Hospital Regional da Asa Sul - HRAS Camila Vieira (R2 de pediatria) Dr Bruno Vaz

1. Hospital Regional da Asa Sul - HRAS Camila Vieira (R2 de pediatria) Dr Bruno Vaz www.paulomargotto.com.br Brasília, 30/4/2012

2. Caso clinico • Identificação: • 10 anos • Masculino • Natural do do Pará • Procedente de Luziânia - GO • Informante: Mãe (Lucimar)

3. HDA - UTI • 09/02: mal-estar, febre, rebaixamento do nível de consciência e petéquias pelo corpo  HRG com diagnostico de Meningococcemia e transferido para UTI do Santa Maria e iniciado ceftriaxona e drogas vasoativas. • Durante internação na UTI apresentou lesões vesiculares e bolhosas em lábios e persistência da febre  herpes labial aciclovir EV. • 20/02 – melhora clinica porém mantinha febre  suspenso ceftriaxona (11 dias) e aciclovir (3dias) • 22/02 – recebeu alta da UTI e transferido para enfermaria de origem.

4. HDA - HRG • Durante internação no HRG  picos febris e infecções das lesões em MMSS, MMII e nádegas remanescentes da Meningococcemia  iniciado ceftriaxona e vancomicina por 16 dias com melhora das lesões e da febre. • 11/03 : • iniciou novamente com picos febris (38,5-40ºC) • leões do tipo placas eritematosas em tronco, MMSS • Vesículas em lábios, palato e MMSS • Edema labial, disúria e dificuldade de deglutição • Iniciado cefalexina. • 13/03 - Encaminhada ao HRAS para investigação do caso.

5. HDA - HRAS • 13/03: Mantinha picos febris , dificuldade de deglutição e disúria. • BEG/REG, corado, hidratado, eupneico, ativo e reativo. • Orofaringe: presença de vesículas em palato posterior, língua saburrosa e presença de placas esbranquiçadas em mucosa. • Pele: • xerodermia. • Placas eritematosas com centro violáceo em todo o corpo, preferencialmente em tronco. • Vesículas em todo o corpo, preferencialmente em face e periorais. • Lesões do tipo crostosas e algumas ulceradas em MMII e glúteo.

6. Antecedentes • Previamente hígido. • Perdeu a visão do olho E aos 5 anos em acidente doméstico com perfurocortante. • Nega doenças da infância, principalmente varicela. • Vacinação em dia (sic).

10. Diagnósticos e Conduta • HD: Herpes disseminado? Síndrome de Stevens Johnson? Varicela? • Conduta: • Suspendo cefalexina e ibuprofeno. • Prescrito nistatina oral, dipirona SOS. • Iniciar imunoglobulina (não foi realizado) • Solicitado exames laboratoriais

11. Exames

12. Evolução • 15/03 – mantinha quadro clinico com aumento das lesões vesiculares  aciclovir. • Apresentou melhora parcial das lesões com involução da maioria das vesículas porém permaneceu com as placas eritematosas com centro violáceo em todo o corpo e acometimento de mucosas (lábios) e hiperemia de conjuntiva. • 18/03 – solicitado parecer da oftalmo e da dermato.

13. Evolução • Parecer dermatologia (Dr André Guimarães): • "Paciente com 10 anos com história de meningococcemia já tratada há cerca de 30 dias. Há cerca de 8 dias placas que evoluíram com bolhas e necrose em centro mais erosão em mucosa oral. • HD: Herpes disseminado/ StevensJohnson. • CD: Manter aciclovir, cuidados com mucosa oral e olho. • Parecer da oftalmologia: • Presença de membrana em conjuntiva tarsal e bulbar em AO e quemose em AO • CD: Retirada de membranas, Lacrifilm e Cylocort.

14. Evolução • 20/03 – sem melhora das lesões e mantendo febre, dificuldade de deglutição e disúria. • Suspenso Aciclovir (5 dias) • Iniciado imunoglobulina (360mg/kg/dose)por 3 dias • Passado SNE • Após as 3 doses de imunoglobulina: • Permaneceu apresentando lesões em todo o corpo, hiperemia conjuntival, disúria. • Leve melhora das lesões crostosas e sangrantes em lábios. • 23/03 – Suspenso antitérmicos fazendo uso apenas do colírio e a higienização bucal com periogard.

15. Evolução • Evoluindo: • Remissão da febre, • Melhora da odinofagia aceitando melhor a dieta, • Melhora da disúria e da hiperemia conjuntival. • Recebeu alta dia 30/03 em boas condições clínicas, com lesões ulceradas em MMII , aceitando bem a dieta mais pastosa, afebril há 5 dias e com as lesões em lábios e em corpo em regressão.

20. Eritema Multiforme (EM) Introdução • 1922 - Stevens e Johnson • Erupções cutâneas generalizadas • Febre contínua • Mucosa oral inflamada • Conjuntivite purulenta grave • 1950 – dividido em: • Eritema multiforme minor (Von Hebra) • Eritema multiforme major (EMM) = síndrome de Stevens Johnson (SSJ)

21. Introdução • 1993 - Bastuji e Roujeau: EMM e SSJ eram doenças distintas • EMM: lesões em alvo ou pápulas edematosas, com ou sem lesões mucosas • SSJ: síndrome caracterizada por erosões de mucosas, bolhas pequenas e lesões eritematosas ou purpúricas que são diferentes dos alvos clássicos.

22. Introdução • A síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) • Reação cutânea grave; • Seguido pelo rápido início de  exantema eritematoso disseminado – bolhosas - necrose - descamação da epiderme • Mucosas são afetadas em 92-100% dos pacientes, geralmente em dois ou mais locais distintos (ocular, oral e genital)

24. Epidemiologia • Ocorre em 2 a 3 pessoas por milhão/ano na Europa e EUA. • Brasil: 1.2 a 6 por milhões/ano. • Acometem pacientes de todas as idades, raças e sexo. • Fatal em 5% dos casos e a NET em 30%. • Relacionadas principalmente ao uso de fármacos.

25. Etiologia • Os mecanismos patológicos que induzem danos à pele  não são totalmente compreendidos. • Doença causada por hipersensibilidade a imunocomplexos que pode ser desencadeada por: • Fármacos – principal causa • Infecções virais • Neoplasia. • A exposição a droga precede o início dos sintomas por 1 a 3 semanas e a reexposição pode resultar em aparecimento dos sintomas em menos de 48 horas.

27. Fator de risco • Infecção por HIV • Risco 3x maior • Exposição a múltiplos medicamentos (sulfonamidas), • Alteração no sistema imunológico • Presença de infecções concomitantes • Fatores genéticos: HLA • Infecções virais concomitantes,  • Doenças imunológicas subjacentes (LES)

28. Quadro clínico • Pródromo de mal-estar e febre e posteriormente acometimento de mucosas, pele, olho, trato urogenital ou pulmonar. • Os seguintes sinais e sintomas, quando presentes no início do curso de uma reação a drogas ou doença, deve alertar: • Eritrodermia • Edema facial  • Bolhas, necrose e/ou descolamento da epiderme • Erosões mucosas e crostas de membrana • Inchaço da língua. • Identificação precoce e a retirada do agente agressor melhora o prognóstico

29. Quadro clínico - Pele • Eritema cutâneo • Máculas, pápulas, vesículas, bolhas, placas de urticária ou eritema confluente. • O centro dessas lesões pode ser vesicular, purpúrico, ou necrótico. • Sinal de Nikolsky: desprendimento da pele com leve fricção, tornando-a desnuda. • As lesões ocorrem em qualquer lugar mas a face, o pescoço e o tórax são geralmente mais afetados. • O couro cabeludo é geralmente poupado, e as palmas das mãos e plantas dos pés são menos envolvidos . 

31. Quadro clínico - Olho • Lesões da conjuntiva têm sido relatados em 85%dos pacientes. • O envolvimento ocular varia de: • hiperemia simples e congestão dos vasos; • cicatriz com o desenvolvimento de sinéquias entre as pálpebras e a conjuntiva.

32. Quadro clínico - Mucosa • Membranas de mucosas estão envolvidas em mais de 90% dos casos • Pelo menos 2 mucosas são afetados (ocular, oral ou genital). • Apresentam com eritema, edema, ulceração e necrose

33. Quadro clínico • Urogenital • Uretrite - disúria ou retenção urinária. • Pulmonar • Dispnéia • Hipóxia • Traqueobronquite • Edema pulmonar • Pneumonia bacteriana • Bronquioliteobliterante

34. Diagnóstico •  O diagnóstico é clínico.  • A biópsia de pele: • Útil para excluir ou incluir muitas das condições para o diagnóstico diferencial. • Achado histológico infiltrado inflamatório mononuclear perivascular composto principalmente de linfócitos T e necrose da epiderme

35. Diagnóstico Laboratorial • Diagnóstico empírico - não há nenhum teste de laboratório que estabeleça qual fármaco é o responsável pelas lesões. • Testes de provocação • Os níveis séricos estão tipicamente elevados: • Fator de necrose tumoral-alfa • Proteína C reativa

36. Diagnostico Diferencial • Eritrodermia • Erupçõesfototóxicas (localizações das lesões em áreas expostas ao sol) • Pênfigo • Reações graves às toxinas bacterianas (por exemplo,síndrome do choque tóxico, síndrome da pele escaldada estafilocócica) • Exantemasvirais

37. Critério de gravidade • Escore denominado SCORTEN

38. Tratamento • O reconhecimento precoce de reação e a retirada do fármaco é a mais importante ação terapêutica, visto que o atraso pode ser gravemente deletério ao paciente • Além de cuidados de suporte, não existem terapias eficazes universalmente estabelecidos. • No entanto, existe uma vasta experiência com diversas terapias, incluindo corticóides e gamaglobulina intravenosa. Infelizmente, nenhuma foi adequadamente estudado em ensaios clínicos controlados.

39. Corticóides • Estudos retrospectivos sugerem que os glicocorticóides podem aumentar a morbidade. • Complicações por infecção (24%) e sangramento gastrointestinal (18%).  • A duração da hospitalização foi maior no grupo tratado com esteróide. • Outro estudo randomizado prospectivo  • As crianças no grupo de tratamento (metilprednisolona – 4mg/kg/dia) menor duração da febre (quatro x nove dias) • Nenhuma redução significativa no período de erupção da pele. • Conclusão: evitam glicocorticóides em crianças • Pode causar efeitos colaterais significativos • Prognóstico geral é boa com cuidados de suporte sozinho

40. Gamaglobulina intravenosa • Os dados que envolvem o uso de imunoglobulina intravenosa (IVIG) são limitados e conflitantes. • Estudo multicêntrico de revisão retrospectiva de 48 pacientes. • Dose total média relativamente elevada  (2,7 gramas / kg) • Sete dias após o início dos sintomas • Em 90% as lesões de pele e da mucosa cessaram em 2 a 3 dias. • Resultados desfavoráveis foram associados a maior área de superfície corporal afetada, doses mais baixas de IVIG e mais dias de sintomas antes do início do IVIG.

41. Gamaglobulina intravenosa • Em resumo, embora a eficácia de IVIG para SJS não foi demonstrado de forma convincente, a maioria dos estudos de pacientes com SJS sugerem benefício, particularmente com doses mais elevadas.  • Sugerem o uso de IVIG (Grau 2c). Administrar uma dose de 1 g/kg por dia durante 3 dias.

42. Plamaférese e Talidomida • Plamaférese: não houve diferença: • Mortalidade; • Tempo de permanência no hospital; • Tempo para reepitelização . • Talidomida: • um potente inibidor de TNF-alfa • aumento da mortalidade entre aqueles que receberam o agente ativo.

44. Prognóstico • Identificação precoce e a suspensão da medicação melhoram o prognóstico • Taxa de mortalidade: • SJS - 1 a 3% • Necrólise epidérmica tóxica - 25 a 35%

45. Sequelas • Dermatológicas: • Cicatrizes • Pigmentaçãoirregular • Alopecia • Oftalmológica: • Olho seco / Fotofobia/ Deficiência visual • Triquíase • Neovascularização da córnea • Ceratite e cicatrização da córnea levando à cegueira. • Pulmonares: • Bronquite crônica • Bronquioliteobliterante • Bronquiectasia e distúrbios obstrutivos

46. Prevenção •  Os pacientes devem ser instruídos e entender que reexposição pode ser fatal. • As drogas estruturalmente semelhantes também devem ser evitados. • Anticonvulsivantes • Antibióticos

47. Referencias Bibliográficas • BULISANI, A.C.P., et all. Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica em medicina intensiva. Rev. bras. ter. intensiva vol.18 no.3 São Paulo July/Sept. 2006. • WHITNEY, A.H., MILTON,H.N.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Management, prognosis, and long-term sequelae. Site: Uptodate. • WHITNEY, A.H., MILTON,H.N.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Clinical manifestations; pathogenesis; and diagnosis. Site: Uptodate.