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Princípios de antibioticoterapia

Princípios de antibioticoterapia. Dr Renato S Grinbaum Doutor em Infectologia Hospital da Beneficência Portuguesa. Plano. Como prescrever bem Diagnóstico preciso (IVAS, pac, itu, úlcera e febre como exemplos) Culturas Identifique particularidades Doenças de base/agentes

Jimmy
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Princípios de antibioticoterapia

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Presentation Transcript

  1. Princípios de antibioticoterapia Dr Renato S Grinbaum Doutor em Infectologia Hospital da Beneficência Portuguesa

  2. Plano • Como prescrever bem • Diagnóstico preciso (IVAS, pac, itu, úlcera e febre como exemplos) • Culturas • Identifique particularidades • Doenças de base/agentes • Gravidade – como identificar, não muda escolha • Escolha corretamente • FR para resistência • Duração curta • Casos

  3. Dificuldades • Todos acham “antibióticos” um pepino • Muitos sais disponíveis • Mecanismos de ação complexos • Mecanismos de resistência indecifráveis • Bactérias com nomes escandalosos • Não é da especialidade primária de quase ninguém

  4. Mas precisa saber isto tudo mesmo? Dr. Pepino pergunta

  5. Conceito elementar • É preciso saber uma base de antibióticos, sim • Literatura hoje é de fácil acesso • É mais importante saber diagnosticar e tratar infecções • A escolha do antibiótico é o mais fácil • Inúmeros guias e consensos trazem informação • Nenhum livro ou computador substitui a capacidade e o bom senso do médico • História • Exame físico • Raciocínio

  6. Princípios de prescrição As 4 perguntas do Dr. Pepino

  7. O paciente tem uma Infecção bacteriana? Dr. Pepino pergunta

  8. Diagnóstico • Trate somente pacientes com infecção bacteriana • Muitas vezes o quadro clínico de um paciente lembra infecção, mas não é • Não se deixe guiar por quadros vagos

  9. Infecções encontradas(n=374) Hosp. Público Outubro a Dezembro de 2000

  10. Tempo de hipotensão antes do início da terapia apropriada: fator crítico

  11. Febre de origem obscura Knockaert et al. – JAGS 1993; 41: 1187–92)

  12. Pergunta 1: Você dá antibióticos para bacteriúria assintomática? • Sim • Não • Às vezes • Escondido

  13. Bacteriúria assintomática • Presença piúria ou cultura positiva • Ausência de sintomas (odor da urina não é considerado sintoma)

  14. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

  15. Culturas

  16. Culturas • Pense bem antes de coletar culturas • Solicite culturas que você sabe que terão utilidade • Registre em prontuário material, data e forma de coleta para facilitar interpretação

  17. Pergunta 2: Você dá antibióticos para ferida exposta, onde houve o crescimento de P.aeruginosa? • Sim • Não • Só por telefone • Não; só quando o paciente vai ao meu consultório

  18. Aspecto: infectado ou evolução natural? http://www.australianprescriber.com

  19. Microbiota normal

  20. Microbiologia das feridas • Ferida aguda, precoce: flora da pele. • S. aureus, Streptococcus

  21. Microbiologia das feridas • + 4 semanas • BGN • Proteus, E. coli, and Klebsiella. • Deterioração • Anaeróbios ; polimicrobiano.

  22. Microbiologia das feridas • Tardio: anaeróbios > aeróbios. • Colonização por microrganismos da água e fontes ambientais • Ex. Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas (Xanthomonas).

  23. Quando você sabe que a ferida está infectada? • Achados típicos • Aumento de secreção, com aspecto purulento • Aumento do edema • Aumento do eritema • Aumento da dor • Aumento da temperatura local • Celulite ao redor da ferida, mudança do aspecto do tecido de granulação,(descoloração, sangramento fácil, bordas friáveis). Úlceras de pressão, ferida operatórioa, úlceras venosas e isquêmicas

  24. Culturas • O agente identificado poucas vezes dá pista se há infecção ou não • O diagnóstico da infecção é clínico

  25. Pergunta 3:O hemograma é infeccioso. O que fazer? • Dar antibióticos • Prescrever antibióticos • Administrar antibióticos • Calçar luvas

  26. Leucocitose • NEUTROFILIA FISIOLÓGICA: SEM OUTRAS ALTERAÇÕES • ADRENALINA, TRANSITÓRIA, FELÍDEOS, CONTENÇÃO • APENAS SEGMENTADOS • NEUTROFILIA DE ESTRESSE: RESULTANTE DA AÇÃO DE • GLICOCORTICÓIDES; ENDÓGENO OU TERAPIA; ASSOCIADA • À LINFOPENIA E/OU EOSINOPENIA E/OU MONOCITOSE; • TROMBOCITOPENIA; SEGMENTADOS APENAS • NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA: DESVIO À ESQUERDA • BASTONETES, METAMIELÓCITOS, MIELÓCITOS

  27. EXEMPLOS DE NEUTROFILIA DE ESTRESSE • -TERAPIA PROLONGADA COM GLICOCORTICÓIDES • - DOENÇA CRÔNICA E DOLOROSA • HIPERADRENOCORTICISMO (AUMENTO DA FA, ALT) CONSEQUÊNCIAS: DESVIO À DIREITA (SEGMENTADOS VELHOS) IMUNOSSUPRESSÃO O PARADOXO DA CINOMOSE!

  28. NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA • O famoso “desvio à esquerda” • Neutrófilos jovens em número aumentado • Geralmente por infecção bacteriana severa • Embolia pulmonar • Trauma • Stress cirúrgico • SIRS • Pode ser classificado regenerativo ou degenerativo • Regenerativo: segmentados>jovens • Degenerativo: jovens>segmentados

  29. Exames inespecíficos • Podem ser vistos como ferramentas para auxílio diagnóstico • Dependendo da situação, podem atrapalhar • Interpretação tem que ser cautelosa • Não devem servir como ferramenta única para diagnóstico

  30. Pergunta 4: Você dá antibióticos para infecção respiratória alta (IVAS)? • Sim • Não • Só por telefone • Só quando o paciente espirra

  31. Duration of Symptoms in 139 Rhinovirus Colds Gwaltney,JAMA 1967;202:158

  32. Antibiotics for The Common Cold Benefit on Day 5 ? Stott,BMJ 1976;2:556

  33. Purulent Rhinitis - Does Antibiotic Treatment Help? Todd,PIDJ 1984;3:226

  34. A mãe é o problema? • Não • A satisfação (estudos pós-consulta) está ligado a • Tempo da consulta • Clareza da explicação

  35. Diagnóstico A rinossinusite aguda dura até 4 semanas. Na grande maioria dos casos, responde ao tratamento clínico adequado, raramente necessitando de outros tratamentos. É importante ressaltar que a suspeita de uma rinossinusite aguda bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de uma IVAS viral pioram após o 5º dia ou persistem por mais de 10 dias (B). I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Rev Bras Otorrinolaringol 65(3) Parte 2, 1999, supl.9.

  36. Situações comuns • Idoso com doença demencial e roncos • “Pneumonia aspirativa” • Paciente com sonda urinária de demora • Antibiótico “profilêutico” • Febre • Sensação de febre • Diarréia • Contato com o porteiro do prédio do primo do vizinho que teve meningite

  37. Diagnostique bem • Febre não é sinônimo de infecção bacteriana • Cuidado com tratamento de exames • Hemograma infeccioso • Culturas

  38. Riscos da seleção de resistência • Se o paciente tiver uma infecção após uso recente de antibióticos, ela poderá ser causada por bactéria resistente • Maior chance de erro inicial • Maior custo • Mais chance de internação e uso de recursos laboratoriais • Infecções secundárias • Diarréia • Pacientes crônicos: maior risco de nova infecção

  39. Qual é o foco da infecção? Dr. Pepino pergunta

  40. Busque o foco • O espectro de cobertura depende da infecção • Muitas vezes o foco é aparente (ex. erisipela) • Outras vezes, você só tem sintomas e sinais inespecíficos • Nestes casos investigue com bastante rigor

  41. Febre de origem obscura Knockaert et al. – JAGS 1993; 41: 1187–92)

  42. Esquema de acordo com o foco Origem Comunitário Serviços de saúde Sem foco Ceftriaxona Cefepima ou ertapenem ou ampicilina-sulbactam Urinário Ciprofloxacina ou ceftriaxona Cefepima ou ertapenem Pneumonia Ceftriaxona + azitromicina Anterior ou quinolona Amigdalite Penicilina Angina de Ludwig Ampicilina-sulbactam Abscesso dentário Ampicilina-sulbactam Erisipela Penicilina Celulite Oxacilina Teicoplanina Piomiosite Oxacilina Infecções necrotizantes Ampicilina-sulbactam Ertapenem Esquemas são exemplos, e não recomendações

  43. Etiologia da infecção hospitalar % de ocorrência em Microrganismo Bacteremia (2008) Pneumonia (822) ISC (430) ITU (468) Total (3728) S. aureus 23.6 21.0 45.8 1.9 22.8 (852) E. coli 11.3 4.4 7.2 47.6 13.8 (516) P. Aeruginosa 7.5 29.4 10.5 12.6 13.3 (496) K. pneumoniae 8.9 9.2 4.2 9.8 8.5 (318) Enterobacter spp. 8.3 6.8 6.7 5.8 7.5 (279) ECN 12.0 0.5 3.0 0.6 7.0 (261) Acinetobacter spp. 6.8 10.8 2.8 3.0 6.7 (252) Enterococcus spp. 2.7 4.0 8.4 5.1 4.0 (147) Serratia spp. 2.5 3.3 2.8 2.7 2.7 (102) Proteus spp. 0.7 - 3.5 5.1 1.4 (54) Sader, H - Braz J Infect Dis 2001; 5(4): 200

  44. Colete culturas • Antes do início • De acordo com infecção • Após resultado, você pode: • Reduzir espectro, se antibiograma mostrar bactéria multisensível • Ampliar espectro de forma dirigida, em caso de falha

  45. Culturas • Infecções com suspeita de envolvimento sistêmico • Duas hemoculturas • Infecção urinária • Uma urocultura

  46. Identifique focos prováveis

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