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La chirurgie ambulatoire

La chirurgie ambulatoire. M.J. Van Boven. CHIRURGIE DE JOUR : HISTORIQUE. 1846 Boston 1899-1908 Nicoll (R.U.) 8988 ambulatory anesthetics 1918 Sioux City 1937 Hertzfeld 1000 hernies pédiatriques 1959 Anaesth Analg 1959; 38:359-63 (Anesthesia for outpatient surgery)

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Presentation Transcript

  1. La chirurgie ambulatoire M.J. Van Boven

  2. CHIRURGIE DE JOUR : HISTORIQUE • 1846 Boston • 1899-1908 Nicoll (R.U.) 8988 ambulatory anesthetics • 1918 Sioux City • 1937 Hertzfeld 1000 hernies pédiatriques • 1959 Anaesth Analg 1959; 38:359-63 (Anesthesia for outpatient surgery) • 1966 JAMA 1966; 196:1114-6 (Anesthesia for outpatient surgery) • 1970 Phoenix Arizona Surgicenter • 1984 SAMBA

  3. BANQUE DE DONNEES NATIONALES RCM : résumé des données médicales et démographiques des séjours hospitaliers RFM : résumé des données de facturation permettant de décrire le processus de soins (durée de séjour, différents types d ’honoraires, médicaments,…) APDRG ou APRDRG : logiciel permettant de regrouper les séjours en +/- 600 groupes en fonction du diagnostic principal, des diagnostics secondaires, des interventions, de l’âge,...

  4. Pour être désigné comme séjour hospitalier classique inapproprié, le séjour doit répondre simultanément aux critères mentionnés ci-dessous : - le séjour est rangé dans un des 32 APR-DRG retenus du tableau 1 - il s ’agit d ’une hospitalisation classique - il s ’agit d ’une admission prévue - le séjour à l ’hôpital a une durée maximale de trois jours - le degré de sévérité = mineur - le patient n ’est pas décédé pendant le séjour à l ’hôpital - le risque de mortalité = mineur - le patient n ’a pas atteint l ’âge de 75 ans - au moins 33 % ont été réalisés en chirurgie de jour pendant une période de référence et il y a au moins 90 cas annuels

  5. Définition du fast-tracking: C'est la possibilité de transférer des patients directement de la salle d'opération vers l'unité d'hospitalisation sans passer par la couteuse salle de soins post interventionnelle. par extension, ce principe peut s’appliquer à l’ensemble de l’unité. labyrinthe de la cathédrale de Reims

  6. -Anesthesiology 91, 253-261, 1999 • -Anesth Analg 92:95-99, 2001 • -J Perianesth Nurs 15(2):89-93,2000 • -Can J Anaesth 48: 622-625,2001 • Can J Anaesth 48: 630-36,2001 • -Anesthesiology 97,981-8,2002 • - Anesthesiology 97,66-74,2002 Succes: -technique d’anesthésie -prévention des complications

  7. Score d'Aldrete modifié Un score > ou = 9 permet la sortie du malade J Clin Anaesth 7,89-91, 1995 Anesth Analg 49,924-34, 1970

  8. Score d'Aldrete modifié par P. White Anesth Analg 88,1069-72, 1999

  9. Score d'Aldrete modifié par P. White (suite) Score minimal: 12. Aucun item <1

  10. Score d’Aldrete modifié pour usage pédiatrique Un score > ou = 9 permet la sortie du malade

  11. Fast-tracking pédiatrique Anesth Analg 92,918-22, 2001 Modified from White and Song. Score minimal>10 (pas de score <1)

  12. Regional Anesthesia PACU Bypass Criteria and Scoring system Score minimal:8 Anesthesiology 97,4, 981-87,2002

  13. Post Anesthesia Discharge Scoring System (PADSS) > ou = 9 Curr Opin Anaesthesiol 10, 445-50, 1997

  14. SSRU(second stage) discharge criteria 1. Stable vital signs 2. Alert and oriented 3. Absence of respiratory distress 4. Pain controlled 5. No bleeding 6. Ambulation appropriate for age and development 7. Adequate hydration 8. Minimal vomiting

  15. Summary of recommandations for assessment and monitoring Anesthesiology 97,1,66-74, 2002

  16. IV OU INHALATION ? INDUCTION • PROPOFOL • cinétique idéale • propriétés antiémétiques • incidence réduite d ’euphorie au réveil • SEVOFLURANE • respiration spontanée (intubation difficile) • phobie des piqûres • coût

  17. AA 1999; 89:243-51 Anesthesiology 2000; 93:1392-7 Acta Anesth Scand 1999; 43:185-90

  18. FAST TRACK « HOME READNES » D = P S = P D = S Idem si utilisation du BIS Anesthesiology 1995; 83:77-82 Anes Analg 1998; 86:267-73

  19. « Short acting » pharmacologic agents

  20. Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of 24165 anaesthetics over a 30 month period Murat et al. Paediatr Anaesth.2004 Feb; 14(2):158-66.

  21. Facteurs de risque points Sexe féminin 1 Statut non fumeur 1 ATCD NVPO et/ou Mal des transports 1 Analgésie morphinique post opératoire 1 Nombre de facteurs de risque 4 NVPO % Nombre de facteurs de risque Le score d’ApfelApfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002 Aucun score validé chez l’enfant

  22. Règles de jeun -liquides clairs jusqu'à 2 h avant -repas pauvre en graisses 6-8 h avant -pas d'alcool -lait maternel 3-4h -lait de vache ou en poudre 6h Patients à risque: -obèses -gastroparésie -reflux ou hernie hiatale -maladie de l'oesophage -sous antidouleurs majeurs ou douloureux -(obstruction intestinale) -grossesse -intubation difficile -difficultés d'expectorer -(maladie terminale)

  23. Conférence d'actualisation 2002 Analgésie pour chirurgie ambulatoire SFAR

  24. Maillon faible • problème d’information (adulte et pédiatrique) • MAJORITE DE TRAITEMENT A LA DEMANDE • Voie orale obligée (AINS-paracétamol-tramadol-morphinique) • Locorégionale

  25. Préop • Perop • Salle de réveil • Unité de chirurgie ambulatoire • « Preemptive analgesia » ? • Administration précoce en peropératoire • paracétamol • AINS • kétamine (NMDA) • Locorégionale • anesthésiques locaux : in loco-intra-articulaire - intracavitaire • blocs • Analgésie en SSPI : analgésie de secours !

  26. Incidence et conséquence de la douleur post op: -douleur modérée à sévère: 30-40% (adulte, 24 h) -Can J Anaesth 43,1121-7,1996 -Anesth Analg 85, 808-16, 1997 -Acta Anaesth Scand 41, 1017-22,1997. -Anesth Analg 92,347-51,2001 -Anaesthesia 57, 266-83, 2002 • Consultation extra-hospitalière (4,3-38 %) • Consultation d’une infirmière (1,4 %) • Echec de la chirurgie ambulatoire(0,3-2,6 %) LE RETOUR A DOMICILE PRIME SUR LA QUALITE DE L’ANALGESIE !

  27. Conséquence fonctionnelle: • Hernie inguinale : 40 % de l ’activité normale pendant 7 jours • Troubles du sommeil (douleur) : 20-30 % • Chronicité de la douleur

  28. Short-acting, fast-emergence recovery criteria for admission to the second-stage recovery unit Anesthesiology 97,1,66-74, 2002 Patient should be awake, alert, oriented, responsive (or returns to baseline stage). Pain should be minimal (unlikely to require treatment with parenteral medications). No active bleeding should occur (unlikely to require professional treatment). Vital signs should be stable (unlikely to require pharmacologic intervention). Nausea should be minimal. No vomiting should occur. If nondepolarizing neuromuscular blocking agent has been used, patient should now be able to perform a 5-s head lift, or train-of-four monitoring should indicate no fade. Oxygen saturation should be 94 % or higher on room air (3 min or longer) or oxygen saturation should return to baseline on room air.

  29. départ des patients Patients should be alert and oriented. Patients whose mental status was initially abnormal should have returned to their baseline. Vital signs should be stable and within acceptable limits. Discharge should occur after patients have met specified criteria. Use of scoring systems may assist in documentation of fitness for discharge. Outpatients should be discharged to a responsible adult who will accompany them home and be able to report any postprocedure complications. Outpatients should be provided with written instructions regarding postprocedure diet, medications, activities, and a phone number to be called in case of emergency. Anesthesiology, 96, 3, 742-752,2002

  30. General anesthesia does not impair stimulator driving skills In volunteers in the immediate recovery period-a pilot study David R Sinclair et Al, Can J Anesth 50,3,238-245,2003

  31. Requiring that patients urinate before discharge The requirement for urination before discharge should not be part of a routine discharge protocol and may only be necessary for selected patients. Requiring that patients drink clear fluids without vomiting before discharge. The demonstrated ability to drink and retain clear fluids should not be part of a routine discharge protocol but may be appropriate for selected patients. Anesthesiology, 96, 3, 742-752,2002

  32. Requiring a minimum mandatory stay in recovery A mandatory minimum stay should not be required. Patients should be observed until they are no longer at increased risk for cardiorespiratory depression. Discharge criteria should be designed to minimize the risk of central nervous system or cardiorespiratory depression after discharge. Anesthesiology, 96, 3, 742-752,2002

  33. "Jour après jour, améliorons la vitesse de tous les jours"

  34. FAQs Patients âgés : contre-indiqués ?  Oui  Non • Population grandissante • co-morbidité importante • 85 ans âge clé • Loi prévoit (75 ans) Jeunes patients : contre-indiqués ?  Oui  Non mais politique adaptée Ex. : - à terme : OK si 48 semaines P.C. - préma : OK si 52 semaines P.C. - Atcd d ’apnée OK si plus de monito depuis 6 mois Anesthesiology 1990; 72:838-42

  35. FAQs • Peut-on utiliser la kétamine ?  Oui  Non - Anesth Analg 2000; 90:858-62 - Anesth Analg 2001; 92:1465-9 - Anesth Analg 1999; 89:98-103 • Peut-on utiliser la clonidine ?  Oui  Non - Analgésique - « Opioid sparing » - Anxiolyse - Stabilité hémodynamique - Diminution de la MAC - Diminution de demande d’analgésie postop - Diminution NVPO MAIS : « Drowsiness »

  36. Est-il envisageable qu ’un patient rentre à domicile avec un cathéter ou un drain ?  Oui  Non • Un patient peut-il rentrer à domicile sans avoir été réalimenté ?  Oui  Non • Le patient doit-il avoir uriné avant son départ ?  Oui  Non Anesth Analg 1998; 87:816-26

  37. Facteurs de risque pour une rétention urinaire • Histoire de rétention urinaire • Rachi/Péri • Chirurgie pelvienne ou urologique • Sondage peropératoire

  38. Faut-il attendre qu’un bloc soit réveillé ?  Oui  Non Anesth Analg 2002; 94:65-70 Anesth Analg 1997; 86:86-9

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