1 / 60

Escola Superior de Ciências da Saúde Internato 6ª série – Pediatria – HRAS/HMIB

CASO CLÍNICO: OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA. Escola Superior de Ciências da Saúde Internato 6ª série – Pediatria – HRAS/HMIB Bloco Pediatria – HRAS/HMIB Apresentação: Renan Belem Coordenação: Lisliê Capoulade www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de abril de 2014.

judith
Download Presentation

Escola Superior de Ciências da Saúde Internato 6ª série – Pediatria – HRAS/HMIB

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO: OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA Escola Superior de Ciências da Saúde Internato 6ª série – Pediatria – HRAS/HMIB Bloco Pediatria – HRAS/HMIB Apresentação: Renan Belem Coordenação: Lisliê Capoulade www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de abril de 2014

  2. Doutorando Renam Belem

  3. ID: PGOC, 02a 04m, natural do Paranoá-DF e procedente de São Sebastião-DF • QP: “tosse rouca há 2 dias” • HDA: Paciente com história iniciada há 2 dias de tosse seca, rouquidão e desconforto respiratório crescente associados a febre não aferida (somente cedeu há 18 hr). Há 2 dias procurou atendimento em UPA, onde foi feito NBZ c/ adrenalina e salbutamol spray, havendo melhora parcial. Procura HMIB hoje devido a nova piora do quadro. Anamnese

  4. RS: nega alterações em sistema nervoso, urinário e gastrointestinal. • APP: • Refere: alergia a DIPIRONA; atendimento em UPA-Paranoá, há um ano, com necessidade de SALBUTAMOL; Vacinas em dia (SIC) • Nega: internações, traumas, comorbidades e doenças comuns da infância Anamnese

  5. APF: • relato de atopia/rinite alérgica de avó materna (44 anos) e mãe (20 anos); • pai hígido. • AF: genitora (G1Pc1A0 – macrossomia fetal), 40sem+4d, 3990g, 50cm,APGAR 6/8, DNPM adequado para idade, vacinas em dia (sic) • Condições Socio-Economicas/Háb.vida: reside em casa de alvenaria com saneamento básico/nega cahorros em casa/ Tabagista passivo Anamnese

  6. BEG, ativa e reativa, eupnéica, hidratada, anictérica e acianótica, afebril ao toque, FC=148bpm e FR=38irpm • ORO: sem hiperemia ou exsudato • OTO: membranas timpânicas translúcidas, s/ hipermia ou abaulamento • AR: Tórax atípico, dispnéico, retração e tiragem subcostal, ausência de aleteu nasal, intensa tosse seca, MV rude bilateralmente c/ Inspiração ruidosa, c/ estridor inspiratório Ex.Físico – Admissão PS

  7. ACV: RCR em 2T. BNF. Sem sopros. Pulsos amplos e simétricos • ABD: plano. RHA +. Normotenso. Sem visceromegalias • EXT: perfundidas, sem edema. TEC < 2s • Pele: sem lesões petequiais Ex.Físico – Admissão PS

  8. HD/ EXAMES

  9. Crupe • Supraglotite • Traqueíte bacteriana • Aspiração de corpo estranho • Laringotraqueomalácia • Estenose subglotica • Angioedema • ... Hipoteses diagnósticas

  10. No PS: hemograma Em enfermaria: Broncoscopia Exames complementares

  11. Paciente foi medicado c/ dexametasona, NBZ c/ epinefrina e oxigenioterapia via CN, apresentando melhora parcial, mantendo estridor expiratório,TSC e TIC moderados, FR= 32-34irpm, satO2=94-97% c/ 1L/min, • Pela madrugada houve piora do quadro, c/ aumento da dispnéia, FR=20irpm, satO2=84% c/ 1L/min. Feito nova NBZ e aumentado O2 para 3L/min. Evoluiu c/ melhora conseguindo dormir. evolução

  12. Iniciado Salbutamol spray (4jatos, 2/2h) e prednisolona (1,1mg/kg/dia) Diante da manutenção do quadro de dispnéia aumentado Salbutamol para 5Jatos e prednisolona para 1,5mg/kg/dia Tosse evolui de seca para produtiva, c/ expectoração hialina Solicitado RX de Tórax, Hemograma e adicionado Atrovent diante da manutenção dos sibilos, estridor e melhora gradual, porém lenta, da dispnéia EVOLUção

  13. Hemograma (23/03): Hb 12,9 Ht 38,2% Leuco 8.800 (N 47, E 1, B 0, M 6, Linf 43 Linf atípicos 3%) Plaq 255.000 • RX de tórax PA e perfil (23/03) não laudado, porém sem sinais aparentes de consolidação. Costelas levemente retificadas, área cardíaca normal.

  14. Apesar da melhora mas não desaparecimento da dispnéia leve, e manutenção do estridor, pensado na hipótese de aspiração de corpo estranho. Solicitado laringobroncoscopia

  15. Rinoscopia: à esquerda sem alterações. Cavum com tecido adenoideanonormotrófico- Faringe posterior: sem alterações. Valéculas e seios piriformes livres.- Laringe: epiglote e pregas ariepiglóticas sem alterações. Hiperemiainteraritenoidea e de bandas ventriculares. Discreto edema de pregas vocais, porém sem comprometer mobilidade ou fenda glótica. Subglote não visualizada..Conclusão: laringite aguda.Sugestão: manter corticoterapia sistêmica e nebulização com adrenalina 6/6 h. Se não houver melhora após 10° dia de tratamento, considerar tratamento para DRGE e corticoterapiainalatória.

  16. Paciente evoluiu c/ melhora significativa do quadro dispnéico, afebril por mais de 48h, c/ diminuição da tosse, não necessitando de oxigenioterapia, saturando bem. Recebeu alta-hospitalar após 07 DIH, c/ beclometasona 250mcg 1x/d por 15 dias, retornar para reavaliação

  17. Importante: • Estridor inicialmente inspiratório, evoluindo para misto, c/ tempo de hiato entre ins e ex prolongado. • C/ o tratamento continuou misto, predominando na ins, mas c/ diminuição gradual do tempo de hiato entre ins e ex, em recuperação p/ a dinâmica fisiológica da respiração

  18. Susceptibilidade das crianças: • Pequeno calibre das vias aéreas • Dinâmica do fluxo de ar • Estridor: • Som produzido pelo fluxo de ar em área estreitada • Diferentes partes da via sofrem colapso com maior facilidade (QC diferenciado) OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA – Conceitos gerais

  19. Divisão as vias aéreas superiores • Supraglótica (nariz até cordas vocais) • Distende e colapsa facilmente (potencialmente fatais) • Múltiplos planos de tecidos (abscessos) • Estridor inspiratório • Obstrução melhora na expiração • Salivação intensa (se acima do esôfago) • Voz abafada OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA – Conceitos gerais

  20. Glótica e subglótica (cordas vocais até traquéia) • Maior dificuldade de colapso (reforço cartilaginoso) • causa infecciosa mais comum: S.Crupe • Causa congênita mais comum: laringotraqueomalácia • Não há abafamento da voz • Rouquidão • Estridor inspiratório isolado ou bifásico OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA – Conceitos gerais

  21. Intratorácica (traquéia torácica a brônquios fonte) • Estridor mais audível na expiração (aumento da pressão intratorácica - aumento do colapso) • Doenças congênitas são a principal causa além de corpo estranho OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA – Conceitos gerais

  22. Grupo de doenças que variam em envolvimento anatômico e etiologia • Sintomas: rouquidão, tosse ladrante, estridor e desconforto respiratório • Se etiologia viral: Crupe viral • Outras: traqueíte bacteriana, Difteria Sindrome do crupe

  23. Epidemiologia • Causa mais comum de obstrução das VAS • 90% dos casos de estridor • 1,5-6% das doenças do trato respiratório na infância • Mais comum em meninos (1,4:1) • Pico de incidência 3-36m de idade (1- 6 anos) • Diversos nomes de acordo c/ local acometido (Laringite, laringotraqueíte, Ltbronquite) Crupe viral

  24. Etiologia: • Vírus Parainfluenza (1,2,3) – 80%casos • VSR • Enterovírus • Influenza A e B • Coronavírus *alérgica (crupe espasmódico) *M. pneumoniae (>5anos)

  25. Fisiopatologia: • via inalação direta ou contato c/ fômites • Porta de entrada principal: nariz e nasofaringe (c/ posterior disseminação) • Inflamação e edema da laringe subglótica e traquéia • dano endotelial e perda da função ciliar • exsudado fibrinoso • Diminuição da mobilidade das cordas vocais • Em lactentes: 1mm de edema na região subglotica (menos aderente) diminui em 50% diâmetro da traquéia

  26. Quadro Clínico: • Inicia c/ rinorréia clara, faringite, tosse leve e febre baixa • Após 12-48h= sinais de obstrução, febre alta e desconforto respiratório progressivo • Geralmente se resolve em 3-7 dias (até 14 dias) *atenção quando: cças <6m, estridor em repouso, alteração nível de consciência, hipercapnia *satO2 normal pode ser falsa impressão de baixo risco

  27. Escore clínico para abordagem de estridor <6: LEVE 7-8: MODERADA >8:GRAVE

  28. Diagnóstico: • CLÍNICO!!! • RX de cervical: pouco valor/ até 50% dos casos sem achados/ importante para investigar outra etiologia • Isolamento viral: em caso de etiologia duvidosa

  29. Sinal da “ponta de lápis”

  30. Diag.Diferencial • Crupe espasmódico • Abscesso retrofaríngeo • Traqueíte Bacteriana • Estenose subglotica • Angioedema • Laringomalácia • Aspiração de corpo estranho

  31. Tratamento • depende do grau de desconforto respiratório • Mantenha as crianças o mais confortável possível, , no colo dos pais, evitando intervenções dolorosas desnecessárias • Monitorar= FR, FC, SatO2, mecânica respiratória

  32. Tratamento • Dexametasona • Uma única dose de dexametasona demonstrou-se ser eficaz na redução da gravidade global de crupe (primeiras 4-24h do início sintomas) • Dose: 0,15-0,6mg/kg (IV, IM, VO) • Epinefrina • dificuldade respiratória moderada a grave • eficácia é imediata com benefício terapêutico , dentro dos primeiros 30 minutos • devem ser observados durante pelo menos 3 horas (risco de efeito rebote

  33. Tratamento • IOT: • Não requer uso após dexa e epinefrina • Pelo profissional mais experiente • Utilizar tubo 0,5-1mm menor que o previsto • Alta Hosp. se: • Ausência de estridor em repouso • Entrada de ar e cor normal • Nível de consciencia preservado • Uso prévio de dexametasona • Internação: • Toxemia/ desidratação/ estridor em repouso /desconforto respiratório intenso/ ausência de resposta a epinefrina ou piora após 2-3h da administração/ pais não confiáveis

  34. Complicações • Raras • PNM, traqueíte bacteriana, OMA, edema pulmonar,

  35. Prognóstico • Excelente • Remissão geralmente é completa • Maioria dos pacientes tratados ambulatorialmente • <2% quando internadas requer IOT • Morte em 0,5% dos pacientes intubados

  36. Aspiração de corpo estranho pode ser uma emergência com risco de vida. Sintomas debilitantes crônicas com infecções recorrentes podem ocorrer com a extração atrasada , ou o paciente pode permanecer assintomático. Aspiração de corpo estranho

  37. Epidemiologia • asfixia manteve a quarta principal causa de morte por lesão não intencional nos Estados Unidos a partir de 2004 • 0,5/100.000 (<4anos) • 2,6/100.000 hab com idade entre 65-75 • Morbidade aumenta se a extração do objeto for adiado para além de 24 horas. Aspiração de corpo estranho

  38. Fatores de risco • ambiente e as variações nos hábitos alimentares • procedimentos de orofaringe • aparelhos orais • Embriaguês • receber sedativos • distúrbios neurológicos ou psiquiátricos

  39. Fisiopatologia • Ângulos entre brônquios e traquéia são muito semelhantes ate os 15anos • Após essa idade, brônquio fonte direito torna-se mais retificado c/ a traquéia • Objeto pode migrar para distal (ex.tentativas frutadas de extração) • Inflamação local , edema , infiltração celular , ulceração , e formação de tecido de granulação pode contribuir para a obstrução das vias aéreas

  40. QC • tosse, chiado , estridor , dispnéia , cianose, e até mesmo asfixia pode acontecer • febre, hemoptise , dispnéia e dor torácica

  41. Diagnóstico • crianças jovens e idosos com doenças neurológicas ,cognitivas ou psiquiátricas podem não ser capazes de fornecer a sua história. • O período de latência , antes do aparecimento de sintomas pode durar meses ou anos , se o corpo estranho é osso inerte ou material inorgânico . • Procure informações sobre a história de disfagia , tosse prejudicada, perda traumática de consciência , intoxicação, ou cirurgia orofaríngea. • Broncoscopia (confirmar , localizar e visualizar o corpo)

  42. Tratamento • manobra de Heimlich • inalação de um broncodilatador seguido de drenagem postural com a terapia de tórax(?) • Broncoscopia rígida é o procedimento de escolha • risco de hemorragia , perfuração , quebra do objeto, e perder o objeto na área subglótica ou mais brônquio distal • prática de agarrar um objeto idêntico fora do corpo

  43. Complicações • enfisema local, • atelectasia, • vasoconstrição hipóxica , • pneumonia pós-obstrutiva, pneumonia necrotizante ou abscesso , pneumonia supurativa , ou bronquiectasia. • Mediastinite ou fístulas traqueoesofágicos

  44. Definição: • anomalia congênita da cartilagem da laringe • lesão dinâmica resultando em colapso das estruturas da supraglote durante a inspiração • um atraso de maturação das estruturas de suporte da laringe laringomalácia

  45. Epidemiologia • causa mais comum de ruído inspiratório crônica em crianças • Não foram notificados predileção raça conhecida • tipicamente começam na idade de 4-6 semanas (fluxo inspiratório não é elevado nessa faixa etária) • sintomas geralmente pico na idade de 6-8 meses e remeter aos 2 anos.

  46. Fisiopatologia • Ainda é desconhecida • pode afectar a epiglote , as cartilagens aritenóides , ou ambos • Quando a epiglote está envolvida , muitas vezes é alongada , e as paredes dobram sobre si mesmas .

More Related