EXAMES COMPLEMENTARES

1. EXAMES COMPLEMENTARES NEUROLÓGICOS: Estruturas que compõem o sistema nervoso central O sistema nervoso central é composto pelo encéfalo, encerrado na caixa craniana, e pela medula espinhal, encerrada na coluna vertebral. O encéfalo, por sua vez, compõe-se de: cérebro (telencéfalo e diencéfalo), cerebelo e tronco encefálico ou tronco cerebral (mesencéfalo, ponte e bulbo). Exames complementares usados em neurologia Líquido cefalorraquidiano: -exames citológicos; -determinação da concentração de proteínas, glicose e cloretos; -reações imunológicas para diagnóstico de sífilis e neuricisticercose; -cultura para microorganismos. Eletroencefalograma: -verificação de assimetria entre os hemisférios; -verificação de atividades lentas e mudanças bruscas e transitórias do ritmo fundamental. Potenciais evocados: -constatar lesões subclínicas nas vias de condução de estímulos sensoriais; -detectar localização dessas lesões. Eletroneuromiografia: -diagnóstico topográfico de lesões do sistema nervoso periférico; -diferenciação entre essas e as afecções musculares e da junção neuromuscular.

2. Diagnóstico e tratamento das contusões musculares* INTRODUÇÃO: As lesões musculares dos esportistas continuam sendo tema atualizado e apaixonante para os especialistas que têm a grande responsabilidade de manter em excelentes condições a estrutura osteomioarticular dos atletas, possibilitando assim melhor rendimento físico, técnico e tático. O aperfeiçoamento dos meios de diagnóstico e a evolução das pesquisas de laboratório possibilitaram a análise das alterações bioquímicas celulares, permitindo melhor conhecimento das modificações anatomofisicopatológicas que acontecem nas lesões do aparelho locomotor. Nossas observações são experiências vividas, inicialmente, ao longo de uma vida ativa como atleta de competição e, posteriormente, nos pouco mais de vinte e cinco anos de atividades profissionais especializadas em cuidar de atletas. O diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para avaliação das interferências na performance da equipe e, muitas vezes, no resultado financeiro da competição. Devemos fazer sempre um estudo clínico minucioso de cada lesão, com observações práticas anotadas na evolução diária, interpretando e valorizando os meios de pesquisa clínica laboratorial que nos ofereceram as melhores condições para um diagnóstico e que possibilitaram uma classificação(8):

3. A – Lesões musculares produzidas por fatores causais extrínsecos Contusão muscular a) Contusão leve b) Contusão moderada c) Contusão grave B – Lesões musculares produzidas por fatores causais intrínsecos a) Lesões musculares sem roturas de fibras 1. Câimbras 2 . Contratura muscular 3 . Estiramento b) Lesões musculares com roturas de fibras Lesões parciais Lesões totais Após o diagnóstico, iniciamos imediatamente o tratamento, seja conservador ou cirúrgico, com planejamento adequado

4. DIAGNÓSTICO: A literatura relata inúmeras tentativas na utilização de exames diversificados para auxílio do diagnóstico diferencial dos diversos tipos de lesões musculares, que facilitassem a programação do tratamento imediato e colocassem o atleta em condições ideais de competição, o mais rápido possível. As dosagens das atividades enzimáticas (transaminases, CPK, aldolase, etc.), a eletromiografia, o exame radiográfico e a termografia em nada favoreceram o diagnóstico diferencial das lesões musculares. A radiografia será usada(1) para diagnóstico diferencial com lesões ósseas e arrancamentos das inserções tendinosas. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames muito dispendiosos e sua utilização tem sido muito discutida. Giannini (1987)(5) enfatizou a importância do exame complementar da ultra-sonografia no diagnóstico e na escolha do tratamento. A ultra-sonografia e um método de investigação de grande utilidade(4,6), não invasivo, confirma, localiza e avalia a lesão muscular traumática, permitindo decisão segura na indicação do tratamento cirúrgico. A ultra-sonografia (Commandre)(3) é o exame complementar essencial para caracterizar as lesões das fibras musculares e planejar a indicação de intervenção cirúrgica precoce, para evitar sérias complicações e seqüelas mioarticulares.

5. Ultra-sonografia normal As diferentes camadas musculares, separadas por aponeuroses e septos fibrosos mais ecogênicos, formam áreas que são uniformes na ultra-sonografia, confirmando a integridade anatômica das estruturas visualizadas. A pele e as aponeuroses produzem imagens lineares que são visivelmente ecológicas. O tecido celular subcutâneo produz imagens hipoecogênicas, que traduzem a presença de tecido adiposo, com algumas fibras ecogênicas marcando a separação do tecido conectivo. A estrutura de feixes musculares, composta de linhas ecogênicas orientadas obliquamente num arranjo punctiforme, é visível transversalmente. O grau de ecogenicidade varia de um para outro grupo muscular e de um para outro paciente, de acordo com a história do trauma, e às vezes exige interpretação comparativa e contralateral. Ultra-sonografia anormal A imagem anormal de ultra-sonografia depende da: apresentação clínica; contusão direta ou lesão interna; e grau de edema e inflamação. A evolução clínica da lesão muscular inicial é que orienta a ultra-sonografia. Lesão muscular recente Antes da formação do hematoma, é visível uma área lesionada com desarranjos morfológicos, cuja extensão se desenvolve progressivamente e algumas vezes forma uma imagem convencional de edema circunscrito. Edema ou evolução clínica do hematoma Na primeira fase, a rotura de fibras musculares, produzida pela força de impacto, determina acúmulo de sangue na periferia da massa muscular abaixo da aponeurose. Infiltra as fibras musculares, separando-as; observa-se associação de áreas difusas e desestruturadas ecogênicas ou hipoecogênicas (fig. 1). Alguns dias mais tarde, o hematoma organiza-se e a cavidade apresenta contorno definido. Antes apresentava aspecto uniforme, agora tornar-se encistado (figs. 2 e 3). A imagem é hipoecogênica, com algumas ilhotas mais ecogênicas, que correspondem a pequenos coágulos. Se o aparecimento de forma encistada foi imediato, desenvolve um contorno bem definido, com área hiperecogênica de reforço posterior, formada pela sedimentação de eritrócitos e compressão de fibras musculares subjacentes, destruídas pelo acúmulo de fluídos. Finalmente, podemos visualizar uma lacuna serosa com ausência de textura ecográfica, com reforço posterior com imagem hiperecogênica. A lesão por contato direto ou produzida por um fator intrínseco tem o mesmo prognóstico, porém a gravidade da lesão, com rotura de capilares e fibras musculares produzindo a hemorragia, é fator importante a ser considerado. Controle da cicatrização A ultra-sonografia permite controlar a evolução clínica da lesão muscular e observar se houve reabsorção completa da imagem da seqüela formada, freqüentemente detectada meses ou anos mais tarde (fig. 4). Muitas vezes, uma área hiperecogênica difusa corresponde à presença de vários resíduos anormais, que serão descritos mais tarde; algumas vezes, será uma imagem cística residual.

6. Ecograma:

7. TRATAMENTO LESÕES MUSCULARES PRODUZIDAS POR FATORES CAUSAIS EXTRÍNSECOS Contusão muscular a) Contusão leve b) Contusão moderada c) Contusão grave Contusão muscular – leve e moderada Segmento muscular – coxa Fase I –Para diminuir o sangramento(7) produzido pela rotura de vasos e fibras musculares, recomendamos repouso, crioterapia, compressão com algodão e bandagens e elevação do membro inferior contundido. É importante o uso de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais.

8. Ecografia:

9. A massoterapia superficial ou profunda está contra-indicada (fig. 5). Fase II – Após as primeiras 24 horas, os portadores de lesões leves são liberados para exercícios de contração muscular isométrica, mobilização das articulações (ativas e passivas) e deambulação sem auxílio de muletas. Após 72 horas, os portadores de lesões leves são liberados para exercício de contração muscular isométrica, movimentos articulares ativos e passivos para reabilitação funcional. O espasmo muscular diminui. A marcha é permitida com auxílio de muletas canadenses. Fase III – Os atletas contundidos(2), portadores de lesões leves e moderadas, já apresentam amplitude de movimento de flexão acima de 90° e executam marcha sem auxílio de muletas.

10. A seguir, utilizamos crioterapia, após massoterapia superficial , com antiinflamatórios tópicos, associando-se eletroterapia diária (ondas curtas e ultra-som) e hidroterapia (turbilhão). Iniciamos alongamento ativo suave, para prevenir a formação de aderências, e exercícios com auxílio de força contra resistência complementados por hidroterapia em piscina (hidroginástica). Tratamento de contusões graves Segmento muscular -coxa Fase I - Repouso absoluto • Analgésicos e antiinflamatórios não hormonais • Crioterapia • Bandagens compressivas • Elevação do membro inferior contundido Fase II -Após 72 horas, os portadores de lesões graves são liberados para a prática de contrações musculares isométricas e mobilizações ativas e passivas da articulação do joelho, para reabilitação dos movimentos de flexão e extensão. Quando nesta fase observamos evolução clínica favorável, permitimos a marcha com auxílio de muletas canadenses e o contundido obedecerá a todas as recomendações da fase III após sete dias de repouso. Quando, ao contrário, nesta fase observamos evolução clínica desfavorável, isto é, as dores permanecem intensas, apesar da medicação analgésica e de antiinflamatórios, a impotência funcional impede qualquer movimento de flexoextensão do joelho; ao espasmo e aumento do volume da coxa, somam-se os sinais clínicos de síndrome compartimental. Indicamos então a realização da ultra-sonografia, para possível diagnóstico de hematoma volumosa intramuscular. A confirmação deste diagnóstico indicará um tratamento cirúrgico de emergência (fig.6).

11. Hematoma:

12. Tratamento cirúrgico - Hematoma da coxa: Descrição técnica O paciente, sob anestesia geral ou peridural, é colocado em decúbito dorsal e fazemos limpeza mecânica, com água e sabão, do membro inferior correspondente à coxa contundida. Anti-sepsia de todo o membro inferior, com três banhos alternados de solução de álcool iodado e éter, Os campos cirúrgicos são tecnicamente colocados, deixando a descoberto a região ântero-externa da coxa. Via de acesso -Determinamos, como ponto de referências, o grande trocanter e o côndilo femoral lateral. Procede-se a incisão longitudinal de 6-8cm, interessando pele e tecido celular sobcutâneo. Na incisão da aponeurose superficial, observamos descompressão abrupta, com saída da massa muscular através da ferida operatória. Fazemos divulsão do septo intermuscular, entre o reto anterior e o vasto lateral, e completamos a descompressão com drenagem de volumoso hematoma, produzido pela rotula de vasos, ramos musculares da artéria femoral (fig. 7). Em alguns, casos, após a divulsão do tabique intermuscular do reto anterior e vasto lateral, temos que divulsionar ou afastar pela borda inferior do vasto intermédio, porque o hematoma é ainda mais profundo, localizando-se entre a camada muscular do vasto intermédio e o plano ósseo. Desfazemos cuidadosamente volumosos coágulos, que são eliminados. Estes coágulos podem ser confundidos ao toque, no fundo da cavidade criada pelo descolamento do hematoma, com a massa muscular subjacente. O esvaziamento do hematoma deverá ser realizado com muita eficiência; finalmente, uma lavagem com soro fisiológico permitirá visualizar o tecido muscular infiltrado por ilhotas hemorrágicas. Deve-se proceder a uma hemostasia criteriosa, cauterizando os vasos de pequenos calibres e ligando os ramos musculares de maior calibre. Instalamos uma drenagem contínua a vácuo, para impedir que haja recidiva do hematoma.

13. O fechamento da ferida operatória é realizado em quatro planos: septo intermuscular e aponeurose com fios mononáilon três zero, tecido celular subcutâneo com fios de categute dois zero e pele com fios mononáilon três zero (fig. 8). Em seguida, testa-se a eficiência da drenagem de aspiração a vácuo e faz-se curativo com bandagens de compressão, utilizando gazes, algodão e ataduras de crepom. O paciente é colocado no leito, com o membro inferior em elevação, e medicado com analgésicos, antiinflamatórios e complementação de antibioticoterapia, iniciada antes do ato cirúrgico (fig. 9). É obrigatória a fiscalização do funcionamento da drenagem de aspiração a vácuo; com a constatação da evolução favorável do quadro clínico, retiramo-la com 24-72 horas de pós-operatório. Iniciam-se exercícios passivos, utilizando amplitudes gradativas para reabilitação funcional das articulações, principalmente a flexoextensão do joelho, e exercícios de contração muscular isométrica do quadríceps. Recomenda-se marcha sem apoio do membro inferior operado, com auxílio de muletas canadenses, retirando-se os pontos com 10-12 alias de pós-operatório. Durante esse período, são intensificados os exercícios para aceleração de reabilitação. Após a retirada dos pontos, permite-se marcha com apoio, ainda com auxílio de muletas canadenses. Nesse momento, fisiomecanoterapia é realizada com cargas de intensidade gradativa e associações a reabilitação específica com estruturação muscular geral, exercícios de alongamentos, correções posturais da coluna vertebral e exercícios aeróbicos na bicicleta ergométrica. Temos conseguido excelentes resultados com esta conduta, que é muito favorável para o restabelecimento mais rápido do equilíbrio emocional do atleta, com relação ao prognóstico do seu futuro profissional. Nesta fase, associamos o fisioterapeuta com o professor de educação física, no planejamento de atividades do centro de reabilitação. A próxima etapa é realizada no campo de treinamento, com a assistência do professor de educação física e do técnico, no programa dos exercícios físicos, técnicos e táticos, sempre com a supervisão do médico. A participação em competição indicará reabilitação total e definitiva; isso se verifica em média 60 -70 dias após o acidente.

14. Os pacientes que não são atendidos de forma conveniente, na maioria das vezes por falta de diagnóstico, evoluem sem tratamento, constituindo o hematoma encapsulado(9) (caso 1- figs. 10, 11 e 12). A permanência da coleção sanguínea promove reação inflamatória circundante, resultando processo fibrótico de reparo, com formação de cápsula fibrosa, que vai se espessando até o ponto de conter o hematoma que se organiza (caso 2- figs. 13, 14 e 15). Nestes casos, observa-se elevada incidência de complicações, principalmente infecção, pois o hematoma é um meio de cultura muito favorável para desenvolvimento de bactérias (fig. 16). O quadro clínico infeccioso é grave, com dores intensas e hipertermia; o paciente se apresenta torporoso e pode evoluir para septicemia. A indicação cirúrgica é de emergência, para drenagem do hematoma infectado (fig. 17); no pós-operatório, a atenção com a drenagem contínua é redobrada. São realizados exames complementares de cultura e antibiograma, aguardando-se os resultados com antibioticoterapia de largo espectro, ministrada via venosa. A medicação é complementada com analgésicos, antiinflamatórios, antitérmicos, reidratação, suportes vitamínicos e transfusões sanguíneas, quando necessárias. O período de reabilitação neste caso será mais prolongado, com riscos de seqüelas graves, como aderências musculares e rigidez articular.

19. CONCLUSÃO 1) A utilização da ultra-sonografia contribuiu para a criação de uma classificação e avaliação segura do quadro clínico e orientação do diagnóstico e tratamento. É um método de investigação de grande utilidade, não invasivo; confirma, localiza e avalia a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura na indicação do tratamento e evitando complicações e seqüelas mioarticulares. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética apesar de exames muito dispendiosos, têm sido de grande utilidade no estudo das lesões musculares. A radiografia será utilizada para diagnóstico diferencial com lesões ósseas e arrancamentos das inserções tendinosas. 2) É muito importante a presença do médico especializado no local da competição, para definir sobre a possibilidade do atleta continuar competindo, ou o seu afastamento imediato, para evitar que a lesão muscular se agrave, iniciando o tratamento. 3) A evolução e o aperfeiçoamento dos recursos complementares e meios de diagnóstico, assim como os resultados das pesquisas laboratoriais que estudam os fenômenos fisiopatológicos, para se conhecer as alterações bioquímicas celulares, permitiram o aprimoramento do estudo clínico das lesões musculares, para se chegar ao diagnóstico conclusivo e traçar seu planejamento terapêutico. 4) Nos acidentes esportivos, o diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para uma avaliação imediata da performance da equipe e as interferências no setor econômico. 5) Após a cura clínica, é muito importante a reabilitação funcional das articulações e a reestruturação do aparelho osteomioarticular, para que o atleta seja submetido novamente a um planejamento de treinamentos físicos e técnicos.

20. AVALIAÇÃO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS INJÚRIAS MUSCULARES TRAUMÁTICAS* Neste trabalho foram avaliados 43 exames de ressonância magnética de perna ou coxa, com alterações traumáticas relacionadas à prática de esportes. Os estiramentos foram as lesões mais encontradas e apresentaram imagem iso ou hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, sendo classificados, de acordo com a porcentagem de fibras lesadas, em graus 1, 2 e 3. Em segundo foram observadas as contusões, cujas características foram sinal hipo ou isointenso em T1 e hiperintenso em T2, e, por fim, as fibroses, que se caracterizaram por sinal hipointenso em T1 e em T2. INTRODUÇÃO As injúrias traumáticas de partes moles incluem lesões musculares, tendíneas, ligamentares, de cartilagem e de nervos, e condições diversas que abrangem acometimento das fáscias, bursas e dos tecidos superficiais. As causas podem ser diretas ou indiretas, estas últimas de natureza aguda, devido à súbita sobrecarga excessiva, ou crônica, devido ao uso contínuo(1). As lesões musculares estão freqüentemente relacionadas com a atividade física e são responsáveis por aproximadamente 10% a 30% de todas as injúrias em atletas, sendo a forma mais branda representada pela contratura muscular, que se deve à desidratação e mínima ruptura de fibras, sangramento ou deficiência circulatória(1,2). Até o advento da ressonância magnética, os métodos de imagem, como a artrografia e a artrotomografia, se limitavam ao estudo do compartimento articular e das estruturas a ele relacionadas. A ultra-sonografia representou um avanço na avaliação das partes moles e estruturas periarticulares. A ressonância magnética permite uma avaliação mais completa das lesões musculares, uma vez que as imagens multiplanares facilitam o estudo da anatomia e a localização e definição da intensidade de sinal das lesões nas seqüências em T1 e T2, promovendo, desse modo, uma caracterização tecidual que permite o perfeito diagnóstico e a graduação quanto à gravidade das diversas lesões, bem como das possíveis seqüelas. Assim sendo, a ressonância magnética vem se destacando no estudo das injúrias musculares, sendo excelente método para o diagnóstico e graduação dessas lesões.

21. A representação da fibrose nos estudos por ressonância magnética foi de lesão com sinal hipointenso em todas as seqüências. A contusão se caracterizou por lesão de limites mal definidos, com sinal isointenso nas imagens pesadas em T1, e hiperintenso nas pesadas em T2 e STIR. Os estiramentos geralmente mostraram sinal de alta intensidade nas imagens pesadas em T2 nas áreas de edema ou hemorragia. No grau 1 observou-se que a morfologia muscular manteve-se preservada (Figura 1).

22. No grau 2, houve hemorragia subaguda de sinal alto nas imagens ponderadas em T1, com ruptura de até 50% das fibras musculares (Figuras 2 e 3).

26. Como complicação observamos a ocorrência de miosite ossificante (Figura 6

27. pseudocisto intramuscular pós-traumático (Figura 7).

28. As injúrias musculares traumáticas estão muito relacionadas à prática de esportes e respondem aproximadamente por 10% a 30% de todas as lesões do sistema músculo-esquelético em atletas(1), sendo as lesões mais comumente negligenciadas ou pouco valorizadas nesta área(3). Os principais fatores de risco para a ocorrência de lesões músculo-esqueléticas em atletas durante a prática esportiva são idade acima de 23 anos, disfunção dos membros inferiores e massa corporal elevada, embora o peso e a altura não tenham sido associados às injúrias(4). A lesões musculares podem ser causadas de forma direta (impacto, como, por exemplo, no futebol) ou indireta (sobrecarga ou uso excessivo, como, por exemplo, no maratonista)(2), ocorrendo tanto por compressão das fibras como por estiramento, respectivamente. Quando ocorrem por estiramento, as lesões afetam principalmente os músculos mais superficiais e as junções músculo-tendíneas; quando ocorrem por compressão, resultam do impacto direto e afetam primariamente a musculatura mais profunda quando em estado de relaxamento(1,5). As lesões relacionadas ao trauma direto, com compressão das fibras musculares, normalmente resultam em contusão e hematoma inter ou intramuscular. Os achados encontrados na ressonância magnética são aumento do volume muscular, presença de líquido entre as fibras, aumento de sinal nas imagens em T2 e presença de hematoma(5,6).

29. As lesões relacionadas à distensão das fibras musculares em atletas podem ser agudas (sobrecarga) ou crônicas (uso excessivo da musculatura). Essas lesões são classificadas em graus, sendo: grau 1 ¾ a lesão de menos de 5% das fibras, sem perda de força ou restrição ao movimento; grau 2¾ a lesão de até 50% das fibras, com perda parcial da força; grau 3 ¾ a ruptura completa músculo-tendinea, com ou sem retração muscular, com perda da força e função(7). Os estiramentos grau 1 evoluem normalmente sem seqüela, enquanto as lesões musculares graus 2 e 3 podem evoluir para fibrose, atrofia, retração muscular, lipossubstituição e, mais remotamente, miosite ossificante(8). Como complicação da contusão e do estiramento grau 2 pode-se observar, em alguns casos, a formação de um pseudocisto intramuscular pós-traumático. A classificação da extensão da lesão deve ser feita por médico experiente, com prática neste diagnóstico diferencial(3). A ressonância magnética e a ultra-sonografia podem fornecer informações adicionais quando a extensão da injúria não é clara. A exata classificação ajuda a direcionar e estabelecer o tratamento e o planejamento de reabilitação dos atletas, uma vez que os músculos esqueléticos têm alto potencial para regeneração e cura(9), e um diagnóstico em tempo hábil, que direcione o tratamento adequado, reduz as chances de complicações e seqüelas.

30. Trabalho realizado na Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI), Centro Médico do Barrashopping, Rio de Janeiro, RJ. 1. Médica Radiologista, Residente da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro/CDPI. 2. Professor Titular e Chefe do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 3. Médicos Radiologistas das Clínicas CDPI e Multi-Imagem. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Edson Marchiori. Rua Thomaz Cameron, 438, Valparaíso. Petrópolis, RJ, 25685-120. E-mail: edmarchiori@zipmail.com.brRecebido para publicação em 14/8/2001. Aceito, após revisão, em 22/8/2001.