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Devenir du patient insuffisant rénal

Devenir du patient insuffisant rénal. Monsieur Jean-Marie L…. Consultation Optimisation des traitements Examens complémentaires Préparation Intervention Postopératoire précoce Réanimation. 71 ans 78 kg, 178 cm Créat = 102 µmol/L AAA sous rénal Dyslipidémie HTA Tabac 38 PA

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Devenir du patient insuffisant rénal

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Presentation Transcript

  1. Devenir du patient insuffisant rénal

  2. Monsieur Jean-Marie L… Consultation Optimisation des traitements Examens complémentaires Préparation Intervention Postopératoire précoce Réanimation 71 ans 78 kg, 178 cm Créat = 102 µmol/L AAA sous rénal Dyslipidémie HTA Tabac 38 PA Lombalgies Feldène° 1cp Lopril° 1cp Tahor° 1cp

  3. Consultation d’anesthésie • Reconnaître le patient à risque

  4. Facteurs de risques préopératoires • Âge avancé • Pathologie associée aggravante : insuffisance • hépatique - cardiaque - ventilatoire • Traitement médical • Diurétiques • Geste vasculaire aorto-rénal • Pathologie avec atteinte rénale : • Diabète sucré - Hypertension - Athéromatose • Néphropathie avec insuffisance rénale, rein unique

  5. Consultation d’anesthésie • Évaluation de la fonction rénale

  6. Relation créatinine / filtration glomérulaire Shemesh O, Kidney Int 1985; 28: 830-838.

  7. La créatininémie en période périopératoire • Deux limites : • Taux de production • 0,2 mmol.kg-1.j-1 • Volume de distribution • Distribution dans 60% du poids du corps • Accroissement maximum de + 330 μmol/j pour 70 kg.

  8. Formule de Cockroft et Gault DFGe = a x (140-age) x Poids / Créatinine avec a = 1,05 chez la femme et a=1,25 chez l'homme 1,25 x (140-71) x 78 / 102 = 64 mL/min Cockcroft DW, Gault MH, Nephron 1976; 16: 31-41.

  9. Cockcroft et Gault en périopératoire Hoste EA et al. Nephrol Dial Transplant 2005 20:747

  10. Cystatine C • PM = 13 250 • Production cellulaire à taux constant • Cellules nuclées • Filtration glomérulaire • Non sécrétée par le tubule • Non affectée par la masse musculaire et l’inflammation • Réabsorbée par les tubule mais totalement dégradée Herget-Rosenthal S, Kidney Int 2004; 66: 1115-1122.

  11. Marqueurs de lésion tubulaire • Agression rénale (ischémie et/ou toxique) • Libération dans les urines de composants épithéliaux tubulaires (enzymes, microprotéines) • N-Acetyl-Glucosaminidase, NAG • Alpha1-microglobuline, A1M • TNF-alpha • Kidney Injury Molecule 1, KIM-1 • Intérêt : peuvent précéder l’installation de l’IRA

  12. IRM Dagher PC et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2108

  13. Consultation d’anesthésie • Allègement des traitements néphrotoxiques

  14. Quelles précautions pour les reins ? • Arrêt des IEC • Cittanova ML, Anest Analg 2001 • n = 249, • Chirurgie aortique, • Réduction Clcréat > 20% • OR = 2,01 [1,05 - 3,83] • Arrêt des AINS • Vasoconstriction > Vasodilatation • Produits de contraste

  15. Période préopératoire • Éviction des agressions rénales • Toxiques

  16. Facteurs de risque rénal après coronarographie Barrett BJ, N Engl J Med 2006 354:379-86

  17. N-acétylcystéine et “risque rénal” Birck et al Lancet 2003;362:598-603

  18. La N-acétylcystéine réduit la créatinine plasmatique eGFR Créatinine Hoffmann U, J Am Soc Nephrol 2004; 15: 407-410.

  19. L’hémofiltration prévient la survenue d’une IRA Créatinine Marenzi G, et al. N Engl J Med 2003 349:1333-40

  20. Hydratation et PCI 6 Créatinine (mg/dL) SSI Mannitol + SSI Furosemide + SSI 5 4 3 2 1 * * 0 0 48 Hr 0 48 Hr 0 48 Hr Solomon R, N Engl J Med 1994; 331: 1416-1420.

  21. Hydratation et PCI • NaCl 0,45% versus NaCl 0,45% + mannitol ou furosémide (Solomon NEJM 1994) • NaCl 0,9% > NaCl 0,45% (Mueller, Arch Intern Med 2002) • Bicarbonate 1,4% NaCl 0,9% (Merten, JAMA 2004) Il n’existe pas d’étude contrôlée hydratation vs placebo Créatinine

  22. Période opératoire • Éviction des agressions rénales • Hémodynamique • Toxiques

  23. Facteurs de risques opératoires • Type anesthésie (sévoflurane) • Instabilité hémodynamique per-opératoire • Fonction cardiaque • Utilisation de drogues vasopressives • Chirurgie vasculaire • En particulier chirurgie aortique et rénale • Clampage rénal et durée de l’ischémie • Conditions techniques de réalisation • Transfusion, hémolyse, coagulopathie • Produits néphrotoxiques : antibiotiques, produits de contraste iodés. • Circulation extra-corporelle

  24. Facteurs de risques opératoires : hydratation Hatch DA et al. Transplantation, 1985

  25. Facteurs de risques opératoires : hydratation Hatch DA et al. Transplantation, 1985

  26. Patients sans IRA sous Plasmion° ou Elohès° 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Plasmion° Elohes° Schortgen F, Lancet 2001; 357: 911.

  27. Altérations histologiques rénales eGFR Créatinine Cittanova, ML et al. Lancet 1996 348, 1620

  28. Facteurs de risques post-opératoires • Instabilité hémodynamique • Insuffisance cardiaque • Utilisation de drogues vasopressives • Etat septique • Défaillance viscérale associée • Insuffisance respiratoire, ventilation • Surcharge sodée • Insuffisance hépatique • Coagulopathie • Conditions techniques de prise en charge thérapeutique • Précocité instauration du traitement de suppléance • Modalité de suppléance extra-rénale

  29. Susceptibilité du rein lésé « Effects of hemorrhagic reduction in blood pressure on recovery from ARF » • Modèle de choc hémorragique avec IRA • Hémorragies induites • Chute de la Cl créat • Lésions histologiques surajoutées Kelleher. et al. 1987 Kidney Int, 31, 725.

  30. Retard dans la prise en charge thérapeutique Mortalité % 100 90 74 80 70 60 53 49 50 40 30 22 20 10 0 Retard Sans retard Retard Sans retard Dialysés Non dialysés ** ** Mehta R Am J Med 2002; 113:456

  31. Score RIFLE DFG Diurèse Créatininémie x 1,5 ou réduction de DFG 25% D < 0,5ml/kg.h en 6 hr Risk Créatininémie x 2 ou réduction de DFG > 50% D < 0,5ml/kg.h en 12 hr Injury Créatininémie x 3 ou réduction de DFG > 75% D < 0,3ml/kg.h en 24 hr ou Anurie > 12 hr Failure IRA persistante = absence de fonction rénale pendant plus de 4 semaines Loss “End Stage Kidney Disease” (> 3 mois) ESKD

  32. Facteurs de risques postopératoires : néphrotoxiques • AINS et Cox2 • Aminosides • Produits iodés • HEA • IEC et ARA II • Diurétiques

  33. Effets délétères des diurétiques au cours de l’IRA Pic de créatinémie, 48h après la chirurgie Lassnigg et al. J Am Soc Nephrol 11: 97-104, 2000

  34. Effets délétères des diurétiques au cours de l’IRA Schetz M. Contr Nephrol 2004, 144:166.

  35. Consommation de diurétiques Odd Ratio (95% CI) Variable Covariable Covariable et Ajustée Score de propension ajustée Mortalité 1.37 (0.97 - 1.92) 1.65 (1.05 - 2.58) 1.68 (1.06 - 2.64) hospitalière Non re prise de la 1.53 (1.08 - 2.15) 1.70 (1.14 - 2.53) 1.79 (1.19 - 2.68) fonction rénale Mortalité et 1.48 (1.02 - 2.12) 1.74 (1.12 - 2.68) 1.77 (1.14 - 2.76) nonreprise • n = 552 • Consultation de néphrologie Mehta R.L. et al. 2002 JAMA, 288, 2547.

  36. Les diurétiques • Produisent une diurèse (rassurante) ; • Déshydratent ; • Réduisent la volémie et la précharge cardiaque ; • Doivent être réservés à quelques situations : • hypervolémie ; • indications spécifiques (hyperkaliémie, OAP) ; • Insuffisance cardiaque chronique • Insuffisance rénale chronique

  37. Dopamine Bellomo R. et al. 2000 Lancet, 356, 2139. • Natriurétique/Diurétique (alpha, beta, DA1, DA2…) • Notion de dose « dopaminergique » • 30 études cliniques : • 3 positives (niveaux III-V) ; • 27 négatives (700 pts, niveau II-V).

  38. Noradrénaline et rein • Effet délétère des fortes doses • Kelleher SP et al, Am J Physiol 1984; 246: F379-86; • Patak RV et al, Kidney Int 1979; 15: 227-37 • Effet bénéfique à faibles doses • Conger JD et al, Kidney Int 1991; 39: 1087-97; • Bersten AD et al, Crit Care Med 1994; 22: 994-1001; • Breslow MJ et al, Am J Physiol 1987; 252: H291-300; • Hussain SN et al, J Crit Care 1988; 3: 32-42 • Clinique (sepsis) • Hesselvik JE et al, Crit Care Med 1989; 17: 179-80; • Martin C et al, Crit Care Med 1990; 18: 282-5, • Martin C et al, Chest 1993; 103: 1826-31; • Redl-Wenzel EM et al, Intensive Care Med 1993; 19: 151-4

  39. Noradrénaline Diurèse horaire Martin et al Chest 103:1826-1831, 1993

  40. EER si au moins 2 critères : • Anurie > 6 heures • Oligurie < 200 mL/12h • Urée plasmatique > 28 mmol/L • Créatinine plasmatique > 265 μmol/L • Kaliémie > 6,5 mmol/L • Oedème pulmonaire réfractaire aux diurétiques • Acidose métabolique décompensée < 7,10 • Complication de l’urémie (neurologique, péricardite) • Hyperthermie > 40°C • Surdosage d’agents ultrafiltrables (lithium ou salicylés)

  41. Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients. • n= 17,000 • cas-controle • Mortalité : 38,5% vs 62,8% • si IRA Metnitz P.G. et al. (2002) Crit Care Med, 30, 2051.

  42. Tolérance hémodynamique de l’hémodialyse Avant optimisation (45pts/248 HDi) Après optimisation (75pts/289 HDi) • Membrane biocompatible • - Branchement isovolumique • - Tampon Bicarbonate • - Calcium 1,75 mmol/l • - Sodium >145 mmol/l • - UF adaptée à la volémie • - Température du dialysat 35°C % 20 30 * 15 * 20 % des HDi 10 10 5 0 0 Remplissage Chutes de PA par séance Schortgen F, AJRCCM 2000.

  43. Hémofiltration Pression hydrostatique Pression oncotique Pression osmotique Volémie Extravasculaire Volume

  44. Pression hydrostatique Pression Oncotique Hypovolémie Pression osmotique Volémie Extravasculaire CRRT Volume

  45. 1 1 2 2 3 3 Volume vasculaire et fonction ventriculaire Pression oncotique Volume d’éjection ventriculaire Volume Précharge

  46. Evaluation de la précharge dépendance Volume d’éjection ventriculaire ETO ETT ITBV DPP PAPo PVC 3 Précharge PAM

  47. Au total • Rechercher et corriger tous les facteurs pré-rénaux • Précharge-dépendance et/ou déshydratation • et post rénaux • Dysurie préalable • Rechercher et arrêter les néphrotoxiques • Optimaliser le débit cardiaque et la perfusion rénale • Évaluer fréquemment l’état d’hydratation et le bilan hydro-electrolytique du malade

  48. Téléchargez ces diapositives : http://hegp7.org

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