Requisiti presenti: 47

1. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area Critica” Requisiti esaminati: 64 Requisiti presenti: 47 Attraverso opportune azioni correttive Requisiti non presenti:10 Requisiti non pertinenti: 2 Dati MES disponibili a luglio Dati non disponibili: 5 Numero di requisiti minimi richiesti:40

2. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere pari almeno al 70% , non si tiene conto dei requisiti dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile. Per ogni requisito le opzioni di risposta sono: Affermativa (SI) o Negativa (NO) Se il contenuto del requisito non è inerente alla struttura è possibile usare l’opzione NON PERTINENTE; tale evenienza sarà approfondita in sede di verifica a campione. Se il dato relativo all’indicatore non è reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di accreditamento è possibile usare l’opzione DATO NON DISPONIBILE: l’opzione vale solo per gli indicatori la cui fonte dati è esterna all’organizzazione

3. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” 85% Sì sì 72,62%

4. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI • Da fare • Nel regolamento di Area Funzionale DOC.AF.03 prevedere almeno due riunioni di Area con all’ordine del giorno la valutazione e la discussione delle attività e dei risultati • Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale all’interno delle strutture • Compiti • Implementare la PA.RU.01 • Punto 6.8 “Gestione clima organizzativo”: coinvolgimento del personale • Guida • Procedura aziendale PA.AQ.06: “Gestione del riesame della direzione” Verbalizzare le riunioni

5. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Critica” NO FATTO Richiesti report al MES • DATI • AF Terapie Intensive 20,30 • ATTENZIONE • STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità Direttori Strutture organizzative • NOTE: • Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. • Utilizzare l’ultimo dato disponibile

6. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” No FATTO Richiesti report al MES • DATI • AF Terapie intensive: 15,79 • ATTENZIONE • STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità Direttori Strutture organizzative • NOTE: • Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. • Utilizzare l’ultimo dato disponibile

7. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI • Da fare • Definire l’elenco dei fornitori esterni critici ed essenziali per l’organizzazione • Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc..) e ai Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione • Monitorare tutti i sevizi di fornitura esternie segnalare tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le “non conformità” attraverso le procedure esistenti • Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale Responsabilità Dir. di Presidio Dir. di Presidio Dir. UU.OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici Responsabili esecutivi del contratto Rendere disponibili i report (Intranet?) PA.AQ.03 • Guida • Procedura aziendale PA.AQ.03: “Procedura per la Gestione delle non conformità” • NOTE, si considerano come fornitori esterni: • tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav, trasporti, ecc…

8. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Essenziale SI • Documentazione Presente • Procedura aziendale PA.GRC.01 “Strutture di gestione, risorse e responsabilità nel GRC” • Delibere Aziendali

9. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Critica” SI • Documentazione Presente • Relazioni e Piani annuali GRC • Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC all’interno delle strutture aziendali sia di “LINE” che di “SUPPORTO”

10. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” No FATTO Richiesti report al MES • DATI • AF TERAPIE INTENSIVE: 21,80 • ATTENZIONE • STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità Direttori Strutture organizzative • NOTE: • Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. • Utilizzare l’ultimo dato disponibile

11. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì Compiti Implementare la PA.RU.02 Per ogni neo-assunto attenersi alle modalità operative previste dalla procedura aziendale • Da fare • Compilare per ogni neo-assunto le griglie di valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E PA.RU.02) • Rendere disponibile la documentazione per tutti i neo-assunti Responsabilità Coord. Infermieristici: inserimento infermieri Direttori UU.OO.: inserimento medici … ecc Compilare le schede per i nuovi inseriti • Guida • Procedura aziendale PA.RU.02: “Procedura aziendale per l’inserimento del personale” NOTA: Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente

12. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI • Documentazione Presente • DPS presente sul sito aziendale • Effettuati corsi di formazione

13. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI NOTA: I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS-PACS per la radiodiagnostica).

14. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Essenziale SI NOTA: Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile.

15. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Arae Critica” • Aida o Lidia? Perché il paziente non è solo un nome • Le Mani Pulite (PA.GRC.03) • Antibiotico giusto al momento giusto (PA.GRC.02) • Audit clinico GRC (PA.GRC.04 e PA.GRC.05) • Gestione degli eventi sentinella (PA.GRC.05) • La rassegna di Mortalità e Morbilità (PA.GRC.04 e PA.GRC.05) • Prevenzione del Tromboembolismo Venoso (PA.GRC.06) • Prevenzione del rischio nutrizionale • Prevenzione e gestione della distocia di spalla (PA.GRC.08) • Prevenzione e gestione della emorragia post partum (PA.GRC.07) • Scheda terapeutica unica (PA.GRC.17) • Sistema di incident reporting (PA.GRC.04) • Prevenzione delle infezioni grazie utilizzo dei CVC(Procedura da fare a Pistoia) • Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica • La misura e la gestione del dolore (PA.GRC.26: pronta da approvare) • Qualità assistenza nel trattamento delle ulcere da pressione UdP • Sicurezza uso dei farmaci per pazienti e operatori in ambito oncologico CTA • Farmamemo scritto è meglio • Modified Early Warning Score MEWS • Prevenzione delle cadute (PA.GRC.09) 1 2 3 4 5 6 7 8 8 8 9 10 Legenda:BP Autoattestabili, BP non attestabili, BP da valutare

16. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” 75% 12 • n°12 - 1 Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike” • n°11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) • n°10 - Settembre 2009: Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati • n°9 - Aprile 2009: Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali (PA.GRC.19 e Procedure ESTAV) • n°8 - Novembre 2007: Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari (PA.GRC.18) • n°7 - Marzo 2008: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (PA.GRC.16, PR.FO.01 ed procedure ed istruzioni di presidio e/o struttura) • n°6 - Marzo 2008: Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (PA.GRC.15 e procedure area materno infantile) • n°5 - Marzo 2008: Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 (PA.GRC.14) • n. 4 - Marzo 2008: prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (PA.GRC.13 ed istruzioni di struttura) • n. 3 - Marzo 2008: corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura (PA.GRC.12 e Manuale di sicurezza in sala operatoria) • n. 2 - Marzo 2008: prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico (PA.GRC.11 e Manuale di sicurezza in sala operatoria) • n. 1 - Marzo 2008: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio (PA.GRC.10 ed istruzioni di presidio) 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Legenda:Raccomandazioni recepite, Raccomandazioni in via di recepimento

17. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI • Da fare • Programmare le osservazioni per la valutazione della compliance (un operatore esterno al reparto, utilizzando l’apposita check-list effettua nell’arco di due settimane per un minimo di 1 sessione di massimo due ore, in fasce orarie predefinite l’osservazione di almeno 50 opportunità di lavaggio. L’osservazione deve riguardare tutte le categorie professionali che lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore non deve essere osservato per più di 5 procedure consecutive). • Fornire in modo sistematico i dati sul consumo del gel alle Aree Funzionali (report semestrale?) • Richiedere i dati al MES • Analisi dei dati (report su compliance, consumo gel, indagine di soddisfazione MES) ed ev. azioni correttive Responsabilità Direzione di Presidio Dir. FARMACIAOspedaliera Richiesta dati: Dir. UO Progr. e Controllo di Gestione Dir. AF NOTA: Indicatore 3: la fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011. Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenza INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

18. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì Da fare Implementazione della BP regionale per l’istituzione di un sistema di sorveglianza per il monitoraggio e il contenimento delle resistenze ai farmaci antimicrobici che prevede:la formazione del personale; un archivio elettronico dei risultati microbiologici (inclusi i CQ); l’effettuazione di test di sensibilità aggiuntivi; l’uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione; la presenza di refertazione secondo quanto indicato dai requisiti minimi della BP; un confronto strutturato con CCIO. Responsabilità Direzioni Sanitarie di Presidio e CCIO Dir. UO Microbilogia Dir. UU.OO e SS.AA. Guida Documento CTR “Indirizzo della Commissione Terapeutica Regionale per una maggior appropriatezza d’uso dei chemioterapici antibatterici”. NOTA: BP non attestata perché non è stata ancora istituita una rete informatica, con copertura di tutto il territorio regionale. VEDI ALERT REPORT AUDIT INTERNO

19. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì • Da fare • Programmare azioni per ridurre le differenze • Implementare le azioni e gli strumenti per aumentare l’equità nell’accesso Responsabilità Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale • GUIDA • Linee guida regionali

20. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì • Da fare • Vedi Report AUDIT INTERNO • Aumentare il numero di audit clinici sulle cadute Responsabilità Resp. Gruppo di lavoro BP assistenziali Vedi Report AUDIT Interno Guida PA.GRC.09 “Valutazione e prevenzione del rischio di cadute in Ospedale “ NOTA: INDICATORE 1: Monitoraggio in corso di revisione delle cartelle cliniche

21. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì • Da completare e condividere • PR.FO.01 Procedura az. per la gestione dei farmaci • PR.LAB.01 Gestione esami per interni • PR.RAD.02 Gestione esami per interni Responsabilità Dir. UO Farmaceutica Ospedaliera Dir. AF Attività di laboratorio Dir. UO Radiodiagnostica Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz

22. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì • Da fare e/o completare • PDTA sulle patologie rilevanti Responsabilità Dir. PP.OO. e Dir. Aree Funzionali Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz • NOTE: • AF Medica PO Pescia: 3 PDTA (ICTUS, EMORRAGIA DIGESTIVA, IINSUFFICIENZA RESPIRATORIA) certificati ISO9001 • AF Materno-Infantile: 2 percorsi completi (parto a basso rischio e TCe) e 3 da completare (gravidanza ad alto rischio, assistenza neonato sano e patologico) • AF Medica PO Pistoia: 2 percorsi da completare: TIA e Scompenso cardiaco • ecc..

23. “REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Accesso al sistema NP* Da fare Raccogliere i dati • DATO(Monitoraggio interno) • …. Responsabile Direttori strutture organizzative * LA SALA ROSSA E’ IN PRONTO SOCCORSO E FA PARTE DELL’AREA EMERGENZA - URGENZA

24. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” NO* Da Fare Implementazione della Buona Pratica regionale Responsabilità Direzioni di Presidio ATTENZIONE DS: da implementare Guida Buona Pratica Regionale • NOTE: • Presente nell’AF Chirurgica del PO di Pescia. Vedi REPORT AUDIT INTERNO * IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE

25. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • Potenziale criticità • NOTE: • Il condividere va inteso come coinvolgere • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. * Dato non disponibile … lo standard è comunque “raccolta del dato”

26. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” NO • Da fare • Analizzare i dati Responsabilità Direttori Area Funzionale Modificato con circolare giugno 2011 Il requisito è da intendersi a livello aziendale Indicatore 1: % prima disponibilità delle prenotazioni delle 9 visite specialistiche entro 15 giorni Indicatori 2: % prima disponibilità delle prenotazioni di TAC e RM entro 30 giorni Fonte dati: TAT

27. “REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Accettazione e valutazione criticità NO* NO* Da fare Implementare il MEWS Valutare la sua corretta applicazione tramite la revisione delle cartelle cliniche Da fare Implementare il MEWS Valutare la sua corretta applicazione tramite la revisione delle cartelle cliniche Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative * IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE * IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE NOTE: Esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS FONTE DATI: revisione cartelle cliniche 27 maggio Vedi anche requisito comune M38 * In via di implementazione

28. “REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Accettazione e valutazione criticità Sì Da fare Rendere disponibile la procedura Raccogliere i dati. Rev. CC • DATI (Monitoraggio interno) • …. • …. Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative NOTA: FONTE DATI: monitoraggio interno registri di mortalità . Revisione cartelle cliniche 27 maggio, la % di deceduti per arresto cardiaco è da intendersi arresto cardiaco inatteso

29. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì • Da fare • Programmare azioni per ridurre le differenze culturali • Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le differenze culturali Responsabilità Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale • GUIDA • Linee guida regionali NOTA: è opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per struttura organizzativa funzionale.

30. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì • Da fare • Programmare azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio • Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le differenze culturali Responsabilità Direzioni di Presidio e Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale • GUIDA • Linee guida regionali

31. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI • Da fare • Programmare attività ricreative e servizi appositi • Implementare le attività ricreative • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale Dir. UO Progr. e controllo di gestione Direttori Area Funzionale • NOTA: • INDICATORE 1: i documenti aziendali possono fare riferimento all’esistenza di servizi appositi, alla comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, … • INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa. INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

32. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI • Garantire • Presenza percorsi StDop e di autocura • Presenza di una procedura sulla gestione delle dimissioni e dei trasferimenti integrata ospedale Territorio • Implementare le azioni e gli strumenti di educazione sanitaria previsti dalla procedura Responsabilità Direzioni di Presidio e di Zona Distretto Direttori Strutture organizzative NOTA: PO di Pescia: PP.01 “ Gestione delle dimissioni e dei trasferimenti” (rendere aziendale oppure farne simile anche nel PO di Pistoia

33. “REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Presa in carico e trattamento Sì Da fare Rilevare i dati relativi all’INDICATORE 1. • DATI • …. • …. Responsabili Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative NOTE: Ind. 1: Fonte: documento aziendale; Ind. 2: MES NOTA: Ind. 1 Errata corrige: standard base 50%. Ind. 2 I pazienti di terapia intensiva non rientrano nell’indagine ai ricoverati.

34. “REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Presa in carico e trattamento Sì Da fare Raccogliere i dati • DATO (Monitoraggio interno) • …. • …. Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative

35. “REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Presa in carico e trattamento Sì Da fare Rilevare i dati • DATI • …. • …. • …. Responsabili Direttori strutture organizzative raccolta dato: numero assoluto NOTA: Ind. 1: Fonte: sistemi informativi aziendali RISPACS e software DEA; Ind. 2: monitoraggio interno La struttura deve specificare i suoi percorsi di rete per valutare appropriatamente gli indicatori proposti

36. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Essenziale ND • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • Potenziale criticità • NOTA: • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

37. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Essenziale ND • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • Potenziale criticità • NOTA: • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa

38. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì • Da Fare • Predisporre la procedura aziendale di recepimento (gestione della comunicazione in caso di evento senza danno, ES, reclami post-dimissioni, denunce per lesioni personali, decessi e lesione di diritti) • Programmare eventi formativi sulla comunicazione diff. • Implementare la procedura (attivazione della procedura in tutti i casi previsti, far partecipare i medici agli eventi formativi, ecc.) • Programmare audit interni per la valutazione del livello di adesione agli standard reg Responsabilità Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. e Pz Dir. UO Assicurazione Qualità e RP Resp.li AF, Dir. UU.OO., Facilitatori GRC Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. Pz Guida Buona Pratica Regionale NOTE: La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR.

39. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI • Da fare • Progr.re eventi formativi sulla comunicazione al pz • Far partecipare agli eventi almeno il 40% dei medici • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità UO Assicurazione Qualità e RP Direttori Strutture organizzative Dir. UO Progr. e controllo di gestione Direttori Area Funzionale NOTA: INDICATORE 1:è necessario che i piani formativi aziendali in corso di redazione o da redigere includano corsi sulla comunicazione al pz, TEMPO DI RIFERIMENTO (corsi realizzati e da realizzare): 2008-2012 INDICATORE 2:l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

40. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” nd • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • Potenziale criticità • NOTA: • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa

41. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” nd • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • Potenziale criticità • NOTA: • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

42. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Essenziale SI • Da fare • Realizzare per il 2011 tutti gli audit clinici pianificati • Rendere sistematica la pratica degli M&M Responsabilità Dir. strutture organizzative NOTE:Ind. 1 e ind. 2 il denominatore è Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture. Ind. 3 Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M.

43. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI

44. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI

45. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì • DATI • AF Terapie Intensive: 3,80 NOTE: sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) e i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria

46. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” nd • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • Potenziale criticità NOTA: INDICATORE 1: l’indagine ai pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ord. nei mesi di gen.-apr. 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

47. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì Essenziale • Da fare • Individuare in ciascuna AF i PDTA, i protocolli terapeutici e/o assistenziali e le procedure su cui redigere un report (comprese le racc. ministeriali) • Verificare quanti di questi sono ricompresi nel piano annuale degli audit predisposto dalla Sez. Accreditamento e SP e dalla UO Med. Legale • Richiedere la programmazione eventuale di nuove verifiche su percorsi e/o procedure • Partecipare attivamente a tutti gli audit programmati Responsabilità Direttori strutture Organizzative N.B. I Direttori delle strutture organizzative possono contare per la verifica e revisione della qualità delle prestazioni sanitarie su un gruppo di 40 auditor del SGQ e 130 esperti tecnici che, opportunamente formati, sono in grado di pianificare e condurre gli audit clinici. Per attivare i Gruppi di verifica contattare Miria Lucchesi e/o Lorella Fedeli. NOTA: Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso. Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno.

48. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì Da Fare Aggiornare le procedure in base all’evolversi delle evidenze scientifiche e/o delle normative di riferimento e comunque almeno una volta ogni tre anni Responsabilità Referenti del documento Guida PA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione” Guida PA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione”

49. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” NO* Da fare Implementare il MEWS Valutare la sua corretta applicazione tramite la revisione delle cartelle cliniche Responsabilità Dir. Strutture organizzative Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda diaccreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico * IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE • NOTE: • INDICATORE 1: esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. INDICATORE 2: indicatore sospeso • Tempi di monitoraggio: non devono essere superiori alle 8 ore per punteggi MEWS inferiori a 3 e non superiori alle 6 ore per punteggi MEWS superiori a 3 • La scheda MEWS deve essere parte integrante della cartella clinica • Applicazione: in tutti gli ambiti di ricovero (ordinaria e degenza breve) in cui non sia previsto un monitoraggio strumentale * In via di implementazione

50. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì • Da fare • Corretta gestione degli strumenti della BP (Compilare la CC con la registrazione di almeno 3 valutazioni al giorno; registrare in CC il trattamento del dolore quando viene superata la soglia stabilita; Adozione di protocolli sul trattamento del dolore che prevedano l’intervento automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei farmaci analgesici , utilizzare scale validate (VAS). • Diffusione e condivisione delle procedure • Diffusione strumenti informativi (Presenza di cartelloni informativi e brochure sulla misura del dolore destinati agli utenti) • Eventi formativi (corrette modalità di misurazione, ecc..) • Revisione delle CC per rilevazioni dati • Richiesta dati MES Responsabilità 1. e 2 Dir. strutture organizzative 3. Dir. di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 4. Direzioni infermieristiche 5. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP 6. Dir. UO Progr. e controllo do gestione NOTE:Ind. 1 revisione delle cartelle cliniche (per i Pz in PS che permangono meno di 12 ore si consideri come standard base 2 registrazioni). Ind. 5 L’indagine ai Pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso DATO NON DISPONIBILE