Antibiothérapie vétérinaire et problèmes de santé publique

1. Antibiothérapie vétérinaire et problèmes de santé publique • Les facteurs de risque de l’antibiorésistance en relation avec les usages vétérinaires des antibiotiques • Le schéma posologique ECOLE NATIONALE VETERINAIRE T O U L O U S E Mars 2011 Pr P.L. TOUTAIN

2. Usages des antibiotiques Treatment & prophylaxis Veterinary medicine Human medicine Community Animal feed additives Hospital Agriculture Plant protection Environment Industry

3. La démarche sociétale prioritaire pour l'antibiothérapie vétérinaire Ne pas favoriser l'émergence des bactéries résistantes ou de gènes de résistance capables de poser des problèmes (réels, potentiels) médicaux à l'homme • transfert direct de germes zoonotiques • paysans, propriétaires d'animaux de compagnie (immunodéprimés) • transfert indirect de germes ou de gènes de résistance principalement via la chaîne alimentaire

4. Les 4 dangers liés aux usages vétérinaires des antibiotiques et qui menacent la santé humaine • La diminution de la sensibilité des pathogènes zoonotiques qui passent à l’homme soit directement soit par voie alimentaire • Développement de résistance au niveau des flores commensales animales et passage vers l’homme des gènes de résistance par la chaîne alimentaire ou l’environnement • Contamination de l’environnement par les antibiotiques et émergence de résistance dans les écosystèmes environnementaux • Présence d’antibiotique dans les aliments

5. 1-Antibiorésistance: la montée des périls

6. "One can think of the middle of the 20th century as the end of one of the most important social events in history: the virtual elimination of the infectious diseases as a significant factor in social life" Sir Mac Farland Burnett, Natural History of Infectious Disease, 1962 • "The war against infectious diseases has been won" U.S. Surgeon General, 1969

7. Aujourd'hui • De nombreuses maladies infectieuses qui étaient jugulées resurgissent • Émergence de résistances

8. Causes de mortalité ans le monde Maladies transmissibles

9. Causes de mortalité (WHO, 2004)

10. Antibiorésistance: qu’elle est l’implication vétérinaire

11. Résistance en médecine humaineQuels sont les germes qui résistent et qui concernent la médecine vétérinaires?

12. Micro-organismes pathogènes résistants majeurs en médecine humaine Micro-organismes Origine animale ? S. Aureus Méthicilline-résistant possible; évolution rapide Mycobacterium tuberculosis Non (interdiction de traiter la tub en véto) Streptococcus pneumoniae Non Streptococcus pyogenes Non Neisseria meningitidis Non Neisseria gonorrhoea Non Campylobacter spp Possible (peu d'évidence d'échec thérap.) Salmonella spp Possible (évidence d'échec thérap.) E coli (urogen 0157) Possible (taux de résistants très faible) Vancomycin-resistant enterococci Peut-être Pseudomonas aeruginosa Non Klebsiella spp Acinetobacter spp Non Enterobacter spp Non Pneumocoque Non

13. Implication vétérinaire dans les problèmes d’antibiorésistance • Implications démontrées pour certains pathogènes zoonotiques • Salmonelles, Campylobacter… • Implication supposée des flores commensales d’origine animales comme étant capables de transférer des déterminants de résistance à l’homme via l’alimentation ou l’environnement soit à des pathogènes humains ou à des germes commensaux qui peuvent eux-mêmes devenir pathogènes notamment chez des patients immunocompromis (problématique des maladies nosocomiales) • Rem: WHO do not consider that transmission of such organisms or their genes must be proven, but only the potential for such transmission to occur (precaution principles)

14. 1-Pathogènes zoonotiques

15. Causes de mortalité pour les toxi-infections alimentaires

16. Problèmes actuels de santé publique pour les pathogènes zoonotiques • Emergence de résistance vis-à-vis des traitements de première intention des infections intestinales • Salmonella • Résistance aux Fluoroquinolones • Résistance aux céphalosporines de troisième génération (C3G) • Campylobacter • Résistance aux Fluoroquinolones • Résistance aux Macrolides

17. Usage des antibiotiques et résistance des salmonelles Q1 : existe-t-il une relation entre l’usage des antibiotiques en médecine humaine et les patterns de résistance des salmonelles isolées chez l’homme? Non Q : existe-t-il une relation entre l’usage des antibiotiques en médecine vétérinaire et les patterns de résistance des salmonelles isolées chez l’homme? Oui

18. 2-Antibiorésistance, flores commensales & maladies nosocomiales

19. Mortalité par maladies nosocomiales et par le Sida Absence de recueil systématique de données Nosocomiale environ 10 fois le Sida en France

20. Les maladies nosocomiales par l’InVS

21. Maladies nosocomiales & mortalité • On appelle infection nosocomiale ou infection hospitalière toute infection contractée à l'hôpital, • soit par le malade • du fait de son admission à l'hôpital ou des soins qu'il a reçu en tant que patient hospitalisé ou en traitement ambulatoire, • soit par le personnel hospitalier • du fait de son activité, • Les 2/3 sont dues à des bactéries

22. Maladies nosocomiales: germes en cause & résistance • Les bactéries en cause sont par ordre décroissant : • Escherichia Coli :25%; • Staphylococcus aureus 15%; • Pseudomonas aeruginosa: 15% • Certaines de ces bactéries posent avant tout le problème des multirésistances aux antibiotiques, en particulier le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). • Implication vétérinaire à ces phénomènes de résistance?

23. 2-Facteurs médicaux et non médicaux impliqués dans l'émergence d'antibiorésistance

24. Facteurs non médicaux impliqués dans l'émergence d'antibiorésistance • Mondialisation de l'agriculture (échanges, transports) • Intensification de l'agriculture (usage vétérinaire) • Chaîne alimentaire • Usages industriels d’antibiotiques • Usages phytosanitaires d’antibiotiques • Surpopulation, urbanisation • Fréquence et nature des contacts interindividuels • Mobilité des populations (voyage, migration…) • Pauvreté • Facteurs climatiques (température, humidité)

25. Importance des échanges commerciaux Environ 40% des échanges commerciaux pour les produits de agriculture et de la pêche se font entre pays développés et pays en développement La mondialisation vue par un microbe

26. Un exemple de mondialisation des approvisionnements alimentaires consécutifs à l’interdiction des quinolones chez les volailles au Danemark en 2003 • L’interdiction d’usage des fluoroquinolones a entraîné une diminution du pourcentage de résistance à E coli ( bactérie indicatrices ) de 10% en 2003 à 4.5% in 2006 pour les volailles domestiques. • Parallèlement on observe un pourcentage de résistance de 24.2% à la ciprofloxacine sur les poulets importés pour E coli • Question: Quel est le bilan net pour le consommateur en sachant que l’interdiction des quinolones au Danemark a entraîné une augmentation des importations de 17 à 23% entre 2003 et 2006 • Nécessité de réaliser des analyses de risque pour prendre toute décision pour en évaluer les impacts

27. Les voyages sont un facteur majeur de risque Première étude prospective démontrant que les voyages internationaux sont un facteur majeur de risque de colonisation intestinale avec des entérobactéries produisant des BLSE

28. Les voyages sont un facteur majeur de risque • Healthy volunteers traveling outside Northern Europe were enrolled. • Rectal swabs and data on potential travel-associated risk factors were collected before and after traveling. • Twenty-four of 100 participants with negative pretravel samples were colonized with ESBL-producing Escherichia coli after the trip. • All strains produced CTX-M enzymes, mostly CTX-M-15, and some coproduced TEM or SHV enzymes. • Coresistance to several antibiotic subclasses was common. • Travel to India was associated with the highest risk for the acquisition of ESBLs (88%; n = 7). • Five of 21 volunteers who completed the follow-up after 6 months had persistent colonization with ESBLs.

29. Facteurs médicaux impliqués dans l'émergence d'antibiorésistance • Surconsommation globale d’antibiotique • Accès libre aux produits de santé, automédication • Les génériques( augmentation de la consommation de vieux antibiotiques : ex: ciprofloxacine ) • Techniques médicales (service d'urgence, réanimation) • Schémas posologiques inadéquats • Valeurs critiques des antibiogrammes à réviser • Population immunodéprimée en expansion (greffés, sujets âgés, SIDA)

30. Les consommations et surconsommations d’antibiotiques

31. Dispositif français de recueil et d’analyse des consommations d’antibiotiques en médecine vétérinaire en France AFSSA-Agence Nationale du Médicament Vétérinaire (ANMV) Rapports annuels (AFSSA_consommation antibiotiques) permet de connaître les ventes (tonnage, espèces de destination, voie d’administration etc.)

32. Répartition de la consommation des antibiotiques entre la médecine humaine et vétérinaire Source: FEDESA 2001 Source: UCS 2000

33. 56.7% 1.69% 4.46% 19.6 1.48 0.39% 15.2% Consommation pondérale d’antibiotiques pour les différentes espèces en France 2008

34. Réseau européen de surveillance de la consommation des antibiotiques

35. Consommation d’antibiotique EU 2008

36. Consommation d’antibiotique:comparabilité difficile entre les deux médecine • Difficultés pour exprimer les niveaux de consommation • Puissance très différentes des antibiotiques • Poids des espèces très différents • Modalité d’usage propre à la médecine vétérinaire • Élevage de masse & animaux jeunes

37. Consommation mondiale annuelle d’antibiotiques chez l’animal (tonnes) • Oxytétracycline 5 300 • Chlortétracycline 3 900 • Monensine 3 500 • Bacitracine 3 200 • Tylosine 2 300 • Salinomycine 2 100 • Lasalocide 1 800 • Penicilline G 900 • Narasine 700 • Virginiamycine 600 Il n’y a pas de comparabilité dans la nature des principes actifs utilisés en MV et MH

38. Uusage humain usage vétérinaire Part des utilisations vétérinaire et humaine des principaux antibiotiques

39. Les indicateurs pour exprimer l’usage des antibiotiques en 2008

40. Ventes (%) d’antibiotique en France en 2008 pour les principales espèces et selon différents indicateurs ALEA Indicateur du niveau de l’exposition des animaux aux antibiotiques L’indicateur ALEA représente le mieux l’exposition aux antibiotiques car il prend en compte des informations sur les traitements (dose et durée) et une information sur les utilisateurs potentiels (masse de la population animale potentiellement consommatrice d’antibiotiques). Il s’avère alors que les chats et chiens, les lapins, les porcs et la volaille sont les espèces les plus exposées aux antibiotiques

41. Modalités différentes d’usage des antibiotiques

42. Les différents types d’usage des antibiotiques en médecine collective (porc, volaille, veau…) Maladie Santé prophylaxie prévention Facteur de croissance Thérapeutique Métaphylaxie Animaux non malades mais présence d’un facteur de risque comme le sevrage du porcelet Présence de signes cliniques sur un % donné d’animaux Certitude de l’extension de la maladie à tout le groupe Animaux sains & usages zootechniques (interdit en UE) Animaux malades

43. Médecines individuelle & collective Les modalités d’administration des antibiotiques sont inéluctablement différentes en médecine humaine et vétérinaire

44. Age des animaux • Les animaux de rente sont abattus jeunes • Poulet: 35-40 jours • Porc & veaux : 6mois • L'Europe consomme 100 mg d'antibiotique par kg de viande produite

45. Exposition aux antibiotiques de la population française en fonction de l'âge (exprimée en % / mois) Crèches et regroupements Sermet C., IRDES, 2002

46. Un exemple d’encouragement à la surconsommation d’antibiotiques:La promotion des génériques

47. Influence du nombre de génériques sur le marché sur le prix du générique (US) Est-ce une bonne nouvelle ou un facteur possible de surconsommation des médicaments? Le cas des antibiotiques en MV

48. In: Clinical infectious deseases 2005 41 114-117

49. Correlation between community use and the number of trade names for oral-use agents for 6 antibacterial classes in EU High consumption countries Low consumption countries Nb of trade names Nb of trade names

50. Generics and antibiotic consumption