INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS/ESCS/SES/DF

1. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS/ESCS/SES/DF CONVULSÕES Liana de Medeiros Machado Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

2. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES HISTÓRIA CLÍNICA Liana de Medeiros Machado

3. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES PACIENTE • IDENTIFICAÇÃO - M.E.A.L., sexo feminino, 10 meses, natural, procedente e residente em São Sebastião – DF. • QUEIXA PRINCIPAL • “Molinha e diarréia há 1 dia da internação” Liana de Medeiros Machado

4. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES PACIENTE • HDA - 05 episódios de fezes líquidas, com odor fétido e muco, sem sangue. - Chorosa e irritada durante a noite, com temperatura de 37,5°C. Fez uso de Paracetamol, 8 gotas. - Pela manhã, a mãe encontrou a criança hipoativa, com o olhar fixo, sem tremores. - Hospital de São Sebastião: tremores de difícil controle, com liberação esfincteriana e olhar fixo. - No transporte: crise tônico-clônica generalizada. Liana de Medeiros Machado

5. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES PACIENTE • HDA - Feito 03 doses de Diazepam(0,06ml/kg), Hidantal (20mg/kg/dose), Fenobarbital (15mg/kg/dose) e manitol (2ml/kg), com controle parcial. - Na chegada: hipotônica, taquicárdica, não responsiva, febril (38°C) e hidratada. Liana de Medeiros Machado

6. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS - G2P2A0, 03 consultas pré-natal. - Gestação: ITU. - Parto: normal. Lactente a termo. - Peso: 3095, comp.: 48,5, PC: 35 - Desenvolvimento neuropsicomotor: Sentou com 6 meses, já engatinha, anda com apoio, sorri, brinca, segura objetos. Liana de Medeiros Machado

7. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - Nega crise convulsiva anterior. - Nega internação, cirurgia ou tranfusão. - Vacinação: em dia. Liana de Medeiros Machado

8. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES ANTECEDENTES FAMILIARES - Mãe, 22 anos, saudável. - Pai, 28 anos, saudável. - Irmão, 3 anos, sopro no coração. - Tia paterna com epilepsia. - Tia paterna com neoplasia de pulmão. Liana de Medeiros Machado

9. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES EXAME FÍSICO Liana de Medeiros Machado

10. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES EXAME FÍSICO • Peso: 8 kg FC:140bpm FR:34ipm • Estado Geral: REG, normocorada, anictérica, acianótica, hidratada, eupnéica, afebril. • Aparelho respiratório: roncos de transmissão. • Aparelho cardiovascular: taquicardia. • Abdome: N.D.N. • Extremidades: perfundidas, sem edema ou tremores. • SNC: reativa a estímulos, sem tremores, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem hipotonia. Liana de Medeiros Machado

11. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES EXAMES • Manhã • Gasometria • pH:7,4 • pCO2:26 • pO2:191 • Hb:8,4 • O2:99 • Na: 149 • K: 4,1 • Ca: 1,73 • Cl: 110 • HCO3: 18,8 Liana de Medeiros Machado

12. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES EXAMES • Exame de sangue • Hem: 4,26 • Hgb: 9,2 • Hct: 28,4 • Leuc:6700 • (seg:73/bast:01/linf:25/mono:01 • eos:00/bas:00) • VHS: 5 • Glicose: 228 Liana de Medeiros Machado

13. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES EVOLUÇÃO • Nova crise convulsiva presumida, com cianose, movimentos tônico-clônicos de membros superiores e “ língua enrolada”. • Sala de emergência: O2 sob cateter, satO2: 98%, pupilas isocóricas e fotorreagentes, acianótica. • Solicitada punção lombar. • LCR: Leuc:0/mm3, Hem: 60/mm3, Cl: 118, Glicose: 83, Prot: 38. Liana de Medeiros Machado

14. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES EXAME FÍSICO • Realizado EEG: normal • TC de crânio: marcada. • Não apresentou mais crises convulsivas. • Em uso de Fenobarbital 5 mg/kg/dia e Hidantal 5 mg/kg/dia. Liana de Medeiros Machado

15. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CRISE CONVULSIVA NA CRIANÇA Liana de Medeiros Machado

16. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES DEFINIÇÕES • Convulsão: disfunção neurológica aguda, autolimitada e involuntária, secundária à descarga elétrica neuronal anormal do SNC. • Pode ser desencadeada espontaneamente ou por situações como febre, distúrbios hidroeletrolíticos, intoxicações exógenas, etc. • Pode ser caracterizada por fenômeno motor (tônico e/ou clônico), sensorial, autonômico e psíquico. Liana de Medeiros Machado

17. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES DEFINIÇÕES • Epilepsia : condição onde duas ou mais crises convulsivas não provocadas se repetem, em um intervalo maior do que 24 horas. Liana de Medeiros Machado

18. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES DEFINIÇÕES • Estado de mal epiléptico: atividade convulsiva com duração superior a 30 minutos, ou duas ou mais crises subseqüentes, sem recuperação da consciência entre os episódios neste período de tempo. • Convulsão febril: crise convulsiva na vigência de febre em criança entre três meses e cinco anos, sem história prévia de convulsão afebril e na ausência de infecção do SNC ou outra causa definida. Liana de Medeiros Machado

19. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CLASSIFICAÇÃO • PARCIAL ou FOCAL: crises que têm origem localizada • Simples (sem perda da consciência) • Complexa (com perda da consciência) • Crises parciais evoluindo para crises generalizadas secundariamente. • GENERALIZADA: atividade generalizada bilaterais, simétricas, atípicas, com perda da consciência • CRISES NÃO CLASSIFICADAS Liana de Medeiros Machado

20. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CLASSIFICAÇÃO • PARCIAIS ou FOCAIS • A. Crises parciais simples • 1- Com sintomas motores • 2- Com sintomas sensoriais • 3- Com sintomas autonômicos • 4- Com sinais psíquicos. Liana de Medeiros Machado

21. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CLASSIFICAÇÃO • PARCIAIS ou FOCAIS • B. Crises parciais complexas • 1- Começa como parcial simples e progride com perda da consciência • 2- Com alteração do estado de consciência desde o início • C. Crises parciais secundariamente generalizadas. Liana de Medeiros Machado

22. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CLASSIFICAÇÃO • GENERALIZADAS • A. 1- Crise de ausência • 2- Crise de ausência atípica • B. Crises mioclônicas • C. Crises clônicas • D. Crises tônicas • E. Crises tônico-clônicas • F. Crises atônicas Liana de Medeiros Machado

23. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES ETIOLOGIA • Idiopáticas: geneticamente determinadas. • Criptogênicas: quando se supõem uma causa, mas não a encontramos nos exames complementares. • Sintomática aguda: infecções do SNC, toxinas, distúrbios metabólicos, TCE. • Sintomática remota: seqüela de eventos vasculares, traumáticos, infecciosos ou congênitos. Liana de Medeiros Machado

24. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES DIANÓSTICO DIFERENCIAL • Síncopes de natureza cardíaca ou vasovagal; • Vertigem paroxística benigna; • Dores abdominais recorrentes; • Síncopes desencadeadas por vários fatores, como dor ou emoção; • Algumas manifestações que ocorrem durante o sono. Liana de Medeiros Machado

25. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES DIANÓSTICO DIFERENCIAL • Obs: Nem toda perda de consciência significa convulsão complexa ou generalizada, e nem todo episódio de perda de consciência em pacientes epilépticos são crises convulsivas. Liana de Medeiros Machado

26. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS • Estima-se que ocorra em 2:1000 nascidos vivos. • A taxa é maior quanto mais baixo peso e em prematuros. • Mais frequente na primeira semana de vida, sendo que a maioria ocorre nos primeiros dias. Liana de Medeiros Machado

27. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS • São menos freqüentemente de causa idiopática. As causas incluem: • Hemorragia intracraniana, • Erros metabólicos (erros inatos do metabolismo, deficiência de piridoxina, hipocalcemia, hipoglicemia, ou hipo – hipernatremia), • Infeccção intracraniana, • Anormalidades do desenvolvimento cerebral ou • Síndrome epiléptica neonatal. Liana de Medeiros Machado

28. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS • Podem ser: • A. FOCAIS: restrita a um grupo muscular da face ou extremidades. • B. MULTIFOCAIS: movimentos clônicos envolvendo vários grupos musculares em série ou simultaneamente. • C. TÔNICAS: com rigidez e hipertonia de tronco e extremidades, geralmente com desvio do olhar. Liana de Medeiros Machado

29. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS • D. MIOCLÔNICAS: contrações súbitas como por um choque elétrico, geralmente em membros. • E. SUTIS: com manifestações como olhar fixo, desvios horizontais conjugados, tremores finos, desvios rítmicos do olhar ou nistagmo, piscar persistente, movimentos mastigatórios ou de sucção, salivação, movimentos de pedalar. • Apnéia pode ser a única manifestação ou se associar às outras. Liana de Medeiros Machado

30. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA • Se paciente epiléptico: • Indagar sobre medicamentos usados e dose: se dentro do contexto clínico, ajustar dose e/ou dosar nível sérico. • Indagar sobre intercorrências, como vômito, diarréia, febre, infecção, jejum prolongado: se dentro do contexto clínico, rastrear infecção e distúrbio metabólico (glicemia, sódio, potássio, cálcio, fósforo e magnésio). Liana de Medeiros Machado

31. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA • Se primeira crise convulsiva afebril: • Indagar sobre: • - Intoxicação exógena (simpaticomiméticos, álcool, ADT, anti-histamínicos, atropina, metais pesados, opiáceos) • - TCE • - Distúrbio metabólico (vômito, diarréia, desidratação) • - História sugestiva p/ processo expansivo (cefaléia e vômito progressivo, déficits neurológicos focais) • * História familiar de epilepsia Liana de Medeiros Machado

32. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA • Se convulsão febril: • - Após a recuperação, procurar foco infeccioso de acordo c/ a clínica; • - Afastar distúrbio metabólico, se necessário; • Obs: a punção lombar está indicada se suspeita-se de meningoencefalite e, sempre, nos menores de 12 meses, onde rigidez de nuca e fontanela abaulada podem não estar presentes. • - A história familiar ou pessoal de convulsão febril e o BEG da criança após a crise são fatores que reforçam o diagnóstico de convulsão febril. Liana de Medeiros Machado

33. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES DIAGÓSTICO → Clínico - descrição da crise - fatores desencadeantes → Laboratorial - suspeita de distúrbio metabólico - dosagens sanguíneas - suspeita de meningite: LCR → Exames - EEG, Vídeo EEG eneuroimagem Liana de Medeiros Machado

34. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES TRATAMENTO • Na emergência: • - Manter vias aéreas pérvias; • - Acesso venoso para medicação e coleta de exames; • - Monitorar sinais vitais; • - Corrigir hipertermia, se existir; • - Realizar HC, glicemia e eletrólitos; • - Diazepam 0,3 mg/Kg , EV, ou 0,5 mg/Kg retal (máx. 20 mg) Tempo p/ ação : 3 a 10 min. • - Infundir 2-4mL/Kg de glicose 10% , se hipoglicemia • - Repetir Diazepam nas doses acima após 20 min. do primeiro. Liana de Medeiros Machado

35. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES TRATAMENTO - Fenitoína 15-20mg/Kg , EV, diluída em SF 0,9%. Tempo p/ ação : 5-30 min. Iniciar 12h após, dose de manutenção de 5-7,5mg/Kg/dia , 12/12h. - Midazolam 0,1- 0,2mg/Kg em bolus; infusão contínua de 1-3 microgramas/Kg/min. - Se o estado de mal durar mais do que uma hora, pode-se iniciar Manitol 0,25- 0,5g/Kg/dose de 4/4 a 6/6h. - Piridoxina 100mg , EV, nos menores de 2 anos. - Outras possibilidades terapêuticas: Fenobarbital, Pentobarbital, Lidocaína, Propofol. Liana de Medeiros Machado

36. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES TRATAMENTO - Na falha de todos esses medicamentos, anestesia geral : Tiopental ou halotano sob ventilação com bloqueador neuromuscular, se necessário. Nesta fase, UTI e EEG são mandatórios. - Realizar avaliação neurológica. - Investigar etiologia, infecção. - Realizar exames como EEG, TC, RM, LCR, etc. Liana de Medeiros Machado

37. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CONVULSÃO FEBRIL • 3% de todas as crianças; • Entre 3 meses e 5 anos de idade; • Febre sem infecção intracraniana; • Excluídas crianças que já tiveram crises afebris. • Recorrência em 40% dos casos – fatores de risco: • - Idade menor de 15 meses, - anormalidades prévias • - Parentes de primeiro grau epilépticos, no DNPM, • - 1ª crise complexa, - hist. familiar de • - Repetição da crise em 24h., convulsão afebril. • - Livre de epilepsia – 95% • - Epilepsia – 2a7% Liana de Medeiros Machado

38. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CONVULSÃO FEBRIL • Formas de apresentação: • CF simples • - Sempre generalizada • - Menos de 15 min. de duração • - Não recorrem em 24h • - Não deixam alteração neurológica pós-ictal • CF complexa • - Parcial ou generalizada • - Mais de 15 min. de duração • - Recorrentes em 24h • - Deixa anormalidade pós-ictal Liana de Medeiros Machado

39. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES CONVULSÃO FEBRIL • Tratamento: • - rápida da temperatura, • - Diazepam retal, • - Tratamento intermitente c/ Diazepam retal ou oral, ao primeiro sinal de febre (?) • - Tratamento intermitente c/ outros benzodiazepínicos (?) • - Tratamento crônico c/ Fenobarbital ou Acido Valpróico (?) Liana de Medeiros Machado

40. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES OBRIGADA! Liana de Medeiros Machado