Tumores de Pulmão

1. Bruno Pinto e Carlos Sidney Tumores de Pulmão

2. Introdução e epidemiologia

3. O termo câncer de pulmão é usado para tumores malignos do epitélio respiratório que contribuem com mais de 90% dessas malignidades Introdução

4. Neoplasia maligna que mais mata no mundo Uma das 3 neoplasias malignas mais incidentes Negros têm a maior taxa de incidência e mortalidade Decrescendo em homens e aumentando em mulheres Epidemiologia

5. 1,2 milhão de novos casos de CP anualmente Sua incidência aumenta 2% ao ano Faixa etária: 40 - 70 anos de idade Maiores taxas: Europa, América do Norte,América do Sul e Oceania No brasil as maiores taxas estão nas Regiões Sul e Sudeste epidemiologia

6. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. epidemiologia

7. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. epidemiologia

8. Fatores de risco

9. Tabagismo: responsável por aproximadamente 90% dos cânceres de pulmão Mulheres estão sob maior risco Fumantes passivos tem risco aumentado (1,3x) Fatores de risco

10. Outros fatores • Asbestos; • Metais (ex. níquel, arsênico, cádmio, cromo, berílio); • Sílica livre; • Pesticidas; • Radiação ionizante; • Fatores dietéticos (baixo consumo de frutas e verduras); • Falta de vitamina A e betacaroteno; • Doença pulmonar obstrutiva crônica; • Fatores genéticos; • História familiar de CP; • Poluição atmosférica. Fatores de risco

11. classificação

12. 4 tipos básicos (> 90%) • Carcinoma de não-pequena células (CNPC) • Carcinoma escamocelular • Adenocarcinoma • Carcinoma de grandes células • Carcinoma de pequenas células (CPC) • Outros • Ex.: carcinóides Classificação

13. Carcinoma escamocelular (20%) • Sinônimos: carcinoma epidermóide ou espinhoso • Forte associação com o tabagismo • Localização central ou nos 2/3 proximais • Podem causar compressão de brônquios Carcinoma de não-pequena células

14. Adenocarcinoma (38%) • Mais frequente • Mais comum em mulheres • Mais comum em jovens (< 45 anos) • Fraca associação com tabagismo • Geralmente periférico • Metástase ampla e precoce Carcinoma de não-pequena células

15. Carcinoma bronquíolo-alveolar • É uma variante do adenocarcinoma clássico • Menor frequência • Tende a ser periférico • Apresentação: • Forma massa tumoral • Aspecto difuso com áreas de condensação Carcinoma de não-pequena células

16. Carcinoma de grandes células (5%) • Mais raros • Mais agressivo dentre os CNPC (pior prognóstico) • Neoplasia muito anaplásica Carcinoma de não-pequena células

17. Corresponde a 13% dos tumores de pulmão Sinônimo: Oatcell ou aveno celular Mais agressivo (pior prognóstico) Geralmente central 70% de chance de metástase no momento do diagnóstico Responde bem a quimio e radioterapia Reaparece em 1 a 2 anos Carcinoma de pequena células

18. Neoplasia de células neuroendócrinas Mais frequente em menores de 40 anos Típicos x atípicos 20 – 40% dos pacientes não são fumantes Neoplasia maligna de baixo grau Carcinóides

19. Manifestações Clínicas

20. 10% no momento do diagnóstico se apresenta assintomático Quando há clínica a doença está em estágio avançado Não há um teste de rastreio eficaz Manifestações clínicas

21. Hyde, L, Hyde, CI. Chest 1974; 65:299-306 e Chute CG, et al. Cancer 1985; 56:2107-2111. Manifestações clínicas

22. Os sintomas podem resultar de: • Efeitos locais do tumor • Disseminação regional ou a distância • Efeitos distantes não relacionados à metástase (síndromes paraneoplásicas) • 75% dos pacientes apresentam um ou mais sintomas no momento do diagnóstico Manifestações clínicas

23. Tosse (45 – 74%) • Mais frequente em pacientes com carcinoma escamocelular e de pequenas células • Relacionada ao envolvimento de vias aéreas centrais Manifestações clínicas

24. Dispnéia (37 – 58%) • Obstrução de vias aéreas extrínsecas ou intraluminal • Pneumonite obstrutiva ou atelectasia • Disseminação do tumor • Êmbolos do tumor • Pneumotórax • Derrame pleural ou derrame pericárdico com tamponamento Manifestações clínicas

25. Dor torácica (27 – 49%) • Mais comum em jovens • A presença de dor não exclui ressecabilidade • Dor pleurítica • Envolvimento direto pleural • Pneumonite obstrutiva • Embolia pulmonar Manifestações clínicas

26. Hemoptise (27 – 29%) • Sintoma único em 10% dos pacientes • Sintoma inicial em 50% dos pacientes • Causada por: • Necrose tumoral • Ulceração da mucosa • Erosão de vasos intratorácicos • Pneumonia pós-obstrutiva Manifestações clínicas

27. Rouquidão (8 – 18%) • Envolvimento do nervo laríngeo recorrente • Relação íntima com ápice do pulmão Manifestações clínicas

28. Derrame pleural maligno • Deve-se fazer citologia por punção aspirativa • Surge frequentemente em estágios avançados • Necessário terapia paliativa Manifestações clínicas

29. Clinica: • Sensação de plenitude, dispnéia, dor, tosse e disfagia • Vasodilatação das veias do pescoço e tórax • Edema de face e MMSS • Imagem: • Alargamento de mediastino • Massa na região hilar direita • Mais comum em CPC Síndrome da veia cava superior

30. Causa: • Massa em ápice de pulmão • Compressão do plexo braquial • Clínica: • Dor em ombro, escápula, antebraço e dedos • Destruição óssea • Síndrome de Honer • Mais comum em CNPC Síndrome de pancoast – tobias

31. Lesão nas vias simpáticas que suprem cabeça, pescoço e olho • Clínica ipsilateral: • Enoftalmia • Ptose • Miose • Anidrose • Coexistência com a Síndrome de Pancoast Síndrome de claude–bernard–honer

32. Fígado (50%) • Geralmente assintomático • Adrenal (50%) • Aumento unilateral da glândula na TC • Diagnóstico diferencial com adenoma adrenal Stenbygaard LE, Sørensen JB, Olsen JE. Acta Oncol 1997. PaganiJJ. AJR Am J Roentgenol1983. metástases

33. Osso • Em CNPC – 20% • Em CPC – 30 a 40% • Clínica: dor nas costas, peito e extremidades • Laboratório: • Aumento de fosfatase alcalina • Aumento de cálcio sérico Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Chest 2003. Schumacher T, Brink I, Mix M, et al. EurJ Nucl Med 2001. Metástases

34. Cérebro • Clínica: cefaleia, vômitos, alteração de campo visual, hemiparesia, convulsões e déficits em nervos cranianos • Em CNPC: mais comum com os adenocarcinomas e carcinomas escamocelulares • Em CPC: frequência de 20 a 30% Mujoomdar A, Austin JH, Malhotra R, et al. Radiology 2007. Doyle TJ. Cancer 1982. Metástases

35. Efeitos não relacionados com: • Invasão • Obstrução • Metástase • Associados a mecanismos: • Hormonais • Humorais • Tóxicos – degenerativos • Metabólicos Síndrome Paraneoplásica

36. Hipercalcemia • 6% dos cânceres de pulmão • Causada quando: • Metástase em osso • Tumor secretor • Ex.: proteína relacionada ao paratormônio (PTHrP) • Doença avançada (estágio III ou IV) • Sintomas: • Náusea, vômitos, anorexia, constipação, letargia, polidipsia, poliúria, desidratação Hiraki A, Ueoka H, Takata I, et al. Lung Cancer 2004.. Síndrome paraneoplásica

37. Síndrome da secreção inapropriada do ADH • Associada principalmente com CPC • Causa hiponatremia • Sintomas: anorexia, náusea, vômitos, edema cerebral, irritabilidade, confusão mental, convulsões, coma e parada respiratória List AF, Hainsworth JD, Davis BW, et al. J ClinOncol1986. Hansen O, Sørensen P, Hansen KH. Lung Cancer 2010. Síndrome paraneoplásica

38. Neurológico • O câncer de pulmão é a principal causa da síndrome paraneoplásica neurológica • Associado principalmente com CPC • Sintomas: ataxia cerebelar, neuropatia sensorial e autonômica e encefalomielite Honnorat J, Antoine JC. Orphanet J RareDis 2007. Síndrome paraneoplásica

39. Manifestações hematológicas • Anemia • Leucocitose e eosinofilia • Mais frequente em CNPC • Trombocitose • Distúrbio de hipercoagulação Síndrome paraneoplásica

40. Osteoartropatia hipertrófica pulmonar • Baqueteamento digital • Proliferação periostal de ossos tubulares • Envolvimento simétrico com dor • Comum em: tornozelo, joelho, punho, cotovelo, metacarpos, carpos e falanges Síndrome paraneoplásica

41. Dermatomiosite e polimiosite • Miopatia inflamatória • Clínica: fraqueza muscular • Síndrome de Cushing • Produção ectópica de ACTH • Clínica: fraqueza muscular, perda de peso, HAS, hisurtismo e osteoporose Síndrome paraneoplásica

42. Diagnóstico e estadiamento

43. História clínica • Exame físico • Testes laboratoriais • Imagem: • Raio X de tórax (lesões > 3 cm) • TC: pulmão + fígado + adrenal • PET, TC de crânio, RNM e cintilografia Diagnóstico

44. Citologia do escarro • Broncoscopia • Lavado broncoalveolar • Mediastinoscopia • Mediastinotomia • Histopatologia • Tumor primário, linfonodos e metástases diagnóstico

45. Histopatológico • Biopsia percutânea por agulha fina • Biopsia com pinça guiada por ecografia endobrônquica • Biopsia transbrônquica com pinça ou com agulha fina através da broncoscopia • Biopsia com pinça guiada por broncoscopia de navegação eletromagnética • Toracocentese: derrame pleural Diagnóstico

46. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J ThoracOncol 2007; 2:706. Estadiamento – CNPC

47. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J ThoracOncol 2007; 2:706. Estadiamento – CNPC

48. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J ThoracOncol 2007; 2:706. Estadiamento – CNPC

49. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J ThoracOncol 2007; 2:706. Estadiamento – CNPC

50. Veterans' Affairs Lung Study Group (VALSG) Estadiamento – CPC