Les Thérapies Cognitivo Comportementales adaptées aux Troubles des Conduites Alimentaires

1. Les Thérapies Cognitivo Comportementales adaptées aux Troubles des Conduites Alimentaires Dr. Brigitte ROCHEREAU Paris, 19 sept 2009

2. Les TCC adaptées aux TCA • Aident à la disparition des comportements problèmes • Techniques de désensibilisation: reformulent les lois de l'apprentissage alimentaire qui expliquent la formation des symptômes • Combinent différentes techniques: confrontation progressive aux situations génératrices d'angoisse par des exercices pratiques de mises en situation, relaxation, jeux de rôle, restructuration cognitive, etc.. • Ne traitent pas les causes des comportements problèmes • La réussite de la thérapie consiste idéalement en la disparition des symptômes et de ses conséquences négatives sur la vie du patient

3. Les TCC adaptées aux TCA DR.G. APFELDORFER, psychiatre TCC 3 axes I- Travail sur le comportement alimentaire Restaurer un comportement alimentaire recentré sur ses sensations physiologiques II- Travail sur les émotions III- Travail sur le corps « ma vraie vie commencera quand je serai mince »

4. Les TCC adaptées aux TCA Sommaire I- Travail sur le comportement alimentaire 1. Analyse fonctionnelle 2. Définition des objectifs du traitement 3. Application du programme thérapeutique 4. Evaluation des résultats 5. En pratique II- Travail sur les émotions III- Travail sur le corps

5. I- travail sur le comportement alimentaire 4 phases 1. Analyse fonctionnelle : étape essentielle, diagnostique les comportements problèmes et leurs facteurs de maintien 2. Définition des objectifs du traitement 3. Application du programme thérapeutique 4. Evaluation des résultats

6. 1. Analyse fonctionnelle Quelle est la demande? Qui demande la consultation? Quel est le véritable problème? Diagnostic clinique Histoire pondérale du patient: courbe d’IMC, poids, taille Méthodes précédemment essayées: analyse des succès et des échecs Statut pondéral des parents Analyse du comportement alimentaire et celui de la famille

7. 1. Analyse fonctionnelle Evaluation psychologique Niveau d’anxiété et de dépression: tristesse, perte d’intérêt, tr. du sommeil, sentiment de dévalorisation,… Capacités cognitives Trouble de la personnalité, recherche d’impulsivité Conscience et de l’image du corps Vécu du poids : exemple de l’obésité: banalisée? symptomatique ? stigmatisée ? Préoccupations des formes corporelles , dysmorphophobies Estime de soi Regard des autres Qualité des relations sociales, familial, prof, loisirs, .. Recherche d’addictions associées

8. 1. Analyse fonctionnelle DIAGNOSTIC du comportement problème Evaluation du comportement problème Fréquence, intensité Hypothèses sur sa constitution: resituer le comportement dans ses racines culturelles Retentissement sur sa santé, sur son environnement familial, social, professionnel,… Facteurs de maintien Analyse motivationnelle Compétences du patient vis-à-vis du traitement PROPOSITION DE TCC (attention aux contre-indications)

9. 2. Définition des objectifs du traitement • Programme thérapeutique • Expliqué et en accord avec le patient • Personnalisé, fonction des comportements problèmes • 3 axes thérapeutiques • Le comportement alimentaire • La réponse alimentaire à un trouble émotionnel • Le vécu du corps • Actif : outils comportementaux* • Contrat thérapeutique • Les objectifs sont comportementaux et non pondéraux

10. 3. Application du programme thérapeutique • Etape par étape • Graduée, au rythme du patient • Séances hebdomadaires • 30 à 45 mn selon les stratégies choisies • 12 à 15 séances sont nécessaires pour aborder un comportement dysfonctionnel simple • En individuel ou en groupe (relaxation, affirmation de soi)

11. 4. Evaluation des résultats • A chaque étape: l'hypothèse initiale est rediscutée • Renforcement positif • Phases d’opposition à la thérapie fréquentes: refus de remplir ou oubli de carnet, se pèse tous les jours, RV non honorés,… .

12. 5. En pratique,

13. La séquence comportementale normale Rassasiement Appétit Sensation de faim Satiété REPAS Satiété

14. La faim • Sensation physiologique désagréable, motivant la recherche et l’ingestion de nourriture (Baisse modérée de la glycémie, ghréline, leptine, baisse des réserves en AA, inversion du métabolisme hépatique,…) • Demander au patient de décrire ce qu’il ressent • Plus le signal est puissant plus la prise alimentaire sera rapide • diagnostic différentiel: hyperphagie culturelle

15. L’appétit • Envie de manger un aliment ou un groupe d’aliments précis, dont on attend une satisfaction, du plaisir • En rapport avec la palatabilité de l’aliment • « qu’est-ce que je veux manger? » • « quel aliment me ferait plaisir? »

16. Le rassasiement • Processus progressif permettant de mettre fin au repas, dès que celui-ci a permis de satisfaire aux besoins métaboliques et nutritionnels de l’organisme • Processus physiologique complexe • distension gastrique • Système sensoriel

17. Le rassasiement • Un individu ne se rassasie parfaitement que • s’il a mangé PAR FAIM • s’il est satisfait à la fois physiologiquement et psychologiquement • Plus vite il le sera, plus tôt il cessera sa consommation

18. La satiété • Disparition de la sensation de faim = état de bien-être, de satisfaction • Intervalle entre les repas • de la fin du processus de rassasiement à la réapparition de la faim • Sa durée est proportionnelle à la ration énergétique consommée dans le repas précédent (contrôle très efficace)

19. Les outils comportementaux* Carnet alimentaire comportemental

20. Carnet alimentaire comportemental Le patient note (pendant 3 jours consécutifs) • Où? • Quand? • Comment? • Avec qui? • Quoi? • Combien? • Pourquoi? il mange • Ressenti physique et psychologique après la prise alimentaire

21. Le carnet alimentaire comportemental

22. Le carnet alimentaire comportemental Permet de prendre conscience • des sensations physiologiques de faim – rassasiement - satiété • des conduites alimentaires anarchiques • Culpabilité de manger, anxiété de grossir • Peurs (alimentaires, de manquer) • Interdits • Pulsions • Stratégies de contrôle pondéral: vomissements, anorexigènes, laxatifs, diurétiques

23. Le carnet alimentaire comportemental • De l’influence • des habitudes familiales culturelles, religieuses • des règles strictes • «ilfaut petit déjeuner », « il ne faut pas sauter de repas », « il faut manger léger le soir », « il faut finir l’assiette », « il ne faut pas grignoter entre les repas»,… • de l’environnement • Offre alimentaire illimitée, invitations,… • des facteurs relationnels • Difficulté à refuser des aliments offerts • Pulsions par défi et provoc • des facteurs émotionnels • Déclencheurs de la prise alimentaire ou des crises: vide interne, ennui, anxiété, colère, tristesse,…

24. Les outils comportementaux* Analyse sensorielle

25. Analyse sensorielle • Perception des sensations alimentaires • Faim • Niveau de faim • Différencier « faim », « envie » et « besoin émotionnel » de manger • Cesser de confondre faim avec angoisse, dépression • Cesser de confondre faim avec envie, gourmandise • Rassasiement • Rassasiement sensoriel spécifique • Rassasiement global • Remplissage gastrique

26. besoin émotionnel FACTEURS PSYCHOLOGIQUES Emotions négatives Je mange « ça me calme, ça m’apaise ,…» FACTEURS PSYCHOLOGIQUES Emotions négatives: idem + Culpabilité

27. Sevrage des compulsions FACTEURS PSYCHOLOGIQUES Emotions négatives Je mange « ça me calme, ça m’apaise ,…» FACTEURS PSYCHOLOGIQUES Emotions négatives: idem + Culpabilité

28. Les outils comportementaux* Exercices pratiques

29. Travail sur le goût

30. Travail sur le goût Permet de manger de façon attentive 1) Avant de mettre en bouche: aspect , couleur, odeur,… 2) En bouche • SAVEURS(salé, sucré, acide, amer), TEXTURES, TEMPERATURE, CONSISTANCE,… • GOÛT:Pourquoi l’aimez-vous? Déterminez sa composition : ingrédients, épices, sauces, cuisson,… • PLAISIR: renforcer le contenu émotionnel positif des aliments 3) Perception du rassasiement : permet de s’arrêter plus tôt • Caudalie • Vitesse d’ingestion Travaux pratiques de dégustation

31. Travail sur le jetage

32. Travail sur le jetage • Nous sommes dans un environnement pléthorique • Jetage = expérience de séparation, du deuil des aliments: apprendre à laisser quand rassasiement, et à se débarrasser du trop • Dégustation d’un aliment et jetage au cabinet du reste • Dégustation d’un aliment et jetage au domicile du reste • Repas avec repérage du seuil de rassasiement et abandon de la fin du repas • Pas facile de faire « le deuil » de l’aliment

33. Travail sur les manières de table

34. Travail sur les manières de table • L’acte alimentaire demande beaucoup de soins • La phase pré-ingestive et le contexte du repas sont aussi importants que ce que l’on mange • Avant de manger, on « prépare la table », on mange assis, en se tenant bien, lentement, en étant attentif à ce que l’on meten bouche, avec des couverts adaptés,… • Temps suffisant • Un lieu adéquat • Convivialité • Temps de détente avant de manger • Alimentation attentive (repérage des sensations et émotions alimentaires)

35. Travail sur les croyances alimentaires

36. Travail sur les croyances alimentaires • Exercices de réintroduction des aliments anxiogènes • Liste d’aliments diabolisés • Remplacement d’un aliment « diététiquement correct » par un aliment « interdit », à calories égales, au cours d’un repas, choisi avec le patient, en prenant le temps de le manger. • Remplacement d’un repas classique par un aliment interdit, à calories égales, avec repérage du seuil de rassasiement • Réhabiliter les aliments interdits

37. I- travail sur le comportement alimentaire • A terme, le patient aura (ré) appris • à manger les aliments qu’il aime • PAR FAIM • en les dégustant • sans culpabilité, avec PLAISIR • la juste quantité, à SATIETE • à sevrer ses pulsions (gestion des émotions en dehors de toute prise alimentaire) • Les modèles éducatifs alimentaires peuvent être repris en les adaptant aunouveau comportement. PAS DE RIGIDITE

38. Les TCC adaptées aux TCA Sommaire I- Travail sur le comportement alimentaire 1. Analyse fonctionnelle 2. Définition des objectifs du traitement 3. Application du programme thérapeutique 4. Evaluation des résultats 5. En pratique II- Travail sur les émotions III- Travail sur le corps

39. II- Travail sur les émotions • Emotions / aux aliments • Lever les croyances et les interdits • Dé-diaboliser les aliments • Assouplir les règles • Lever l’anxiété liée à l’exposition à certains aliments ou à la prise alimentaire • Lever l’addiction de la nourriture en identifiant les évènements, les émotions déclenchants les crises • Nommer l’émotion qui accompagne la prise alimentaire et préciser la situation déclenchante • Se permettre le plaisir • Emotions / aux situations de vie • Apprendre à se détendre avant de manger • Préparer émotionnellement la prise alimentaire

40. La thérapie cognitive*

41. La thérapie cognitive

42. Les TCC adaptées aux TCA Sommaire I- Travail sur le comportement alimentaire 1. Analyse fonctionnelle 2. Définition des objectifs du traitement 3. Application du programme thérapeutique 4. Evaluation des résultats 5. En pratique II- Travail sur les émotions III- Travail sur le corps

43. III- Travail sur le corps Le corps, ce mal aimé A- Travail sur l’image de soi • Vouloir absolument changer son corps traduit une inquiétude sur sa valeur personnelle • Retrouver son set-point = poids de forme • Accepter la puberté, la ménopause • Cognitions liées au poids et à la silhouette • Décodage des messages socio-culturels • Poids idéal / poids rêvé / poids réel • Photos de mannequins des magazines (découpages) parler du corps, de la vie, de l’entourage de ce corps, mari… • Photos de la famille

44. III- Travail sur le corps • Démystifier les croyances irrationnelles du corps parfait, de la vie parfaite, de l’apparence parfaite, de la santé parfaite • Faire la paix avec son corps. Se rappeler que les femmes avec un corps de mannequin ne représentent qu’environ 2 à 4 % des femmes et que notre valeur n’est pas inversement proportionnelle à notre poids • Stigmatisation de la société du corps gros • Labellisation de l’anormal • Réduction à un IMC • Justification de la discrimination (rejet et disgrâce) isolant encore plus l’individu

45. III- Travail sur le corps B- Thérapies à médiation corporelle: sophrologie, relaxation, psychomotricité, ostéopathie, hypnose, acupuncture,… C- Autres thérapies -Affirmation de soi - Estime de soi

46. En conclusion

47. Les TCC adaptées aux TCA • Thérapies brèves • Individuelles ou de groupe • fréquence rapprochée des séances • Alliance thérapeutique avec le patient • Traitent les symptômes et non l’origine • Souvent couplées à d’autres techniques • Psychothérapies • Thérapies à médiation corporelle, affirmation de soi, art-thérapie, .. • Psychotropes: IRSS? • Travail pluri-disciplinaire: médecin somaticien, nutritionniste comportementaliste, psychiatre