39 éves nőbeteg elhúzódó lázzal, gyors vesefunkcióromlással, enyhe proteinuriával

1. 39 éves nőbeteg elhúzódó lázzal, gyors vesefunkcióromlással, enyhe proteinuriával Dr. Bajcsi Dóra2 Prof. Dr. Kemény Éva1 klinikai tanársegéd egyetemi tanár 1Szegedi Tudományegyetem Pathológiai Intézet, Szeged 2Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika

2. 39 ÉVES NŐBETEG ELHÚZÓDÓ LÁZZAL, GYORS VESEFUNKCIÓROMLÁSSAL, ENYHE PROTEINURIÁVAL Dr Kemény Éva és Dr. Bajcsi Dóra SZTE. Pathologiai Intézet és I. sz. Belgyógyászati Klinika

3. Esetismertetés – 39 éves nőbeteg • 2009. augusztus: sürgősségi ambuláns észlelések • Anamnesis: • * 3-4 hete tartó lázas állapot • * kezdetben torokfájás, majd köhögés • * háziorvos légúti infectiot feltételezve amoxicillin + clavulánsav kezelést indított • * kórelőzményében strumanodosa, hypothyreosis • 08.13-08.29. között több sürgősségi ambuláns észlelés: • - status: * 79 kg, 170 cm, BMI: 27.3 kg/m2 * oedema nincs * enyhén lobos garatképletek, negatív pulmost. * Tax: 37.7 C, normotensio • - mellkas rtg, orrmelléküreg rtg, hasi UH negatív

4. Esetismertetés – 39 éves nőbeteg • augusztus: sürgősségi ambuláns észlelések • 08.13-08.29. között több sürgősségi ambuláns észlelés: • - laborok: CRP: 91.1 mg/l, norm. leukocyta szám, de balra tolt vérkép, norm. vesefunkció • - vizelet gyorsteszt: vvt: +, leukocyta: ++, protein: +, nitrit: + • Ambuláns vélemény: légúti, ill. húgyúti infectio merül fel: • tüneti terápia mellett levofloxacinra történő váltás

5. Esetismertetés – 39 éves nőbeteg • augusztus: sürgősségi ambuláns észlelések • 08.13-08.29. között több sürgősségi ambuláns észlelés: • - de láz, panaszok 2 héttel ez előző észlelés után is perzisztálnak, hányinger, hányás, 5 kg fogyás is; tenyésztések levétele (garat, köpet bakt., vizelet bakt)., ezek megérkezéséig: ciprofloxacin + clarythromycin (atípusos légúti infectio?) • ekkor: UN 7.2 mmol/l., kreat. 118 umol/l, eGFR 44.2 ml/min. (prerenalis?) • 2009.09.02. osztályos felvétel • Statusa lényegében nem változott, de septicus lázmenet.

6. Esetismertetés – 39 éves nőbeteg • 2009.09.02. osztályos felvétel • Vizsgálatok: • - laborok: UN: 7.3 mmol/l., kreat.: 164 umol/l, CRP: 104.4 mg/l, We: 77 mm/h, pct: neg., Fe: 4.7 umol/l, TVK: 30 umol/l, Htk: 35%, hgb: 117 g/l • - vizelet: proteinuria: +, 226-27-36 mg/dl, üledékben 4-5 vvt, 4-5fvs, kevés hyalin + szemcsés cylinder • - haemocultura levétele, kontroll vizelet bakt. • - echocardiographia: kis mitralisprolapsus, TI-I., pericardialis fluidum nincs • - góckutatás komplettálása (fül-orr-gégészet, nőgyógyászat, Mantoux, kontroll hasi UH, TEE) • - lapos csont rtg, Bence-Jones neg., serumelfo: diffuse gamma szaporulat • - immun serológia folyamatban (SLE?, ANCA?) • - gastroscopia: duodenogastricus epés reflux

7. Esetismertetés – 39 éves nőbeteg • 2009.09.02. osztályos felvétel • Kezelés: • - előző vizelet bakt.-ból kitenyészett Enterobactercloaceae fertőzésre célzott doxycyclin (kinolonra, amoxicillinre rezisztens), kontroll bakt., HC neg. • - infúzió (prerenalis veseelégtelenség?) • Vesefunkciója a hidrálás ellenére fokozatosan beszűkült: • kreat. 174-193-188-198-250 umol/l (norm. UN) • Ismételt hasi UH-n nagyobb, vastagabb parenchymájú vesék

8. Esetismertetés – 39 éves nőbeteg • 2009. szeptember osztályos observatio • bal vese: 150x60x60 mm, jobb vese: 145x48x77 mm

9. Esetismertetés – 39 éves nőbeteg • 2009. szeptember osztályos observatio • Tekintettel a váltott, utóbb célzott antibiotikus kezelés ellenére is fennálló septicus lázmenetre, a beszűkülő vesefunkcióra, a megnövekedett vesékre és a negatív vizelet bakt. ellenére is perzisztáló proteinuriára, haematuriára, vesebiopsiát végeztünk.

10. Esetismertetés – 39 éves nőbeteg • 2009. szeptember osztályos observatio • Felmerülő diagnózisok: • - lupusnephritis(középkorú nő, lázas állapot, magasabb gyulladásos értékek, anaemizálódás, nephritissyndroma) • - kezdődő rapidanprogrediálóglomerulonephritis(gyors vesefunkció beszűkülés, nephritissyndroma, septicus lázmenet, magas gyulladásosértékek, • - acuttubulointerstitialisnephritis(láz, általános tünetek, többszörös antibiotikus és NSAID terápia)

11. Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg H-E Immunfluoreszcens vizsgálat: negatív.

12. Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg H-E Eosinophil granulocytákat tartalmazó acut tubulointterstitialis gyulladás.

13. Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg tubulitis tubulitis tubulitis H-E

14. Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg ATN regeneratioval ATN regeneratioval H-E

15. Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg H-E Vizenyős interstitium

16. Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg ATN regeneratióval, TBM ruputura nélkül Jones-féle ezüst

17. Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg Crossmon-festés

18. Morphológiai differenciál diagnózis: • Wegener granulomatosis Ulinski T, Sellier-Leclerc A-NL, Tudorache E, Bensman A, Aoun B: Acute tubulointerstitial nephritis. Review. Pediatr Nephrol DOI 10.1007/s00467-011-1915-9, 03 June, 2011 Silva’s Diagnostic Renal Pathology. Edited by Zhou XJ., Laszik Z, Nadasdy T, D’Agati VD, Silva FG. Cambridge University Press, 2009

19. Morphológiai differenciál diagnózis esete:

20. Morphológiai differenciál diagnózis esete: Az egyik cilinderben csak acut tubulointerstitialis nephritis.

21. Morphológiai differenciál diagnózis esete: Másikcylinder, H-E Másikcylinder, Crossmon Félholdas necrotisalo GN, másodlagos acut tubulointerstitialis nephritis, Wegener granulomatosisnek megfelel. Sorozatmetszet, PAS

22. Morphológiai differenciál diagnózis: • Wegener granulomatosis Fontos: elégséges minta + sorozatmetszetek készítése

23. Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg • DG: Acut tubulointerstitialis nephritis a gyulladásos sejtek között eosinophil granulocytákkal.

24. Esetismertetés – 39 éves nőbeteg • 2009. szeptember osztályos observatio • Dg: Súlyos, heveny tubulointerstitialisnephritis • Kezelés:3x500 mg methylprednisoloni.v., majd 64 mg per os • Kiegészítő kezelés: PPI, intermittálókacsdiureticum, kalium pótlás, ACEI, levothyroxin, kolekalciferol, vaspótlás. • Kezelésre történő acut reagálás: • * láza prompt megszűnt • * vesefunkciója javult: steroid elkezdése után 6 nappal kreat. 115 umol/l (biopsia idején: 250 umol/l) • 2009.10.05-én norm. vesefunkció, CRP is normalizálódott. • Steroid dózis fokozatos leépítése, majd 2010. márciusban történő elhagyása elhagyása. steroid

25. Esetismertetés – 39 éves nőbeteg • 2010. április • A jobb szem vérbő lett. • Szemészeti szakvizsgálat: iridocyclitiso.d. – TINU • Fluorometolon (steroid) szemcsepp mellett intraocularisbetametazoninjectio, emellett kiegészítő lokális kezelés (tobramycin, NSAID, cyclopentolát) • Immunserológiai vizsgálatok ismétlése, ezek negatívak, norm. vesefunkció, nem volt proteinuria, haematuria • 2010. május • Iridocyclitise teljesen szanálódott. • 2012. március • norm. vesefunkció, nincs proteinuria, haematuria • ACEI, carvedilol, statin, levothyroxin, kolekalciferol kezelés

26. TINU syndroma • Sinnamon KT et al.: Tubulointertitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: epidemiology, diagnosis and management. NDT Plus (2008) 2: 112-116 • Ying Tan et al.: Modified C-reactive protein might be a target: Autoantigen of TINU syndrome. Clin J Am Soc Nephrol (2011) 6: 93-100

27. TINU syndroma • Tubulointertitialisnephritis + uveitis • Epidemiológia • Ritka betegség (3.5/ millió, 200 esetet publikáltak), de növekvő prevalencia • Női predominancia (3-2:1), de a férfiak aránya egyre növekszik • Kezdetben fiatalok betegségének tartották (átlag életkor: 15 év), de utóbbi évek közlései alapján középkorúakat is gyakran érint (45-47 éves életkor) • Patofiziológia • Sejt mediált és humorális immunitás is (tubulussejtek és ciliarisepithel) • megelőző infectiok (EBV, HZV, Chlamydia trachomatis) • NSAID, antibiotikum • autoimmun betegségek (RA, sacroileitis) • Asszociáció bizonyos HLA variációkkal (HLA-DQA1*01/DQB1*05/DRB1*01) • mCRP ellenes antitestek

28. TINU syndroma • Klinikum • 1. Általános tünetek • - anorexia, testsúlycsökkenés - láz • - gyengeség - hasi, ill. vesetáji fájdalom • - arthralgia, kiütés - hányinger, hányás • 2. Acut tubulointerstitialis nephritis • - steril pyuria • - haematuria • - <1g/nap proteinuria • - veseelégtelenség • - tubulusfunkció zavarra utaló polyuria, normoglycaemiás glucosuria • - hasi, vesetáji fájdalom, nagyobb vesék

29. TINU syndroma • Klinikum • 2. Acuttubulointerstitialisnephritis • - laborokban: enyhe anaemia, emelkedett gyulladásos értékek, lehet eosinophilia • 3. Uveitis • - szem fájdalma, vérbősége, fotofóbia, látásélesség csökken • - anterioruveitis általában • - általában bilateralis, de lehet unilateralis • - a TIN és uveitisegyidőben történő megjelenése ritkább (15%), megelőzheti (20%, ált. 2 hónappal) és követheti (65%) a TIN-t (ez utóbbi esetben általában 3 hónappal követi a TIN-t, de ez lehet 14 hónap is – aluldiagnosztizált) • A perifériás immunválasz csökkent – bőrtesztekre anergia(mint sarcoidosisban)

30. TINU syndroma • Diff. dg(oculorenalis érintettséget okozó syndromák) • - Wegenergranulomatosis • - SLE • - Sjögrensyndroma • - sarcoidosis • A klinikum és az immunserológiai tesztek segítenek • Potenciális markerek • - Krebs von den Lunge-6 (KL-6) glikoprotein • sarcoidosis aktivitás • serum KL-6 TINU-ban is megemelkedik • histológia: distalistubulusok – erős anti-KL6 festődés

31. TINU syndroma • Potenciális markerek • -vizelet B2-mikroglobulin • Kezelés • TIN spontán szanálódhat • azonban általában szükséges steroid kezelés (3-4 hónap) • az esetek többségében a vesefunkció teljesen megjavul, de időnként enyhe vesefunkció beszűkülés megmarad • Uveitislokális +/- szisztémás steroid • uveitis akár 7-24 hónapig is perzisztálhat (néha hosszabb időt igényel a kezelésre mint a TIN-é) • A vese és szem érintettség súlyossága, terápiára történő reagálása nem feltétlenül korrelál!