Ecotomografia Doppler en el Embarazo

1. EcotomografiaDoppleren el Embarazo Dr. Daniel Rodriguez A. Servicio de Obstetricia y Ginecologia Hospital Base de Puerto Montt

2. Fundamentos del Doppler. • El efecto Doppler se funda en la variación de frecuencia que experimenta una onda al acercarse o alejarse del observador. • Su aplicación permite calcular la direccion y la velocidad del objeto en movimiento que emite o refleja la onda • Se utiliza en numerosas aplicaciones tecnicas, cientificas y de uso diario, tales como sonar y eco sondas, astronomia, usos belicos, o el “radar” de los carabineros.

3. Fundamentos del Doppler • En Ultrasonografía la propiedad se usa para evaluar estructuras en movimiento, en particular el movimiento de los eritrocitos en el interior de los vasos sanguíneos. • Utiliza un transductor similar a los habituales, pero que incluye una función de analisis doppler, es decir emite un pulso dirigido hacia una ventana de exploración de tamaño apropiado y evalua el cambio de frecuencia que se produce cuando la onda ultrasónica es reflejada por la masa de eritrocitos circulantes y muestra este cambio de distintas formas

4. Formas de usar el Doppler • Doppler pulsado en detectores de pulso fetal • Muestra el resultado del analisis en la forma de un sonido • Doppler continuo o pulsado en analisis espectral o “waveform analysis” • Muestra el movimiento como una grafica del tipo de un histograma de altura proporcional a la velocidad del flujo. • Doppler continuo o pulsado en mapeo de color o “color flow mapping” • Muestra un mapa de colores cuyo espectro es reflejo de la direccion y de la velocidad del flujo. Esta es una función del computador del equipo. Por convención, los flujos hacia el transductor se muestran como rojo y los que se alejan como azul

5. Análisis espectral o de Forma de onda Mapeo de color o “Color Flow mapping”

6. ¿Que significa la imagen espectral? • La curva muestra la variacion de velocidad de la masa de globulos rojos en el tiempo. Los valores positivos( hacia arriba) representan flujo hacia el Transductor y los negativos los que se alejan, o sea, en sentido opuesto. • El valor maximo corresponde al peak de velocidad sistólica y el minimo a la velocidad en el diástole Sístole Díastole

7. * Notese que el grafico es expresión de la velocidad de flujo, no del volumen. Este se manifiesta en la intensidad de la imagen. * Para evaluar correctamente el volumen del flujo es necesario conocer el diámetro del vaso explorado y tener la certeza de que la ventana de exploración no incluye otros vasos. * La exploración debe hacerse con el menor ángulo posible con el eje longitudinal del vaso. Mientras mayor sea aquel, los resultados son menos confiables o aparecen como 0 cuando ese ángulo es de 90 º, o muestra flujo en los 2 sentidos simultáneamente.

8. *Los resultados pueden mostrarse como valores absolutos de las velocidades de flujo, lo que tiene escaso significado, pues depende de variables independientes como la dimensión o el tipo de vaso o el tamaño de la ventana de exploración. *Por ello habitualmente se usan índices, los que relacionan la velocidad sistólica con la velocidad diástolica dentro del mismo vaso. *Los índices mas usados son : *El índice sístole/diástole (Vsis/Vdias) *El índice de resistencia (Vsis-Vdias) o indice de Pourcelot Vsis *El indice de pulsatilidad (Vsis-Vdias)Vmedia

9. Significado de los índices • Todos representan conceptualmente lo mismo, la impedancia o resistencia a la circulación en el territorio vascular por delante del punto de exploración. • El indice Sistole Diastole tiene el inconveniente de no poder calcularse cuando el flujo diastólico está ausente, por la imposibilidad de la división por 0, y el indice de pulsatilidad el del cálculo de la velocidad media, pero esta operación es habitual- mente realizada por los equipos

10. Usos Clinicos de la Ecografía Doppler en Obstetricia • Evaluación de la circulación uterina • Evaluacion fetal, como elemento de control del bienestar y de la función placentaria • Como parte de la ecocardiografía fetal

11. Fundamentos Clínicos • CIRCULACION UTERINA. • El flujo uterino no grávido es de alta resistencia, es decir, con altas velocidades sistólicas y bajas velocidades diastólicas, por tanto con índices de impedancia elevados.

12. Fundamentos Clínicos La gravidez significa un shunt que lo transforma en un flujo de baja resistencia, proceso progresivo y depen- diente de las 2 etapas de angiogenesis placentaria. La segunda significa la desapa- ricion del notch o escotadu- ra protodiastolica, y ocurre entre las semanas 24 y 26

13. Fundamentos Clínicos • La persistencia de un pa- tron de alta resistencia despues de esta EG y/o la de la escotadura o notch, se correlaciona significati- vamente con el posterior desarrollo de un cuadro hipertensivo. Sin embargo, aún no está claro cual es el valor predictivo de este hallazgo.

14. FundamentosClínicos • CIRCULACION FETAL • También en este caso los flujos de las arterias um-bilicales se transforman progresivamente en flujos de baja impedancia, re-flejando la disminución de resistencia en el terri-torio placentario, la que es progresiva y lineal en toda la segunda mitad del embarazo. El índice de pulsatilidad desciende de 1.54 a las 20 semanas a 0.91 a las 40.

15. FundamentosClínicos • Las alteraciones de la placentación se traducen en aumento de la resistencia en la arteria umbilical, y el fenómeno es particularmente notorio en los cuadros hipertensivos, en especial la preeclampsia y en el RCIU debido a insuficiencia placentaria, sea idiopatica o secundaria a PE. • El aumento de resistencia significa disminución de flujo. Puesto que la oxigenación fetal es flujode-pendiente, el aumento de los índices es una señal de disminución del aporte de oxigeno al feto, y en niveles críticos, de franca hipoxia fetal, como sucede con flujo ausente o reverso en diástole, y el feto hace uso de mecanismos de redistribución de flujo para proteger territorios nobles de la hipoxia.

16. Fundamentos Clínicos • Esto se traduce en vasoconstricción esplacnica y aumen-to de resistencia en aorta descendente o arteria renal y en vasodilatación cere-bral o de carotida interna

17. Fundamentos Clínicos • Si la hipoxia progresa, se produce falla miocardica e insuficiencia cardíaca que se refleja en altera-cion de los flujos venosos, en venas cavas, ductus venoso e incluso vena umbilical. Finalmente falla la autonomia de la vaso-dilatación cerebral y apa-rece un nuevo aumento terminal de la resistencia de la arteria cerebral media.

18. Utilidad Clinica del Doppler • 2 áreas fundamentales: -Prediccion precoz de preeclampsia -Vigilancia de la unidad fetoplacentaria y del bienestar fetal. Los resultados en la predicción de preeclampsia son aún materia de discusión. No es un examen de screening, pero si muestra utilidad en poblaciones de riesgo. La utilidad es particularmente notoria en 3 situaciones: RCIU, hipertensión y embarazo gemelar, todas ellas factibles de asociación a insuficiencia placentaria.

19. Utilidad Clinica del Doppler • En el RCIU permite separar 2 poblaciones, una sin al-teración de los flujos y que corresponde a PEG cons-titucionales, y otra que se asocia a insuficiencia pla-centaria. • En esta la primera manifestación es la alteracion nu-tricia, representada por el crecimiento bajo el percen-til 10, con moderado descenso de los índices. Poste-riormente aparecen las manifestaciones hipoxicas, asociadas a restricción de flujo mas severa.

20. Utilidad Clinica del Doppler • En hipertensión los resultados son similares, pero los fenómenos son más rápidos y dinámicos, de modo que la hipoxia puede ocurrir en forma simultánea a la alteración nutricia, con crecimiento en patrón normal. • En el caso de los gemelos, es la unica herramienta realmente eficaz de control de los gemelos discor-dantes, al permitir distinguir oportunamente el grado de riesgo que enfrenta el gemelo afectado y de ese modo programar oportunamente la interrupción

21. Utilidad Clinica del Doppler • Otra capacidad es la de mostrar grafica-mente alteraciones del ritmo cardiaco, tales como extrasis-tolía, arritmia completa y otras.

22. Utilidad Clinica del Doppler • Permite mostrar la presencia de asas de cordón o de nudos verdaderos, y en oca-siones fluctuaciones de los índices causa-dos por esta condi-ción

23. Utilidad Clinica del Doppler • Tambien permite mostrar estructuras vasculares específicas y confirmar su indemnidad

24. Valor del Doppler. • Tiene valor como predictor de un fenómeno de difícil pronóstico, como es la muerte fetal, y algo menor de la muerte neonatal. • Su uso permite una reducción significativa de los fenómenos mas graves de morbilidad neonatal como la encefalopatía hipóxica y la hemorragia ventricular severa, como lo muestra el siguiente cuadro.

26. Valor del Doppler • La manifestación crítica es la aparición de signos de redistribución de flujo o el flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical. • Pueden preceder a las alteraciones del PBF o del TNS. Se acepta que en promedio precede a la hipoxia crítica en una semana, con un rango que va de 1 día a 2 semanas. Su presencia debe obligar a la realización de PBF diario e incluso a la interrupción inmediata. • La aparición de alteraciones en el territorio venoso constituye un signo ominoso.