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Princípios do Tratamento de Tecidos Moles. 1.Introdução Uso apropriado do exercício fisioterapêutico no tratamento de disturbios osteomioarticulares depende: Identificação da estrutura envolvida Reconhecimento de seu estágio de recuperação
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Princípios do Tratamento de Tecidos Moles 1.Introdução • Uso apropriado do exercício fisioterapêutico no tratamento de disturbios osteomioarticulares depende: • Identificação da estrutura envolvida • Reconhecimento de seu estágio de recuperação • Determinação das limitações funcionais ou das incapacidades • Exame da região envolvida pré-requisito identificar as estruturas comprometimentos e limitação da função determinar os estágios de recuperação do tecidos • Tratamento conservador não regridem ttº cirúrgico
2. Microestrutura do Tecido Conjuntivo • Os tecidos conjuntivos (tendão, ligamento, cartilagem, osso e músculo) possuem 3 componentes: • Fibras (colágeno e elastina) • Substância Basal em liquido tecidual associado (glicosaminoglicanos proteoglicanos) • Substâncias celulares (fibroblastos, fibrócitos e células específica para cada tecido conjuntivo) • Função dos tecidos baseia-se nas proporções relativas dos componentes intra e extracelulares: colágeno, elastina, proteoglicanos, H2O e proteínas contráteis
Ligamentos: 2/3 do peso do ligamento é composto por H2O; cerca de 80% do peso seco, de colágeno; uma pequena quantidade de elastina (1 a 2%) e proteoglicanos – 1% (importantes devido a propriedade de fixação da água) • Tendão: fibras colágenas que conectam músculo ao osso; cerca de 70% do peso seco do tendão é de colágeno30% colágeno; 2% elastina e 68% H2O; baixa elastina baixa elasticidade do tendão OBS: Se o tendão fosse mais elástico, poderia alongar-se com a contração muscular, em vez de transmitir a força ao osso. Deste modo não conseguiria movimentar sua inserção na direção da origem • Cartilagem articular: é composta por 80% H2O; colágeno; proteoglicanos (reter a H2O da cartilagem articular perda menor conteúdo hídrico e desaparecimento das propriedades mecânicas OBS: Quando alguém apóia seu peso sobre um membro, a compressão faz com que o líquido saia do tecido, enquanto a sua ausência, traz o líquido de volta essa ação facilita a nutrição e lubrificação da cartilagem
3. Gravidade da Lesão Tecidual a)Grau I • Dor leve no momento da lesão ou nas 1ªs 24 hs • Edema leve, sensibilidade local • Dor quando o tecido sobrecarregado b) Grau II • Dor moderada promove a interrupção das atividades • Dor quando ocorre sobrecarga e palpação do tecido • Lesão ligamentar fibras rompidas aumento de mobilidade c) Grau III • Ruptura ou avulsão completa ou quase que completa do tecido • Dor intensa • Palpação revela falha • Ligamento rompido resulta em instabilidade da articulação
4. Irritabilidade do Tecido • Qualquer agressão ao tecido conjuntivo (lesãomecânica, irritante químico) resposta vascular e celular são semelhante E a irritabilidade ou sensibilidade é resultado desta agressão, dividida em 3 estágios: 4.a Estágio Agudo (Reação Inflamatória) • Sinais de Inflamação edema, rubor, calor, dor em repouso e perda da função; • Movimento doloroso; proteção do paciente antes da amplitude completa • Dor e comprometimento dos movimentos: estado químico alterado (irritação das terminações nervosas); da tensão dos tecidos (edema) e defesa muscular • Estágio 4 a 6 dias perpetuação da agressão
5.a.1 Resposta do Tecido – Inflamação • Envolve respostas celulares, vasculares e químicas tecido • 1ª 48hs: predomínio das alterações vasculares; exsudação de células e dos solutos (vasos sanguíneos e formação de coágulos); nesse período, início da neutralização dos irritantes químicos ou estímulos nocivos; fagocitose (limpeza dos tecido morto), atividade fibroblástica inicial e formação de novos capilares mecanismo proteção
5.a.2 Diretrizes para o tratamento na Fase de Proteção • Papel do Fisioterapeuta “Controlar os efeitos da inflamação; facilitar a regeneração da ferida e manter a função normal nos tecidos e regiões do corpo que não foram afetados” • Educação do Paciente • Informar o paciente sobre a duração esperada dos sintomas, curta duração • O que ele pode fazer durante o estágio • Precauções e Contra-indicações apropriadas
Proteção dos Tecidos Lesados • dor musculoesquelética e promover regeneração: proteção da parte afetada nas 1ªs 24 a 48 hs (repouso (splints, faixa, gesso); Frio; Compressão e Elevação) • Dependendo do tipo da lesão e da gravidade: métodos manuais para controle da dor e edema (massagem e oscilações articulares suaves) • Dispositivos auxiliares marcha
Intervenções e Dosagens Específicas • ADM passiva: dentro do limite da dor manter a mobilidade articular; melhorar a dinâmica dos fluidos e manter a nutrição dentro das articulações; inicialmente muito pequena • Técnicas de mobilização articular com dosagem baixa técnicas de separação e deslizamento graus I ou II (melhora a dinâmica dos fluidos • Isométricos: suaves, intermitentes e muito baixa s/causar dor ou compressão articular • Massagem: movimentar fluidos; aplicado com cuidado e suavidade serve para ajudar prevenir aderências
Intervenções em Áreas Associadas • manter o estado mais fisiológico possível das áreas relacionadas • ADM: ativo ou passivas, depende da proximidade e do efeito sobre o tecido lesado • Força Muscular: resistência apropriada nos músculos relacionados com o tecido lesado; preparar para dispositivos auxiliares • Circulação: realização das atividades funcionais e uso de faixas elásticas de suporte
5. b Estágio Subagudo (Reparo e Regeneração) • Sinais de inflamação diminuídos progressiva e ficam ausentes • Ao testar a ADM pode sentir dor com o encontro da resistência dos tecidos no final da ADM disponível • Dor novo tecido sobrecarregado tolerância • Músculos pode mostrar-se fracos ao teste • Estágio dura 10 a 17 dias (14-21 dias após o surgimento da lesão) 6 semanas (circulação limitada tendão)
Prevenção de Efeitos Adversos da Imobilidade • Evitar a imobilização completa ou contínua aderência de fibrilas em desenvolvimento nos tecidos vizinhos; enfraquecimento do tecido conjuntivo e alterações na cartilagem articular • Objetivo a longo prazo formar cicatriz forte e móvel no local da lesão • Início rede de formação de fibrilas aleatórias arranjo organizado forças mecânicas movimentos passivos (quando tolerado) • Movimentos específicos com intensidade suave • OBS: • Movimento em excesso doloroso e lesão do tecido • Dosagem do movimento passivo gravidade da lesão • Movimento tolerado benéfico sem inflamação • Movimento ativo contra-indicado no local da inflamação benéficos em regiões vizinhas manter a integridade, auxiliar a circulação e fluxo linfático
5.b.1 Resposta do Tecido – Reparo e Regeneração • Do 2º ao 4º dia inflamação começa a diminuir; Inicio da resolução do coágulo e reparo do local lesado (10 a 17 dias) • Características: • Síntese e deposição de colágeno; • remoção dos estímulos nocivos; crescimento de leitos capilares; • da atividade fibroblástica; formação de colágeno e desenvolvimento de tecido de granulação; • fibroblastos em grande número (4º dia após a lesão); produção de novo colágeno colágeno imaturo • Atividade miofibroblástica começa por volta do 5º dia retração da cicatriz • Fechamento da ferida músculos e pele (5 a 8 dias) tendões e ligamentos (3 a 6 semanas) • Tecido conjuntivo fino e desorganizado e o crescimento e alinhamento corretos através de cargas tensivas
5.b.2 Diretrizes para o tratamento – Fase de Movimento Controlado • Papel do fisioterapeuta decisivo • Paciente sente-se muito melhor dor não é mais constante e movimento ativo pode ser iniciado • “iniciar e progredir com exercícios e atividades não destrutivas exercícios e atividades que fiquem dentro da tolerância dos tecidos em regeneração, para que reajam a eles sem que ocorra nova lesão”
Educação do paciente • Informar o paciente sobre o que se espera nessa fase; tempo de regeneração • Encorajá-lo a retornar as atividades normais que não exacerbem os sintomas • Ensinar ao paciente um programa de exercícios domiciliares e ajudá-lo a adaptar atividades de trabalho e recreativas
Inicio dos Exercícios Ativos • Uso restrito da região lesada fraqueza muscular • Período de Transição iniciar os exercícios ativos dentro da amplitude de livre de dor; progredir para exercícios de resistência a fadiga e de fortalecimento em intensidade e frequência seguras • OBS: sinais de inflamação a intensidade dos exercícios inflamação crônica • Exercícios Isométricos em Múltiplos ângulos • Objetivo: introduzir o controle e o fortalecimento do músculos; sem sobrecarga intensidade e os ângulos ausência da dor
Exercícios Ativos de Amplitude de Movimento • Atividades para ADM livres da dor: desenvolver controle mobilidade (planos simples e isolados (início)); • Controle de Movimento através de exercícios concêntricos com resistência leve • Não forçar além da habilidade dos músculos • Resistência Muscular a Fadiga • Enfatizados, pois as fibras de contração lenta (edema articular, trauma ou imobilização) atrofiar • No período de regeneração exercícios de baixa intensidade e alta repetição com leve resistência
Início e Progressão do Alongamento • Movimento restrito na fase aguda e aderência da cicatriz leva a da flexibilidade (regeneração) • mobilidade e estimular o alinhamento apropriado técnicas de alongamento: • Aquecer os tecidos: modalidades fisioterapêuticas ou exercícios de ADM; a temperatura do tecido e relaxá-lo • Técnicas de Inibição: músculos que não relaxam interferem na mobilidade contrair-relaxar (final da amplitude) • Mobilização Articular: da mobilidade intra-articular técnicas grau III ou de oscilação grau III ou IV • Técnicas de Alongamento: passivo, auto-alongamento • Massagem:massagem de fricção transversas mobilizar locais de incisão • Uso da Nova Amplitude: o paciente precisa usar a nova amplitude extensibilidade ganha
5. c. Estágio Crônico – Maturação e Remodelamento • Não há sinais de inflamação • Contraturas e retração limitam a amplitude; E a fraqueza muscular limitam a função normal • Tecido conjuntivo continua a fortalecer e remodelar • Pode ser sentido uma dor de alongamento ao testar estruturas retraídas até o final da ADM • Estágio dura de 6 meses a 1 ano depende o envolvimento e quantidade de dano tecidual
5.c.1 Resposta do Tecido – Maturação e Remodelamento • Características: • retração da cicatriz devido à atividade dos miofibroblastos, completa ao 21º dia e a cicatriz pára de aumentar de tamanho • 21º ao 60º predominância de fibroblastos facilmente remodelados • Processo de maturação inicia no estágio subagudo avançado • Maturação e remodelamento ocorrem quando as fibras de colágeno se tornam mais espessas e se reorientam em respostas às sobrecargas colocadas sobre o tecido conjuntivo • Tempo de remodelamento fatores que afetam a densidade e o nível de atividade dos fibroblastos (tempo de imobilização, sobrecarga no tecido, localização da lesão e suprimento vascular)
5. c.2 Diretrizes para o tratamento • Papel do Fisioterapeuta • “ Elaborar uma progressão de exercícios que sobrecarreguem com segurança o tecido conjuntivo que está amadurecendo flexibilidade quanto de força paciente retornar as atividades funcionais e profissionais” • Remodelamento do colágeno amadurecendo; usar forças controladas que simulem sobrecargas normais que o tecido receberia.
5.c.2.1 Educação do Paciente • Paciente torna-se responsável por realizar os exercícios do plano de tratamento • Instruir o paciente sobre as progressões biomecânicas seguras da resistência e do auto-alongamento e como monitorar efeitos e sinais prejudiciais de sobrecarga excessiva • Estabelecer diretrizes do que precisa ser atingido para o retorno seguro às atividades recreativas, esportivas ou profissionais. • Recomendar modificações nas atividades da casa, do trabalho ou no esporte contribuindo para os comprometimentos do paciente e impedindo o retorno às atividades desejadas
5.c.2.2 Considerações sobre a Progressão dos Exercícios • É necessário haver mobilidade intra-articular livre dentro da ADM útil • Se estiver restrita técnicas de mobilização • força quando houver a perda de mobilidade intra-articular exercícios isométricos em múltiplos ângulos • Assim que a mobilidade intra-articular restaurada ADM disponível exercícios dinâmicos resistidos ADM disponível
5.c.2.3 Progressão do Alongamento • Alongamento de qualquer contratura ou aderência técnicas específicas: mobilização articular, massagem miofascial e alongamento passivo; auto-alongamento. • Progressão da intensidade e a duração da manobras sem que haja nenhum sinal de aumento de irritação, persistência por mais 24 hs
5.c.2.4 Progressão dos Exercícios de Desempenho Muscular: Desenvolvendo Controle Neuromuscular, Força e Resistência à Fadiga • À medida que os tecidos se regeneram, o tratamento: estimular a manutenção e o remodelamento apropriados do tecido em regeneração; enfatizar os exercícios progressivos controlados, para alcançar as atividades funcionais. • Paciente com fraqueza muscular de determinados músculos isolar a ação do músculo desejado ou usar movimentos unidirecionais para percepção de atividade muscular e controle do movimento. • Progredir os exercícios de movimentos simples, isolados e unidirecionais movimentos com padrões complexos e multidirecionais coordenação de todos os músculos funcionando para a atividade desejada
Progredir os exercícios de fortalecimento para simular demandas específicas, cadeia cinética aberta e fechada, contrações excêntricas e concêntricas • Progredir os exercícios de estabilização de tronco, controle postural e equilíbrio e coordená-los com movimentos dos membros para produzir padrões de movimentos corporais totais efetivos • Desenvolver a resistência muscular à fadiga nos músculos movimentadores primários e estabilizadores
5.d. Estágio de Inflamação Crônica • Estado de Inflamação Prolongada • Sintomas de aumento de dor, edema e defesa muscular → durando várias horas após a atividade • Aumento da sensação de rigidez após o repouso, • Perda de ADM 24 horas após a atividade e rigidez cada vez maior do tecido à medida que a irritação persiste.
5.d.2 Etiologia da Inflamação Crônica que Leva à Dor Prolongada ou Recorrente • Uso excessivo, trauma cumulativo, esforço repetitivo microtraumas repetitivos ou sobrecarga por esforço repetitivo enfraquecimento estrutural ou ruptura por fadiga quebra das ligações transversas das fibras de colágeno e inflamação • Nova Lesão de uma cicatriz antiga tecido cicatricial não é tão maleável cicatriz se adere ao tecido ao redor alteração na transmissão de forças e absorção de energia região mais suscetível à lesão com sobrecarga
5.d.3 Diretrizes para o Tratamento – Inflamação Crônica • Paciente com sintomas de inflamação crônica começar o tratamento controlando a inflamação após controle progressão comprometimentos e limitações funcionais. a) Inflamação crônica – Estágio Agudo • Resposta inflamatória perpetuada constante irritação dos tecidos inflamação controladas evitar efeitos negativos continua quebra do tecido e excessiva formação de cicatriz.
Uso de modalidade fisioterapêuticas e repouso identificar e modificar o mecanismo causador da irritação crônica • Descrever ao paciente como o tecido reage e se quebra sob a inflamação contínua e explicar a estratégia de intervenção • Inicialmente atividades que não sobrecarreguem os tecidos • Começar com exercícios com intensidade que não sobrecarreguem os tecidos envolvidos com intensidade corretivas apropriadas nas regiões relacionadas, sem sobrecarregar os tecidos envolvidos.
b) Estágios Subagudo e Crônico de Regeneração após a Inflamação Crônica • Dor progredir o paciente programa de exercícios com sobrecargas controladas tecido conjuntivo na região suportar as cargas impostas.