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Quimioterapia de tumores prim

Pat_Xavi
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Quimioterapia de tumores prim

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Presentation Transcript

    1. Quimioterapia de tumores primários do SNC Prof. Dr. Paulo Rogério M. de Bittencourt, PhD UNINEURO Curitiba www.unineuro.com.br

    2. Sen. Ted Kennedy Crise epiléptica ?RM? biópsia estereotáxica? Glioblastoma multiforme parietal esquerdo Idade > 55 anos, má localização Mass Gen (Cornell, etc): Neurology Today 19.06.2008

    3. Kennedy: Mass Gen Expectante + RM mensal drogas antiepilépticas Rx QT (temozolomide) Tratamentos experimentais imunoterapia, QT experimental Radiocirurgia, bolachas de carmustina (BCNU) bevacizumab (50% sobrevida estável em 6m versus 20% de temozolomida, melhora edema); sorafenig (Nevaxar, VO, R$ 6000 ao mes)

    4. Kennedy: junta médica 12 experts, por fone ou pessoalmente (6) Tumor espalhado por ampla área 2/6 não indicaram cirurgia Como já havia feito em cancer ósseo de filho e cancer de pulmão de filha, vivos > 25 anos e > 5 anos depois New York Times, 29 de julho de 2008

    5. Kennedy: decisão pessoal Cirurgia para cito-redução com técnicas de mínimo dano em Duke Mass Gen embarassed parece ter sido a proposta mais agressiva cancelou honorary PhD de Harvard para fazer cirurgia mais rapidamente 6 semanas de irradiação QT (temozolomide)

    7. Cirurgia e radioterapia tradicionais: inaceitáveis Medlink Neurology, 2006 e 2008 Cirurgia: biópsia + técnicas avançadas de reduzir dano e maximizar cito-redução Mínimo tempo para Rx e QT em gliomas malignos Rx: Conformacional, estereotáxica e radiocirurgia e outras técnicas para evitar dano e maximizar efeito nos locais críticos

    8. Astrocitomas hemisféricos de baixo grau A profissão deve procurar tratamentos mais eficientes ao invés de ficar bickering sobre as atuais opções (Lunsford et al 1995) QT em crianças e tumores recorrentes de adultos Aguardar evolução e usar opções possíveis em astros primários até 50 anos de idade QT: temozolomide! Outras formas de QT tóxicas ou ineficientes

    9. Oligodendrogliomas e oligoastrocitomas QT em transformação gliomatosa ou recidiva Procarbazina, lomustina, vincristina ? Temozolomida + radiocirurgia Neurologista clínico tradicional e observação problemáticos Procura direta por cirurgia é comum em pacientes de UNIMED

    10. Astros pilocíticos Evolução imprevisível Ressecção Radiocirurgia em tumor residual QT (temozolomide) em recidiva

    11. Astro pilocítico cerebelar juvenil Garota de 8 anos, infiltração de tronco Ressecção Radioterapia estereotáxica 19 anos: estudante universitária Não voltou a ser cavaleira

    12. Astros de baixo grau Seguimento frequente mesmo após aparente cura cirúrgica Recidivas frequentes Necrose pode se apresentar como massa crescente; PET não é infalível QT: carmustina EV + lomustina VO (mielotoxicidade permanente) PCV: procarbazina, lomustine, vincristina

    13. Astrocitomas malignos:cirurgia Medlink Neurology 2008 Benefits of extensive surgical resection include more accurate histologic diagnosis; tumor cytoreduction; improvement in symptoms and signs; decreased tumor burden for radiation therapy, chemotherapy, or immunotherapy. Frameless image-guided stereotactic systems have been rapidly incorporated into neurosurgical practice. Intraoperative MRI has been used to monitor resections. Activated MRA and PET have been used to map eloquent cortical areas in relation to tumors. Fluorescein sodium intravenous injection stains tumor but not normal brain yellow

    14. Astros malignos: prognóstico Idade, histologia, estado funcional de Karnosky pré-op Biópsia versus ressecção subtotal? Resposta impossível Ressecção>90%: sobrevida de 5 anos 35+-7 % versus 17+-45 em crianças Patologia (anaplástico 74 semanas versus 25 semanas glioblastoma) “ressecção cirúrgica prudente máxima”

    15. Astros malignos: Rx Radioterapia estereotáxica para região de absorção de contraste + margem + radioterapia conformacional + radiocirurgia para pequenas lesões Reoperações para necrose pós-Rx

    16. Astros malignos: QT tradicional A meta-analysis of 16 randomized chemotherapy trials was performed involving 3000 patients to assess the effect of adding chemotherapy to radiation therapy . The estimated increase in survival was as small, with a 10.1% (95% CI: 6.8% to 13.3%) increase at 1 year, and 8.6% (95% CI: 5.2% to 12.0%) at 2 years. The survival advantage was present for both glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma, and for both chemotherapeutic agents analyzed, BCNU and CCNU.

    17. Astros malignos: temozolomide 75mg/m2, 7 dias por semana durante Rx + 5/28 dias por 6 meses, comparados com Rx solitária Aumentou sobrevida mediana de 12,1 para 14,6 meses (20%) Sobrevida de 2 anos de 10,4% para 26,5% (160%!!!!) É possível identificar pacientes sensíveis à temozolomida (DNA mismatch repair e 06-alkyl-guanina DNA alkyl-transferase)

    18. Astros malignos: QT, agente único Ciclofosfamida (pulsoterapia ~ esclerose múltipla) BCNU, procarbazina, AZQ, methotrexate, platinum compounds, tamoxifen, paclitaxel A good response rate for a malignant astrocytoma clinical trial is 40% (complete response + partial response + stable disease), with a median duration of response of 26 to 30 weeks. A good response rate for a glioblastoma multiforme trial is lower, with a 25% to 35% response rate for a median duration of 20 to 24 weeks. The response rate for an anaplastic astrocytoma trial is higher, with a good response rate of 50% to 60%, with a median duration of response of 30 to 40 weeks

    19. Astros malignos QT com múltiplos agentes pouco útil QT de alta dose com transplante autólogo de células tronco In summary, high-dose chemotherapy with autologous bone marrow transplantation is an expensive therapy with good scientific rationale. However, considering the young age of patients on bone marrow rescue trials with their increased median survival with any chemotherapy regimen, autologous bone marrow rescue probably has no effect on median survival, and a toxic fatality rate of between 15% and 25%

    21. Transplante de células tronco Mobilização Ciclofosfamida Proteção de tecidos Fator de crescimento de granulócitos Condicionamento BEAM Carmustina, Etoposídeo, Citarabina, Melfalan Busulfan, ciclofosfamida Globulina anti-timócito

    22. Anti-thymocyte globulin Anticorpo policlonal, destrói ou desabilita linfócitos T eB

    23. Anticorpos monoclonais TNF-inhibitors: adalimumab, etanercept and infliximab Integrin-inhibitors: natalizumab Anti-IgE antibody: omalizumab Anti-CD20 (linfócitos B): rituximab (Mabthera, Rituxan, 370000 casos, linfoma non-Hodgkin) Anti-linfócitos B: alemtuzumab (CLL) Bevazicumab: anticorpo monoclonal para fator de crescimento endotelial vascular eficiente em Ca metastático Pulmonar Coloretal Mama

    24. Anticorpos monoclonais: a prática Imunossupressores de efeito muito prolongado ou definitivo Imunossupressão ampla com leucopenia prolongada Antineoplásicos Risco de óbito 1/1000 Pacientes visivelmente doentes Anti-CD20 (linfócitos B) rituximab (Mabthera, Rituxan, 370000 casos, linfoma non-Hodgkin) Efeito em esclerose múltipla semelhante ao natalizumab

    25. Astros malignos  The current drugs used for arterial chemotherapy do not achieve sufficient regional advantage to overcome the intrinsic resistance of most glial tumors and are too toxic to surrounding cerebral gray and white matter. QT com agentes de barreira hemato-encefálica QT intra-tumoral, terapias metabólicas, agentes diferenciantes

    26. Astros malignos: imunoterapia Bevazicumab: anti-angiogênese 15mg/kg cada 21 dias, combinado com irinotecan, estudos fase 2: 57% tiveram >50% diminuição de tamanho do tumor na RM, efeito maior do que qualquer outra forma de tratamento atual

    27. Cirurgião de 45 anos Glioblastoma parietal direito Cirurgia prudente + aguardar Procurou QT experimental (1998) Segunda cirurgia Morreu em estado de mal epiléptico com < 1 ano

    28. QT: resumo Transformações gliomatosas e recidivas de astros de baixo grau: temozolomide, ciclofosfamida em pulsos Após cirurgia ao mesmo tempo que Rx estereotáxica em gliomas malignos: temozolomide,ciclofosfamida em pulsos ?Experimental: bevacizumab, transplante

    29. Obrigado www.unineuro.com.br

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