Posljednja zdravstvena reforma: potraga za dodatnim sredstvima ili još nešto? Sandra Švaljek

1. Posljednja zdravstvena reforma: potraga za dodatnim sredstvimaili još nešto? Sandra Švaljek Ekonomski institut, Zagreb Okrugli stol u organizaciji časopisa Banka Krvna slika zdravstvenog sustava 6. veljače 2012., Zagreb

2. Sadržaj • Hrvatski zdravstveni sustav prije reforme 2008. godine • Ciljevi i osnovni elementi reforme zdravstva • Učinci reforme • Ocjena rezultata reforme • Preporuke za daljnje reformske korake

3. Hrvatski zdravstveni sustav prije reforme 2008. godine 1 • Prema zdravstvenim ishodima, hrvatski je zdravstveni sustav bio učinkovit s obzirom na visinu dohotka i izdataka za zdravstvo po stanovniku [Jafarov, Gunnarson, 2008; Slijepčević, 2009] • Ipak, mnogi elementi zdravstvenog sustava upućivali su na postojanje neučinkovitosti [Jafarov, Gunnarson, 2008; Mihaljek, 2007; Svjetska banka, 2008] 1. Javni izvori financiranja nisu bili dovoljno visoki da pokriju troškove financiranja zdravstvenog sustava • Zdravstveni sustav u cjelini generirao je veće rashode od prihoda – stalni deficiti • I HZZP i javne zdravstvene ustanove imali su visoke neplaćene dospjele obveze 2. Na porast potrošnje zdravstvenih usluga i javnih izdataka za zdravstvo utjecali su: • Gotovo besplatne usluge javnog zdravstvenog sustava (niska participacija, širok obuhvat oslobođenja) → problem moralnog hazarda [Nestić, Vukina, 2008] • Porast udjela starijih u ukupnoj populaciji • Naglašeni zdravstveni rizici (visoka incidencija potrošnje duhana i alkohola, visok udio osoba povišene tjelesne težine, nedovoljna pozornost posvećena sprečavanju bolesti) • Dugotrajna bolovanja

4. Hrvatski zdravstveni sustav prije reforme 2008. godine 2 3. Neučinkovitost na strani ponude • Velik broj zdravstvenih ustanova • Decentralizirana nabava lijekova i medicinske opreme • Sustav financiranja koji ne potiče primarnu zdravstvenu zaštitu da igra ulogu “čuvara sustava” • Neprimjeren sustav financiranja bolničke zaštite → dugotrajan boravak pacijenata u bolnicama • Iako je sustav stalno doživljavao promjene i reforme, još jedna reforma zdravstvenog sustava bila je neophodna • Reforma je započela 2008. godine, upravo u vrijeme izbijanja gospodarske krize

5. Ciljevi i osnovni elementi reforme zdravstva • Zdravstvena reforma obuhvatila je financijsku stabilizaciju sustava... • Uvođenje novih odnosno dodatnih izvora prihoda • Proširenje osnovice plaćanja obveznih doprinosa za zdravstvo (umirovljenici čija je mirovina viša od određenog iznosa) • Promjena sustava participacije i dopunskog zdravstvenog osiguranja • Uvođenje novih nameta (naknada na osnovi obveznog osiguranja od automobilske odgovornosti) • Viši iznosi financiranja iz ostalih poreza (trošarine i ostali opći porezi) • Povećanje učinkovitosti u različitim područjima • Javni natječaji za nabavu lijekova • Centralizirana nabava medicinske opreme • Bolji nadzor nad transferima kućanstvima (naknade za bolovanje) • Intenzivnije oslanjanje na plaćanje prema dijagnostičko-terapijskim skupinama (DTS) • … kao i različita organizacijska unapređenja • Reforma usluga hitne medicinske pomoći • Informatizacija primarne zdravstvene zaštite • Uvođenje nacionalne liste čekanja

6. Učinci reformi: ukupni rashodi i prihodi 1 Tablica 1: Ukupni rashodi središnje države za zdravstvo Izvor: Ministarstvo financija, Državni zavod za statistiku. 2009./2008.: rast rashoda za zdravstvo: 6.1% rast ukupnih proračunskih rashoda: 1.5% Slika 1: Aktivni radnici Izvor: HZZO.

7. Učinci reforme: ukupni rashodi i prihodi 2 Slika 2: Prihodi, rashodi i saldo HZZO-a, u mlrd HRK Slika 3: Osnovne vrste prihoda HZZO-a, u % Izvor: HZZO; izračun autora.

8. Učinci reforme: struktura rashoda 3 Slika 4: Struktura ukupnih rashoda HZZO-a Slika 5: Struktura rashoda za zdravstvenu zaštitu Izvor: HZZO.

9. Učinci reforme: izdaci kućanstava za zdravstvo 4 Slika 6: Ukupni izdaci kućanstava i izdaci za zdravstvo u 000 kuna, po cijenama iz 2005. Slika 7: Izdaci kućanstava za zdravstvo po decilnim skupinama, u % od ukupnih izdataka Izvor: Državni zavod za statistiku. • prosječni udio izdataka za zdravstvo u ukupnim izdacima kućanstava porasli su na 3.24 posto u 2010. u usporedbi s 2.55 posto (prosjek razdoblja 2005. – 2008.)

10. Učinci reforme: prihodi i rashodi dopunskog zdravstvenog osiguranja 5 Slika 8: Prihodi, rashodi i saldo dopunskog zdravstvenog osiguranja • značajan porast broja osoba osiguranih u dopunskom zdravstvenom osiguranju pridonio osjetnom povećanju prihoda dopunskog zdravstvenog osiguranja • ipak, čini se da je ulazak velikog dijela stanovništva u sustav dopunskog osiguranja uvećao problem nepovoljnog odabira i moralnog hazarda Izvor: HZZO.

11. Učinci reformi: bolovanja 6 Tablica 2: Bolovanja Izvor: HZZO. 2010./2007.: -23% 2010./2007.: -17%

12. Učinci reformi: bolovanja 7 Slika 9: Ukupni troškovi naknada za bolovanje i rodiljnih naknada, u % od BDP-a Izvor: HZZO, izračun autorice.

13. Učinci reformi: lijekovi 8 Tablica 3: Recepti za lijekove Source: HZZO. 2010./2007.: izdaci za lijekove: +1.4% ukupni javni izdaci za zdravstvo: +22.7%

14. Učinci reformi: kvaliteta usluge i korupcija 9 • Kako građani ocjenjuju promjene u zdravstvenom sustavu i jesu li promjene pridonijeli njihovom zadovoljstvu sustavom? • građani su svjesni činjenice da je zdravstveni sustav izdašno financiran: za razliku od drugih tranzicijskih zemalja, građani misle da bi se u slučaju dodatnih ulaganja u javnom sektoru prioritet trebalo dati obrazovanju, a ne zdravstvenoj zaštiti [EBRD, 2011] • 70 posto ispitanika zadovoljno je kvalitetom i učinkovitošću u pružanju javnih usluga u zdravstvu – građani su zadovoljniji samo osnovnim i srednjoškolskim obrazovanjem te izdavanjem dokumenata • 2010. godine razina zadovoljstva bila je veća nego 2006., ali je taj rast nizak u usporedbi s ostalim tranzicijskim državama • istraživanje Banke, Hendala i Allianza Nacionalni indeks sreće pokazuje da su građani daleko zadovoljniji dostupnošću zdravstvenih usluga nego uslugama države općenito (srpanj 2011.: 63.6 naspram 46.3) [www.bankamagazine.hr]

15. Učinci reformi: kvaliteta usluge i korupcija 10 • Reforma nije bila uspješna u suzbijanju korucije u zdravstvenom sustavu • Istraživanje iskustava građana s administrativnom korupcijom pokazuje da je najviše građana s korupcijskim iskustvom mito dalo liječnicima (56 posto građana s nedavnim korupcijskim iskustvom) i medicinskim sestrama (36 posto) [UNODC, Ekonomski institut, Zagreb, 2011] • ovaj je nalaz potvrdio izvještaj Life in Transition – štoviše, prema ovom izvještaju, broj ispitanika koji vjeruju da se u javnom zdravstvenom sustavu događaju neregularna plaćanja u 2010. je porastao u odnosu na 2006. [EBRD, 2011]

16. Ocjena rezultata reforme 1 • Pozitivni rezultati: • financijska stabilizacija zdravstvenog sustava • prihodi HZZO-a pokrivaju rashode • osjetno smanjen iznos neplaćenih dospjelih obveza [Svjetska banka, 2008] • diverzifikacija izvora prihoda – prvi korak prema rasterećenju plaća • zaustavljen rast određenih kategorija rashoda za zdravstvenu zaštitu • izdaci za bolničku zdravstvenu zaštitu • izdaci za lijekove; zahvaljujući jačoj kontroli nad nabavom lijekova • smanjeno prosječno trajanje bolovanja i broj osoba na bolovanju → zaustavljen rast naknada za bolovanje • organizacijska unapređenja (nabava, informatizacija, plaćanje prema dijagnostičko-terapijskim skupinama, ...) • povećano zadovoljstvo građana zdravstvenim uslugama • Nepovoljno: • novi prihodi prelili se u osjetan rast izdataka za zdravstvo u jeku gospodarske krize • zdravstvene ustanove i dalje generiraju neplaćene dospjele obveze • zbog prebacivanje dijela tereta financiranja na građane povećan udio izdataka za zdravstvo u ukupnim izdacima kućanstava

17. Ocjena rezultata reforme 2 • Upitno: • dopunsko zdravstveno osiguranje pridonijelo porastu prihoda, ali sustav dopunskog zdravstvenog osiguranja ostvaruje deficit – je li visina premije dopunskog zdravstvenog osiguranja dovela do nepovoljnog odabira (adverse selection)? • nakon reforme došlo je do ujednačavanja udjela izdataka za zdravstvo u ukupnim izdacima kućanstava – je li doista teret financiranja jednako dostupnih zdravstvenih usluga ravnomjernije raspoređen, ili manje imućni građani odustaju od zadovoljavanja potrebe za zdravstvenim uslugama zbog porasta njihove cijene? • Neriješeno: • problem korupcije u zdravstvu • efikasnost u poslovanju zdravstvenih ustanova • unatoč određenim unapređenjima, financijski podaci o zdravstvenom sustavu i dalje oskudni i nedovoljno dostupni

18. Preporuke za daljnje reformske korake • unatoč činjenici da je nedavna reforma polučila određene pozitivne rezultate, sustav zdravstva mora se nastaviti reformirati, a daljnji reformski koraci prije svega trebali bi se odnositi na stranu ponude • transformacija sadašnjeg zdravstvenog sustava u suvremen i učinkovit zdravstveni sustav morala bi se temeljiti na sveobuhvatnim strateškim dokumentima poduprtim solidnim istraživačkim podlogama, i morala bi započeti razvojem jakih zdravstvenih ustanova • nužan preduvjet za reformu zasnovanu na uvidima su pouzdani i javno dostupni relevantni podaci o sustavu zdravstva • strateški planovi trebali bi ponuditi načine uklanjanja slabosti vezanih uz financiranje sustava, učinkovitost ponude zdravstvenih usluga i kvalitetu zdravstvenih usluga • osim toga, nužno je pripremiti konzistentan skup mjera zdravstvene i drugih javnih politika usmjerenih ublažavanju nepovoljnih dugoročnih učinaka starenja stanovništva • posebnu pozornost treba posvetiti dostupnosti zdravstvenih usluga najranjivijim društvenim skupinama