Prise en charge du VIH en médecine de ville et nouvelles recommandations sur le dépistage

1. Prise en charge du VIH en médecine de ville et nouvelles recommandations sur le dépistage Professeur Th. MAY

2. Constats épidémiologiques • 5000 nouvelles infections/an • 39% dépistage tardif (Sida ou CD4 < 200/mm3) • 35000 personnes seraient infectées avec méconnaissance de leur diagnostic ou non suivies • Les nouveaux patients contaminés • Homosexuels (50%) (30% rapports anaux non protégés avec partenaires occasionnels) • Migrants (30%) • Hétérosexuels avec relations sexuelles non protégées hors couple • Mais disparité régionale (Ile de France, DOM)

3. France – Découvertes de séroposivité

4. Nouveaux patients VIH COREVIH LCA

5. Constats thérapeutiques • Nouveaux traitements antirétroviraux ou nouveaux schémas thérapeutiques • Des IP en monoprise : Atazanavir (Reyataz®), Lopinavir (Kaletra®), Darunavir (Prezista®) • Des non-nucléosidiques : Etravirine (Intelence®) • Des antiprotéases : Raltégravir (Isentress®) • Des inhibiteurs CCR5 : Maraviroc (Celsentri®) • Une trithérapie en 1 gélule/j : Atripla®  85 % des patients suivis ont une charge virale indétectable  Morbidité,  espérance de vie

6. Constats sur la transmission sexuelle du VIH • Pas de transmission dans les couples hétérosexuels stables avec charge virale indétectable > 6 mois (recommandation suisse 01/08) (mais non validé si IST, si rapport homosexuel) • Les patients qui se savent séropositifs limitent leur comportement à risque de contamination  Bénéfice individuel et collectif du traitement en limitant la propagation du VIH

7. Constat sur les modalités de dépistage • 5 millions de tests de dépistage/an • Une offre de dépistage exclusivement médicalisée • Ville (75 %) • CDAG et CIDDIST (10 %) • Taux de positivité • 2.2 ‰ en ville • 3.5 ‰ en CDAG

8. Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistageRecommandations HAS – octobre 2009 • Stratégie en 2 temps • Analyse de dépistage : 1 test Elisa combiné (Ac + Ag) • Analyse de confirmation : Western ou Immuno Blot sur le même prélèvement • Si confirmation positif • 2ème prélèvement pour éliminer erreur d’identité • Délai de suivi en cas d’exposition au VIH • 6 semaines • (3 mois si traitement post exposition)

9. Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistageRecommandations HAS – octobre 2009 • Place des TDR (test de dépistage rapide) •  délai de rendu (30’),  acceptabilité • Réduit les barrière du dépistage • Peut être réalisé sur plasma, sang total, salive • Le résultat doit être confirmé par un test Elisa combiné • Nécessité d’adaptation du counseling

10. Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistageRecommandations HAS – octobre 2009 • Recommandé dans les situations d’urgence • Par un professionnel de santé • Après obtention du consentement éclairé de la personne • Accident professionnel d’exposition au sang (pt source) • Accident d’exposition sexuelle (aux 2 partenaires) • Accouchement chez des femmes enceintes dont le statut sérologique n’est pas connu ou ayant eu une exposition supposée depuis le dernier test • Au SAU devant une pathologie aiguë évocatrice de SIDA

11. Tests de dépistage rapide • Propositions d’études chez les populations pour lesquelles le dispositif actuel est insuffisant (sans droit, marginalisés, fuyant les institutions…) • Action de proximité auprès des gays • Urgences de AP-HP et hôpitaux IDF • Action auprès des personnes en situation de précarité (PASS, Dispensaires publiques …) • Mais fiabilité des TDR ? • Manque de sensibilité lors de la primo-infection • Limites sur des variants non B

12. Nouvelles stratégies de dépistageRecommandations HAS – octobre 2009 • Mobilisation des acteurs de 1er recours du système de soin après campagne de communication • Proposition d’un test de dépistage à la population générale (15-70 ans) par médecins généralistes, gynécologues, SIUMPS, CPEF, PMI, PASS, SAU • Évaluation des résultats dans 5 ans : ↘ diagnostics tardifs, pratiques à risques, morbi-mortalité • Maintien et renforcement d’un dépistage ciblé et régulier des populations à risque • Renforcer le dépistage au cours de la grossesse • 1ère consultation prénatale • Au cours du 3ème trimestre si exposition aux risques • Au futur père (4ème mois)

13. Nouvelles stratégies de dépistage(recommandations HAS) • Aux personnes à risque d’exposition • Personnes ayant des partenaires multiples (> 1 au cours de l’année) • Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) • Travailleurs du sexe • Usagers de drogues injectables • Personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique, Caraïbes) • Partenaires de sujets infectés • Population des DFA (Dépistage volontariste en Guyane) • Relais de cette stratégie • CDAG/CIDDIST • CSAPA • Structures associatives (selon résultats études en cours)

14. Nouvelles stratégies de dépistage(recommandations HAS) • Développer les moyens des CIDDIST/CDAG • Horaires adaptés, absence de rendez-vous • Prise en charge après AES • Rendre le dispositif visible • Faciliter l’accès pour personnes vulnérables aux risques et personnes précarisées • Renforcer le lien entre dépistage et prise en charge • Traitements post-exposition • Actions de dépistage décentralisées • Possibilité de lever l’anonymat après accord express pour assurer la continuité des soins

15. Mais • Il n’est pas nécessaire d’identifier des comportements à risque pour proposer un test de dépistage • Le médecin de ville doit mettre en œuvre les moyens nécessaires à l’acceptation du dépistage en cas de réticence / refus • Le médecin de ville doit proposer un dépistage du VIH en cas de • IST • Découverte Hépatite B ou C, tuberculose • Consultations gynécologiques (contraception, frottis, IVG, projet grossesse) • Après un risque d’exposition au VIH (rupture de préservatif, prise de risque) • Au cours et au décours d’une incarcération • Viols • Adapter le counseling (information – conseil) pré et post test • Favoriser la proposition du dépistage • Délivrer une information adaptée

16. Conclusion • Transmission du VIH • considérablement réduite par un traitement antirétroviral efficace • mais risque individuel non nul • Nouvelles recommandations du dépistage • élargir l’offre (dépistage IST et Hépatites) • améliorer sa pratique (Elisa combiné, TDR) • dépister précocement • Recours aux laboratoires d’analyses sans prescription • Actions décentralisées en partenariat avec les milieux associatifs

17. Conclusion • Enjeu • Conserver les valeurs fondamentales du dépistage (respect de la confidentialité, démarche volontaire) • Garantir l’accès aux soins • Enjeu de demain • Le TDR en médecine de ville après mise en place d’un système assurance-qualité • Les Auto-tests à domicile