ULCERA DEGLI ARTI INFERIORI

1. ULCERA DEGLI ARTI INFERIORI Esame clinico Indagini strumentali Esami ematochimici ULCERA FLEBOSTATICA ULCERA NON FLEBOSTATICA

2. Le ulcere degli arti inferiori, di frequente riscontro e di difficile trattamento, sono perdite di sostanza cutanea ad eziologia varia su tessuti patologici, interessanti epidermide, derma ed ipoderma, con scarsa tendenza alla guarigione spontanea.

3. L'esame clinicoè fondamentale per la diagnosi: le ulcere da stasi venosa prediligono in genere la regione sovramalleolare e malleolare interna (area della "ghetta"), quelle secondarie ad un'arteriopatia le parti distali dell'arto (dorso e dita dei piedi). Nelle ulcere miste è tipica l'associazione tra un'ulcera perimalleolare assai dolente e l'assenza dei polsi periferici; l'ulcera di Martorell colpisce solitamente la faccia esterna della gamba, in un paziente con un'ipertensione arteriosa. Le lesioni neurotrofiche sana indolenti e insorgono in corri-spondenza di punti sottoposti a maggiore pressione; le distrofie associate ad emopatia sana preferenzialmente bilaterali. Gli accertamenti strumentali non invasivi (esame velocimetrico doppler CW, eco(color)doppler, esami pletismografici) sono importanti per precisare la natura dell'ipertensione venosa (superficiale o profonda) e il pesa di un'eventuale arteriopatia. In casi particolarmente intricati, alcuni accertamenti di laboratorio sono essenziali per evidenziare una connettivopatia (sclerodermia, panarterite nodosa) oppure una affezione ematologica (drepanocitosi, poliglobulia, sindrome da iperviscosità plasmatica). Può essere utile un profilo della funzione emocoagulativa del paziente per evidenziare una diatesi trombotica.

4. L'ulcera trofica non da stasi venosa è associata nel 10% dei casi ad una malattia delle arterie (arteriosclerosi, tromboembolia, arteriti, vasculiti, ulcera di Martarell, malattia di Raynaud); nel 4% risulta a genesi mista, arteriosa e venosa associate. Il 6% dei casi è attribuibile a cause prevalentemente extravascolari (turbe neuro-trofiche, malattie infettive, neoplasie, emopatie, collagenopatie). Le ulcere da malattie dei linfatici sono raris-sime. Un quadro clinica particolare è rappresentato dal "piede diabetico", dovuta all'interazione di più agenti patogeni (angiopatia, neuropatia, infezione).

5. Nell'80% dei casi le ulcere trofiche degli arti inferiori sono dovute ad una ipertensione venosa cronica secondaria a varici essenziali a, più frequentemente, a sindrome postflebitica.

6. ULCERA FLEBOSTATICA Da insufficienza circolo superficiale Da insufficienza circolo profondo

7. L'ulcera associata a varici essenziali si localizza di solito in corrispondenza di vene perforanti insufficienti: si presenta superficiale, a fondo rosso, spesso dolente, ma con una certa facilità alla guarigione con l’elastocompressione.

8. La terapia locale dell'ulcera prevede un bendaggio elastocompressivo, la detersione dai residui necrotici e di fibrina con "curettage" chirurgica seguita da lavaggi a caduta con soluzione fisiologica e l'antisepsi del pavimento dell'ulcera con preparati topici a base di antibiotici od antisettici. Collagene liofilizzata può essere impiegata per favorire la rigenerazione dei tessuti in assenza di sovrapposizione batterica. Alle misure tera-peutiche di tipo locale devono essere associate elementari norme igieniche e trattamenti farmacologici per via sistemica (analgesici ed antiflogistici; antibiotici, possibilmente sulla guida di un antibiogramma eseguito su un prelievo colturale dalla piaga). Anticoagulanti, fibrinolitici minori, eparansolfati o antiaggreganti piastrinici sono indicati sala in casa di trombofilia a flebotrombosi. Alcuni Autori raccomandano l'impiego di farmaci emoreologici, quali la pentossifillina. Per lesioni scarsamente responsive sono indicate l'assigenoterapia iperbarica a la laserterapia.

9. In caso di insufficienza del circolo venoso superficiale, la guarigione dell'ulcera richiede il trattamento della malattia varicosa.

10. Alla chirurgia vascolare può fare seguito la chirurgia plastica ricostruttiva nei casi di lesioni trofiche particolarmente estese, che difficilmente si risolverebbero altrimenti. Sono fattibili innesti cutanei e lembi fascio-cutanei. Si abbreviano in tal modo i tempi di guarigione con altissime percentuali di successi.

11. Le ulcere secondarie a sindrome postflebitica (da insufficienza del circolo profondo) sono spesso estese all'intera circonferenza della gamba; sana delimitate da cute distrofica, sofferente, biancastra e subcianotica con scarsa tendenza alla guarigione.

12. Nei pazienti con sindrome postflebitica, per ridurre lo stata di ipertensione venosa legato alla comparsa di varicosità superficiali (sindrome da supplenza) sana indicate: la crossectomia e lo "stripping" della grande e/o della piccola safena in caso di effettiva incontinenza con reflusso a livello della rete venosa superficiale, a l'intervento di Felder in casa di perforanti insufficienti (l'incisione posteriore offre le migliori possibilità di cicatrizzazione della ferita chirurgica). Le ostruzioni e le devalvulazioni iliache sana in genere ben compensate da circoli collaterali naturali; alla trasposizione della grande safena controlaterale (intervento di Palma) viene negli ultimi anni preferita l'utilizzazione di una protesi savrapubica retromuscolare in PTFE armato, associata ad una fistola arterovenosa temporanea. Per il trattamento della sindrome da ripermeabilizzazione sana stati proposti l'interposizione di un segmento valvolato (safena interna, femorale superficiale, axillo-omerale) a livello femorale superficiale, profondo o femoropopliteo a la riparazione valvolare secondo Kistner. Questi interventi sano efficaci soprattutto se associati alla legatura delle comunicanti secondo Felder.