 www.familianova-schola.com

  20. Joan… Evaluación • Pruebas proyectivas (DF) • Sentimiento de carencia de soporte familiar y afectividad ligada a la percepción de carencia de estructuración familiar. • Los principales conflictos los manifiesta con la figura materna. • Proyecta distanciamiento y rechazo de su figura en relación a una fuerte sentimiento de sentirse desvalorizado por ella www.familianova-schola.com

  21. Joan… Evaluación • Pruebas proyectivas (HTTP) • Tensión interna y agresividad junto con rasgos de negativismo. • Presencia significativa de impulsos hostiles. • Dificultades de contacto con el exterior, • La interacción con el ambiente es brusca y difícil, • lo que a menudo le reporta conflictos. • Se deja traer por su impulsividad y mantiene un escaso control de la expresión de sus impulsos. • Marcado rechazo hacia las figuras femeninas. www.familianova-schola.com

  22. Joan… Evaluación • Cuestionarios conducta • Conners Padres y Escuela: • Significativos de presencia de síntomas de hiperactividad • CBCL a padre y madre: • Dificultades de atención • Problemas de Conducta www.familianova-schola.com

  23. Joan… Hipótesis Diagnóstica • TDAH … • Baja capacitado de atención sostenida • Dificultad por estar atento y concentrado ante situaciones que no lo motivan suficiente, • todo y ser importantes • Susceptibilidad a la distracción ante estímulos poco relevantes • Baja habilidad organizativa por carencia de atención a los detalles y fácil dispersión • Impulsividad que se evidencia por inquietud, impaciencia y conducta disruptiva-desafiante www.familianova-schola.com

  24. TDAH • Síndrome caracterizado por tres síntomas nucleares (tríada clásica): • Déficit de atención • Hiperactividad • Impulsividad • Aunque … • no siempre tienen que estar presentes conjuntamente, • puesto que existen subtipos en la entidad nosológica. www.familianova-schola.com

  25. Diagnóstico (DSM-IV) • Desatención o inatención: • Falta de cuidado en los detalles, incurre en errores por descuido, dificultades en seguir y organizar tareas … • Fatiga frente al esfuerzo mental sostenido, se distrae fácilmente. www.familianova-schola.com

  26. Diagnóstico (DSM-IV) • Hiperactividad: • Intranquilidad excesiva para una situación dada y en relación con otros niños de su misma edad y CI. • Más evidente frente a las situaciones organizadas. www.familianova-schola.com

  27. Diagnóstico (DSM-IV) • Impulsividad: • Precipitación en las respuestas, no guarda turno… • Se entromete, se inmiscuye en lo de los demás, actúa sin pensar. www.familianova-schola.com

  28. Criterios diagnósticos • 6 o más síntomas de inatención y/o 6 o más de hiperactividad-impulsividad. • Algunos síntomas presentes antes de los siete años • Las conductas que cumplen criterios son • inconsistentes con el nivel evolutivo, • su capacidad intelectiva, y • han persistido como mínimo en los últimos seis meses www.familianova-schola.com

  29. Síntomas • Desatención: • No prestar la suficiente atención a los detalles • Incurrir en errores por descuido • Tener dificultades para mantener la atención • No escuchar • No seguir instrucciones • Tener dificultades para organizar tareas • Evita o le disgusta dedicarse a tareas que le exigen un esfuerzo mental • Extravía objetos • Se distrae fácilmente • Es descuidado www.familianova-schola.com

  30. Síntomas • Hiperactividad-impulsividad: • Removerse en el asiento (H) • Abandonar el asiento, levantarse sin motivo (H) • Correr o saltar excesivamente (H) • Tener dificultades para jugar tranquilamente (H) • “Estar en marcha” (actuar como si tuviera un motor) (H) • Hablar en exceso (H) • Precipitar respuestas (I) • Tener dificultades para guardar turno (I) • Entrometerse o inmiscuirse en las actividades de los demas (I) www.familianova-schola.com

  31. Criterios diagnósticos • Debe haber deterioro funcional en dos situaciones o más • con deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral • No puede darse • en un TGD, esquizofrenia, otro trastorno psicótico. • A veces la conducta no se aprecia • si hay relación “uno a uno” o esta bajo un control muy estricto www.familianova-schola.com

  32. Subtipos clínicos • Se divide en tres tipos: • Según presencia o ausencia de seis o mas síntomas en cada agrupación de síntomas • A) predominio de déficit de atención • B) predominio de hiperactividad-impulsividad • C) forma combinada, ambas agrupaciones de síntomas están presentes www.familianova-schola.com

  33. Características clínicas Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto: • Preescolar (3-5 años) • Actividad permanente • Agresivo (empuja o golpea a otros) • Osado de manera peligrosa • Ruidoso, interrumpe • Rabietas excesivas • Curiosidad insaciable • Bajos niveles de cumplimiento www.familianova-schola.com

  34. Características clínicas • Infancia (6-12 años) • Se distrae con facilidad, es difícil que permanezca en una tarea • Tareas de casa mal organizadas, incompletas, errores por descuido • Impaciente, habla sin consideración y no espera su turno en los juegos • A menudo fuera de su asiento • Percibido como inmaduro www.familianova-schola.com

  35. Características clínicas • La mayoría de niños que presentaron TDAH… • seguirán expresando su trastorno durante la adolescencia (70% Barckley 1995), • con afectación de los niveles cognitivos y • de funcionamiento de las relaciones • interpersonales, • la escuela y • la familia, • así como una importante disminución de la autoestima. www.familianova-schola.com

  36. Características clínicas • Adolescencia (13-18 años) • Inquieto, más que hiperactivo • Participa, en mayor modo, en comportamientos de riesgo (velocidad, drogas) … 43% Tr. Conducta. • Malas relaciones con iguales • Baja autoestima • Dificultad con las figuras de autoridad www.familianova-schola.com

  37. Características clínicas • Edad adulta • Desorganizado, falla para hacer planes • Olvidadizo, pierde cosas • Múltiples empleos y relaciones • Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia • Labilidad del estado de ánimo y bruscos brotes de cólera • Inicia muchos proyectos finaliza pocos www.familianova-schola.com

  38. Joan… Hipótesis Diagnóstica Establecer Dx Diferencial www.familianova-schola.com

  39. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • 1. Comportamientos “típicos” pero sin deterioro social o académico: • a) Padres o profesores aprehensivos o sobreexigentes ¡? • b) Datos insuficientes o “evolución subclínica” ¡? … Re-evaluar www.familianova-schola.com

  40. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • 2. Desorganización familiar o escolar • 3. Vínculo patológico con padres y/o docentes www.familianova-schola.com

  41. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • 4. Problemas psico-sociales: • conflictos familiares, • conflictos de pareja, • negligencia parental, • violencia intrafamiliar, • … www.familianova-schola.com

  42. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES • 5. Problemas escolares: • trastornos específicos de aprendizaje, • técnicas de estudio, • Hábitos, • motivación para el estudio www.familianova-schola.com

  43. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES • 6. Problemas neurológicos: • Ausencias • Otros síndromes convulsivos • Trastornos motores • … www.familianova-schola.com

  44. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • 7. Consumo de sustancias • 8. Déficits sensoriales: • visual, auditivo • 9. Trastornos Genéticos: • X frágil, Turner, Klinefelter, Ictiosis, etc. www.familianova-schola.com

  45. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES • 10. Problemas otorrinos: • hipoacusia, • trastorno del sueño por obstrucción de vía aérea alta… • 11. Problemas de Integración Sensorial www.familianova-schola.com

  46. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • 12. Problemas Endocrinos: • hipertiroidismo, • resistencia periférica a insulina • 13. Problemas Metabólicos • 14. Otros problemas psiquiátricos • Trastornos emocionales-afectivos-conductuales • También pueden presentar déficit de atención • o actividad excesiva www.familianova-schola.com

  47. Joan… Hipótesis Diagnóstica Dx Diferencial: • No se observan signos ni síntomas significativos de ansiedad ni depresión; • si bien se constata la presencia de insatisfacción personal y adaptativa • secundaría a las dificultades propias de su trastorno, • con presencia de • Baja autoestima • Preocupación • e hipersensibilidad emocional www.familianova-schola.com

  48. Joan… Orientación Diagnóstica Según criterios CIE-10-MIA: Eje I.- Síndromes clínicos psiquiátricos: F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención Eje II.- Trastornos específicos del desarrollo psicológico: XX. Sin trastornos específicos del desarrollo psicológico. Eje III.- Nivel Intelectual: XX. Nivel intelectual dentro del rango de la normalidad Eje IV.- Condiciones médicas: 00. Sin condiciones médicas asociadas Eje V.- Condiciones psicosociales anormales asociadas: 6.3. Acontecimientos que tienen como resultado una pérdida de la autoestima 8.2. Inquietud en las situaciones de la escuela Eje VI.- Valoración global de discapacidad asociada: Problemática psicosocial leve www.familianova-schola.com

  49. Joan… Orientación terapéutica • Continuación tratamiento farmacológico (iniciado i en seguimiento en centro hospitalario de referencia) • Metilfenidato • Metilfenidato + Risperidona 1mg: ¼- ¼- 0 • Metilfenidato + Sertralina 50mg: 1- 0- 0 • Metilfenidato + Risperidona 1mg: ½- ½- 0 • Intervención psicoterapéutica • Asesoramiento a padres • Asesoramiento a escuela www.familianova-schola.com

  50. Asesoramiento escuela • Entrevistas • Pautas www.familianova-schola.com

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