Residência Médica em Pediatria Camila Venuto – R2

1. CASO CLÍNICO: DENGUE Residência Médica em Pediatria Camila Venuto – R2 Orientadoras: Dra. Mariana, Dra. Mônica e Dra. Yanna www.paulomargotto.com.br 27/3/2009

2. CASO CLÍNICO • Identificação: YFCO, Reg. 140400-2, 7 anos e 11 meses, natural e procedente de Santa Maria da Vitória – BA, estudante. • QP: “Fezes enegrecidas há 5 dias”

3. CASO CLÍNICO • HDA: • Em 03/03, cefaléia de leve a moderada intensidade, holocraniana, melhorava com paracetamol, durou 2 dias. Ficou 1 dia assintomática. • Em 06/03, febre (38-39oC) que não cedia com antitérmicos, náuseas e mialgia. Neste dia foi ao PS local, onde foi prescrito Nimesulida, Alivium, Bactrim e Plasil (receita com a mãe). Usou medicamentos prescritos por 3 dias. A febre passou após 2 dias. Depois iniciou dor epigástrica e queda do estado geral. • Em 08/03 foi internada. Durante internação houve piora da dor abdominal e em 09/03 mãe notou fezes enegrecidas, pastosas, várias vezes ao dia. Em 10/03, pela manhã, recebeu alta em uso de Amoxicilina, Scaflan, Buferin, Suplan e Alivium. Como houve piora da diarréia e criança evoluiu com astenia, vômitos e piora do estado geral voltou ao hospital no mesmo dia, sendo reinternada. Segundo relatório de transferência, fez uso de Ceftriaxona e como mantinha plaquetopenia foi transferida ao HRAS em 12/03.

4. CASO CLÍNICO • Antecedentes Pessoais: • Alérgica a Dipirona e a AAS – SIC; • 1 internação com 3 anos devido a baixo peso e pouca aceitação da dieta.  • Antecedentes familiares: • Pai: hipertrigliceridemia • Irmão 2 anos: convulsão febril  • Condições sócio-econômicas: • Reside em casa em região urbana, esgoto a céu aberto. • Mãe refere epidemia de dengue na região de origem. Várias pessoas da família já tiveram o diagnóstico.

5. CASO CLÍNICO • Exame Físico na chegada: • EGR – B, hidratada no limiar, algo hipoativa. • ACV e AR: NDN • Abdome: flácido s/ VMG.  • HD: GECA? Melena?  • CD: Dieta obstipante e HV 120% Holl.

7. CASO CLÍNICO • Evolução: • Em 13/03 criança permanecia com dor abdominal importante, não aceitou a dieta, permanecia com fezes escuras. Ao exame, hipocorada, hipoativa. Abdome com RHA diminuídos, tenso, doloroso difusamente à palpação profunda. • HD: Hemorragia digestiva baixa + dor abdominal a/e anemia + plaquetopenia Peritonite associada??? Causa infecciosa? – Dengue? • CD: Dieta zero, Omeprazol, HV 100% Holl, Parecer CirPed, exames

8. CASO CLÍNICO • Evolução • Em 14/03 foi liberada dieta, criança sem queixa de dor. Persistia com melena. CirPed descartou abdome cirúrgico. • HD: Hemorragia Digestiva Alta – Púrpura trombocitopênica??? Infecção viral?? Efeito adverso dos AINES? • CD: novos exames, solicitada EDA • Evolução • Em 17/03, já assintomática, em uso de omeprazol. Mãe refere melhora do aspecto das fezes. Realizou EDA => Duodenite erosiva com nodosidade leve. Resultado da sorologia para dengue colhido no hospital de origem => IgG e IgM positivos. • HD: dengue + efeito adverso dos AINES

9. CASO CLÍNICO • Evolução • Em 18/03 recebe alta ssintomática, fezes com aspecto habitual. Orientada a usar Ranitidina por 15 dias e a fazer acompanhamento ambulatorial na região de origem. Notificação do caso de Dengue, colhida amostra de sangue para nova sorologia.

11. Definições • Sinonímia: Febre quebra –ossos, quebradeira, dandyfever, febre dos sete dias, púrpura trombocitopênica infecciosa aguda • Histórico: • Século XV: doença dos viajantes • Século XVIII: quenturas benignas de Sevilha • Brasil: 1º caso em 1888, 1ª epidemia em 1923 • 1981: Cuba – 1ª epidemia de dengue hemorrágica nas Américas, sendo a maioria dos óbitos crianças • DF: Em1991 - 1º caso importado; em 1997 - cinco casos autóctones. Depois, padrão endêmico. Em 2000 e 2001 maiores incidências. Em 1999 – 1º caso de febre hemorrágica

12. Definições • Doença febril aguda que pode ter curso benigno ou grave: infecção inaparente, dengue clássico, dengue com complicação, febre hemorrágica da dengue, síndrome do choque da dengue • Mais importante arbovirose que afeta o ser humano • Maior impacto em países tropicais • Agente etiológico: Vírus RNA – Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente a família Flaviviridae. Sorotipos 1 a 4

13. Definições • Caso suspeito de dengue clássico: doença febril aguda com duração máxima de 7 dias em pessoa que esteve nos últimos 15 dias em área de risco. Apresentação de pelo menos 1 dos sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. • Caso confirmado de dengue clássico: confirmação laboratorial. No curso de epidemia a confirmação pode ser feita com critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos • Caso suspeito de febre hemorrágica do dengue (FHD): todo caso suspeito de dengue com manifestações hemorrágicas.

14. Definições • Caso confirmado de FHD: caso de dengue confirmado laboratorialmente com todos os critérios: • Febre 7 dias • Plaquetimetria <100.000 • Tendência hemorrágica: prova do laço, petéquias, equimoses, púrpuras, sangramento de mucosas ou trato gastrointestinal • Aumento da permeabilidade vascular e extravazamento de plasma manifestado por: htc 20% em relação ao basal e do htc após tratamento adequado, hipoproteinemia, derrame pleural e ascite

15. Definições • Caso de dengue com complicação: todo caso que não se enquadra nos critérios de FHD, sendo o diagnóstico de dengue clássico insatisfatório. Caracterizado com um ou mais dos seguintes achados: • Alterações graves no sistema nervoso central (encefalite, psicose, Guillain-Barré, demência, coma, depressão, delírio) • Insuficiência hepática • Disfunção cardio-respiratória • Plaquetimetria <50.000 • Leucócitos<1.000 • Hemorragia digestiva • Derrames cavitários • Óbito

16. Definições • Vetores: mosquitos do gênero Aedes • Reservatório: humano é fonte de infecção e reservatório vertebrado • Modo de transmissão: picada do mosquito , raio de vôo limitado (limpas)

17. Definições • Após repasto de sangue infectado, mosquito fêmea está apto a transmitir vírus após 8 a 12 dias de incubação extrínseca • Transmissão mecânica é possível, quando repasto é interrompido • Não há transmissão por contato direto • Período de incubação: 3 a 15 dias

18. Definições • Período de transmissibilidade: • Do ser humano para o mosquito  enquanto houver viremia (um dia antes da febre até o 6º dia de doença) • No mosquito  após repasto de sangue infectado o vírus se aloja nas glândulas salivares da fêmea, fica em incubação de 8 a 12 dias e inicia multiplicação. A partir daí o mosquito é capaz de transmitir a doença até o final de sua vida • Susceptibilidade é universal • Imunidade homóloga é permanente e imunidade heteróloga é temporária (6 meses)

20. Epidemiologia

24. Facilita penetração viral e replicação no interior celular Etiopatogenia Outros linfonodos Baço Fígado Medula Placas de Peyer replicação viral na pele Inoculação intracutânea Linfonodos regionais VIREMIA Presença de IgG

25. Resposta imunológica • Resposta primária: pessoas sem exposição prévia ao flavovírus e o título de anticorpos se eleva lentamente • Resposta secundária: pessoas com infecção aguda por dengue e que já tiveram infecção prévia por flavovírus. O título de anticorpos atinge altos índices rapidamente

26. Resposta imunológica • Susceptibilidade a febre hemorrágica: • Teoria de Rosen: relação com virulência da cepa infectante • Teoria de Halstead: infecções sequenciais por diferentes sorotipos, após período de 3 meses a 5 anos. Resposta imunológica secundária fica exacerbada • Teoria integral de multicausalidade  fatores de risco: • Individuais: <15 anos, adultos do sexo feminino, reça branca, bom estado nutricional, comorbidades, preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior • Virais: virulência da cepa, sorotipo • Epidemiológicos: circulação de 2 ou mais sorotipos, vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo entre as infecções, ampla circulação do vírus, sequencia das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos)

27. *Monócitos e células dendríticas são as células alvo para o vírus, que se replica e ativa genes codificantes de citocinas  ativação NK, CD4 e CD8  resposta adaptativa e ativação dos monócitos e células dendríticas. *Citocinas pró-inflamatórias  endotélio  permeabilidade vascular. PAF/PAI  distúrbios de coagulação. *IL-10  anergia temporária de linfócitos T. *TNF, IFNs  controle precoce da replicação viral; anticorpos  controle tardio da infecção ou durante a reinfecção sorotipo específica

28. Quadro clínico – dengue clássico • Febre (39 – 40ºC), cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo • Hepatomegalia pode aparecer desde o início • Dor abdominal é mais frequente em crianças • Manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxe, gemgivorragia, metrorragia) mais comum em adultos, ao fim do período febril • Duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode prolongar-se por semanas

29. Quadro clínico – febre hemorrágica Variação da Temperatura axilar • Quadro inicial com agravamento a partir do 3º ou 4º dia • Manifestações hemorrágicas e colapso circulatório • Choque ocorre entre 3º e 7º dia, geralmente precedido de dor abdominal • Choque: pulsos fracos, taquicardia, hipotensão • Manifestações neurológicas (convulsão, irritabilidade) • Óbito pode ocorrer após 12 a 24 horas • Terapia de suporte adequada promove recuparação rápida

31. Formas de febre hemorrágica (OMS) • Grau I: única manifestação hemorragica é prova do laço • Grau II: Hemorragias espontâneas leves (epistaxe, sangramentos de pele, gengivorragia) • Grau III: colapso cisculatório, com pulso fraco e rápido, hipotensão, inquietação, pele fria e pegajosa • Grau IV: choque profundo (síndrome do choque da dengue) 5 a 6 HORAS 2 A 3 HORAS 20 A 30 MINUTOS

32. Exames complementares • Exames inespecíficos: leucopenia ou leucocitose, linfocitose com atipia, trombocitopenia; hipoalbuinemia, TGO e TGO elevadas; albuminúria; aumento de TAP, TP e diminuição de protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina. • Prova do laço: com esfignomanômetro, obter ponto médio entre pressão arterial máxima e mínima, mantendo-se esta pressão por 5 minutos. Quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo dele. Se o número de petéquias for 20 ou mais por polegada, é considerada fortemente positiva

33. Exames complementares • Exames específicos: • Isolamento viral: mais específico. Coleta deve ser feita na 1ª semana de doença (até 5º dia do início dos sintomas) • Sorologia: que demosntram IgM em única amostra ou aumento do título de IgG (conversão sorológica) em amostras pareadas • ELISA de captura de IgM mais útil para vigilância pois requer única amostra de soro e é simples e rápida. Viragem ocorre a partir do 5º dia de sintomas na maioria dos casos

34. Diagnóstico diferencial • Influenza, rubéola, sarampo, hepatite • Meningococcemia, leptospirose, malária, febre tifóide • PTI, púrpura de Henoch-Schënlein • Abdome agudo, nefrolitíase

35. Conduta • Dengue clássico s/manifestações hemorrágicas: • Aumento da ingesta hídrica • Não suspender amamentação (mãe ou filho doente) • Repouso • Procurar assistência médica se apresentar: • Fezes pretas • Tontura, vista escura, desmaio • Muito sono ou agitação • Dos abdominal • Não usar: AAS, aspirina, Buferin, Sonrisal, Alka-seltzer, Doril, Melhoral ou qualquer outra droga que contenha AAS • Retorno em 2 ou 3 dias • Exames complementares ficam a critério médico (prova do laço faz parte do exame físico). Sorologia após 3 dias de doença. Se epidemia fazer de 1 em cada 10 pacientes. • Vômitos frequentes • Pele pálida, fria, seca • Dispnéia

36. Conduta • Dengue clássico com manifestação hemorrágica • Hamatócrito e plaquetimetria, tipagemsanguinea (se não for possível encaminhar paciente após iniciar hidratação) • Hemoconcentração: Htc/Hg >3,5; plaqetas < 100.000; Htc >38% em menores de 12 anos (mulheres > 40% e homens > 45%) • Hidratação • pode ser oral se paciente estável • Sinais de choque: SF 0,9% ou Ringer 10-20ml/Kg • Antipiréticos e analgésicos sem AAS • Se houver hemoconcentração e paciente estável, observação por 12 a 24 horas. Repetir exames, se houver tendência a normalidade alta hospitalar

37. Conduta • Dengue Hemorrágico: • Internação para HV e monitorização hemodinâmica • Não drenar derrames (risco de sangramento) • Exames complementares: • Tipagem sanguínea • Htc de 4/4 horas enquanto paciente estiver instável • Plaquetimetria a cada 12 horas • RX tórax (derrame pleural) • Ecografia abdominal • Se possível: transaminases, albumina • Isolamento viral (até 5 dias de doença) e diagnóstico sorológico (a partir do 3º dia de doença)

38. Conduta • Síndrome do choque do dengue (FHD): • Internação em UTI • Hidratação venosa (considerar albumina e hemoderivados) • Oxigenoterapia • Previnir edema pulmonar • Monitorização rigorosa (PA, pulso, débito urinário, respiração) • Repor perdas plasmáticas com Ringer Lactato • Se não responder infundir plasma (10-20ml/Kg) • Exames: • Htc ( expansão quando htc ) • Eletrólitos, gasometria

39. Vigilância epidemiológica • Objetivos: • Evitar ocorrência das infecções por pelo vírus em áreas livres de circulação • Detectar epidemias precocemente • Controlar epidemias em curso • Reduzir risco de transmissão nas áreas endêmicas • Reduzir letalidade de FHD, mediante diagnóstico precoce e tratamento adequado • Notificação: compulsória (todo caso suspeito ou confirmado)

40. Vigilância epidemiológica • Medidas a serem adotadas: • Atenção médica e qualidade de assistência • Proteção individual para evitar circulação viral (telas) • Confirmação diagnóstica • Proteção da população • Investigação • Instrumentos de controle: • Manejo ambiental • Saneamento básico • Participação comunitária • Controle químico do vetor

41. Referências Bibliográficas • Guia de vigilância Epidemiológica, Fundação Nacional de Saúde. Brasília: FUNASA, 2002 • Farhat, Kairalla Calil. Infectologia Pediátrica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993 • Tonelli, Edward. Doenças Infecciosas na Infância. Rio de Janeiro: Medsi, 1987 • www.saude.gov.br, acesso em 25/03/09 • www.saude.df.gov.br, acesso em 25/03/09 • www.sbimunologia.com.br , acesso em 25/03/09