Residência Médica em Pediatria Hospital da Asa Sul/SES/DF Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCSSES/SES/DF Apresent

1. HRAS SESSÃO DE ANATOMIA CLÍNICA ASMA BRÔNQUICA SEPSE (Streptococcus pyogenes) Residência Médica em Pediatria Hospital da Asa Sul/SES/DF Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCSSES/SES/DF Apresentação: Fabiana de Luccas dos Santos Coordenação: Filipe Lacerda/Regina Froz (Patologista)/Alexandre Serafim, Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 5 de maio de 2012

2. Caso clínico • Data: 09/03/11; hora: 18h45 • Identificação: criança de 13 anos e 5 meses, feminino, 60 Kg • Paciente encaminhada de são Sebastião acompanhada por auxiliar de enfermagem, encontrada na sala de medicação sem O2

3. Caso clínico EXAME FÍSICO: • Pálida, cianótica, saturando 68%, ainda falando com dificuldade. • AR: MV muito reduzido, roncos difusos. FR: 46irpm. TSC importante

4. Caso clínico • Paciente levada para a sala de reanimação, consciente. • Colocada em oxigenioterapia • Feito salbutamol spray 15 vezes • Manteve cianose, sendo realizada VPP com ambu, com queda de saturação até 58%. • Feito adrenalina sem melhora

5. Caso clínico • Optado pela realização de sequência rápida de entubação • Apresentou PCR, com saída de sangue pela cavidade oral precedendo a introdução do TOT • Procedeu-se à aspiração, entubação e massagem cardíaca por 45 minutos

6. Caso clínico • Foram realizados: • Hidrocortisona • Adrenalina – 2 ml 6 vezes • Bicarbonato de sódio - 5 ml • Gluconato de cálcio – 10 ml • Sulfato de magnésio - • Salbutamol contínuo – 100 mg

7. Caso clínico • Às 19h50 menor não respondeu às manobras de reanimação cardiopulmonar e evoluiu a óbito • Exames complementares: • Hemocultura: Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield) • Sorologia para dengue • Pesquisa – leptospirose

8. Resultados da AutópsiaDra. Regina Froz

9. A-21 ABSCESSO EDEMA PULMÃO HE-40X

10. A-21 ABSCESSO COLÔNIAS BACTERIANAS NECROSE PULMÃO HE-40X

11. A-21 COLÔNIAS BACTERIANAS NECROSE FÍGADO HE-40X

12. A-21 NECROSE RIM HE-40X

13. A-21 COLÔNIAS BACTERIANAS RIM HE-40X

14. A-21 COLÔNIAS BACTERIANAS ADRENAL HE-40X

15. A-21 COLÔNIAS BACTERIANAS ADRENAL HE-400X

16. A-21 INTESTINO HE-40X

17. A-21 LINFONODO HE-40X

18. A-21 COLÔNIAS BACTERIANAS LINFONODO HE-40X

19. Conclusões • Causa da morte Insuficiência respiratória • Diagnóstico principal Pneumonia bilateral complicada à direita, associada a alterações brônquicas compatíveis com asma • Achados anatomopatológicos: Pneumonia aguda bilateral; abscessos e hemorragia difusa do pulmão direito; sinais de remodelamento de brônquios e tampões mucosos em sua luz; aderências pleurais; hemotórax à direita; traqueíte; necrose hepática; hiperplasia reacional de linfonodos peritraqueais, peri-aórticos, peripancreáticos e pericólicos Patologista: Raquel Carvalho de Almeida

20. CRISE DE ASMA

21. ALGUNS CONCEITOS...

22. Asma • Doença inflamatória crônica das vias aéreas • HIPERRESPONSIVIDADE • Sibilos • Dispnéia • Opressão torácica • Tosse • Noite e início da manhã Obstrução generalizada e variável ao fluxo aéreo intrapulmonar, reversível espontaneamente ou com tratamento

23. Etiologia e patogênese • Ambiente: • Alérgenos • Infecções • Microorganismos • Poluentes • Estresse • Risco biológico e genético: • Imune • Pulmão • Reparo idade -Infecções respiratórias virais -Aeroalérgenos -Cigarro -Poluentes/ tóxicos Desenvolvimento imune inato e adaptativo (atopia) • -Inflamação persistente • Hiperresponsividade • Remodelamento • Crescimento e ≠ das VAS Lesão das vias aéreas inferiores Reparo aberrante Asma

24. Fisiopatologia Contração do músculo liso brônquico Edema da mucosa Hipersecreção mucosa Estreitamento brônquico intermitente e irreversível • Células inflamatórias: • Mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos • Células brônquicas envolvidas: • Epiteliais, musculares lisas, endoteliais, fibroblastos, miofibroblastos e nervos

25. Fisiopatologia

26. Diagnóstico • Sintomas: • Dispnéia • Tosse crônica • Sibilância • Opressão ou desconforto respiratório • Manifestações: • Variabilidade dos sintomas • Irritantes inespecíficos ou aeroalérgenos • Piora dos sintomas à noite • Melhora espontânea ou após o uso de medicações para asma

28. Diagnóstico • MANIFESTAÇÕES SUGESTIVAS: • Sibilânciafrequente (> 1x/ mês) • Tosse ou sibilos á noite ou início da manhã, provocados por riso ou choro intenso ou exercício • Tosse sem relação evidente com IVAS • Atopia: rinite alérgica ou dematiteatópica • História familiar de asma ou atopia • Boa resposta a beta-2-agonista • Testes: • Espirometria • Testes de broncoprovocação • Medidas seriadas do PFE • < 5 anos: • Valorizar aspectos clínicos • Atenção- 50% tem pelo menos 1 episódio de sibilância nos 1º anos de vida

29. Persistência da doença na vida adulta • Principais características associadas: • Diagnótico de eczema nos primeiros 3 anos de vida; • Pai ou mãe com asma; • Diagnóstico de rinite nos 3 primeiros anos de vida; • Sibilância sem resfriado (virose); • Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).

30. CRISE DE ASMA

31. Manejo das exacerbações • Grande morbidade • Curso gradual 5-7 dias • Causas: infecções virais, alérgenos, poluição, etc. • Classificação: • Grave • Moderada • Leve

32. Exacerbações • Avaliação clínica rápida • Adultos (espirometria, pico de fluxo expiratório[PFE]) • Oximetria de pulso • Exames complementares: • Normalmente são dispensáveis

34. 0 1 3 AUSENTE LEVE FACILMENTE TOLERADO FORTE DIFICULTA A FALA 2 MODERADO INTERROMPE A ATIVIDADE

35. Risco de evolução fatal ou quase fatal Adulto Crianças < 5 anos • UTI, VM • ≥ 3 idas ao OS ou 2 internações devido asma em 1 ano • Uso frequente de corticóide sistêmico • Uso de > 2 fcs de B2 por mês • Comorbidades • Problemas sociais • Asma lábil • Má percepção da gravidade pelo paciente • < 12 meses • Doses repetidas e não usuais de B2 agonistas nas 1ª h de instalação do QC • Recidiva abrupta do quadro apesar do tratamento adequado

36. Tratamento • Oxigenioterapia • Adultos- manter SpO2 ≥ 92% • Gestantes, cardiopatas e crianças- manter SpO2 ≥ 94-95% • Broncodilatadores de curta ação: • Relaxamento do músculo liso, < permeabilidade e edema, > o clearance mucociliar • Doses repetidas a cada 10-30 min na 1ª hora • Eficácia semelhante se administrados por inalador pressurizado ou nebulizador (neste caso: veículo 3-4 ml SF 0,9% com O2 6-8L/min)

37. Tratamento • Broncodilatadores de curta ação • Salbutamol gotas (5 mg/ml) • NBZ intermitente 0,07-0,15 mg/Kg (0,2-0,6 gts/Kg) • DOSE MÁXIMA: 1 ml • NBZ contínua 0,3-0,5 mg/Kg (1,2-2 gts/Kg) • Manter em BIC a 12-14 ml/h- melhor tolerado em > 4 anos • Salbutamol spray (100 mcg/jato) • 1jato/2-3 Kg, a cada 20 min, por 3 doses • Dose máxima: 10 jatos

38. Tratamento • Broncodilatadores de curta ação: • Fenoterol gotas (5 mg/ml)- Berotec® • NBZ intermitente: 0,07-0,15 mg/Kg (0,2-0,6 gts/Kg) • DOSE MÁXIMA: 1 ml • Fenoterol spray (100 mcg/jato) • 1jato/2-3 Kg, a cada 20 min, por 3 doses • Dose máxima: 10 jatos

39. Tratamento • Salbutamol EV • Adultos- não há evidência de benefício • Crianças: indicado quando não há resposta ao tratamento inalatório Inaladores podem ser ineficientes devido a dificuldade de atingirem um fluxo inspiratório mínimo • Bolus- 15-20 μg/Kg em 10-15 min • Infusão contínua: 0,5-1,0 μg/Kg /min • Aumento das taxas de infusão a cada 20-30 min • Dose máxima: 8-15 μg/Kg /min

40. Tratamento • Corticosteróides • Sistêmicos: • Essenciais no tratamento da exacerbação • Devem ser utilizados precocemente • Reduz inflamação, hospitalização, recidivas e risco de asma fatal; acelera a recuperação • Seu uso VO ou EV tem efeito clinico equivalente

41. Tratamento • Corticóides: • Uso: 5 a 10 dias ( crianças: 3 a 5 dias) • Prednisolona: • 1-2 mg/Kg/dia- máximo de 60 mg • Hidrocortisona • 2-4 mg/Kg/dose a cada 4-6h- máximo de 250 mg • Metilprednisolona • 0,5-1,0 mg/Kg/dose a cada 4-6h- máximo de 60 mg

42. Tratamento • Drogas alternativas: • Brometo de ipatrópio (Atrovent®) • Derivado da atropina • Recomendado nas crises graves em conjunto com B2-agonista • Benefício na abordagem inicial • Solução (5 mg/ml) • <10 Kg- 0,5 ml (10 gts) a cada 20 min, por 3 doses • > 10 Kg- 1 ml (20 gts) a cada 20 min, por 3 doses • Spray • < 5 anos- 2 jatos a cada 20 min, por 3 doses • > 5 anos- 4 jatos a cada 20 min, por 3 doses

43. Tratamento • Drogas alternativas: • Sulfato de magnésio • Indicado nas exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento inicial • Quando a resposta é favorável, ela ocorre em 1-2h após a infusão. • 25-75 mg/Kg/dose- máximo: 2g • Diluir em concentração de 60 mg/ml. Infusão lenta (> 20 min). Pode repetir em 20 min

44. Tratamento • Drogas alternativas: • Aminofilina: • Pode ser considerada em crises muito graves ou refratárias • Bolus: 6-9 mg/Kg. Máximo- 2g • Infusão 0,7-0,9 mg/Kg/h

45. Resposta ao tratamento • 30-60 min após o tratamento • Reclassificação do paciente • Persistência de SpO2 < 92%- hospitalização • Sinais de gravidade- hospitalização • Sem sinais de gravidade com spO2> 95%- alta • Orientação

46. Avaliação inicial: • FR • FC • PFE • Uso de musculatura acessória • Dispnéia • Grau de alerta • Cor • - SpO2 Em paciente que não aceita a NBZ ou incapaz de realizar PFE, administrar adrenalina 0,01 mg/Kg SC • SpO2 < 95% = oxigenioterapia • Uso de B2-agonista a cada 20 min, até 1h • Crises graves: associar brometo de ipatrópio • Iniciar corticóide se o paciente é corticodependente ou não responder ao tratamento com inalação

47. Após 1h- reavaliação: • FR • FC • Ausculta • Uso de musculatura acessória dispnéia • SpO2 • Boa resposta: • PFE > 70% do basal • < da FC e FR • Sibilos raros ou ausentes • Sem uso de musculatura acessória • Dispnéia mínima ou ausente • SpO2 > 95% (aa) • Resposta incompleta • PFE 40-70% do basal • > da FC e FR • Sibilãncia leve ou moderada • Musculatura acessória- uso moderado • Dispnéia moderada • SpO2 91-95% (aa) • Má resposta: • PFE < 40% do basal • > da FC e FR • Ausculta: < da entrada de ar • Musculatura acessória- uso importante • Dispnéia intensa • SpO2 < 91% (aa)

48. Boa resposta Aumentar intervalo do B2-agonista para cada 2h Instável: -PFE < 70 % do basal -SpO2 < 95% e outros parâmetros sem melhora Estável: -PFE > 70% do basal -Spo2 > 95% e outros parâmetros melhorados Observar no mínimo 1h • Alta hospitalar com orientação: • B2-agonista • Considerar corticóides orais • Plano de acompanhamento

49. Resposta incompleta -Manter/ adicionar corticóide oral -Continuar com B2-agonista 20/20min ou NBZ contínua Reavaliar gravidade em 1h Má resposta: -PFE < 40% do basal -Spo2 < 91% e outros parâmetros sem melhora Boa resposta: -PFE > 70% do basal -Spo2 > 95% e outros parâmetros melhorados Resposta incompleta: -PFE 40-70% do basal -Spo2 91-95% e melhorando outros parâmetros • Alta hospitalar com orientação: • B2-agonista • Considerar corticóides orais • Plano de acompanhamento • Continuar tratamento • Considerar internação • Manter B2-agonista 20/20 min ou NBZ contínua • Considerar sulfato de Mg

50. Após série de 3: Má resposta • Manter B2-agonista 20/20 min ou NBZ contínua • Considerar sulfato de Mg Má resposta -Considerar B2-agonista IV em bolus e após, conínua - Considerar xantina IV UTI