Depresyon DEPRESYON Uz.Dr. Fatma Gökşin CİHAN

1. Depresyon DEPRESYON Uz.Dr. Fatma Gökşin CİHAN

2. Plan: • Ruh sağlığında yakın tarihçe • Depresyon tanı kriterleri • Özel gruplar • Tedavi seçenekleri • Ne zaman sevk edelim

3. NEDEN DEPRESYON?

4. Ruh sağlığında yakın tarihçe • 1998 yılında Kopenhag’da yapılan 48. Avrupa Bölge Komitesi toplantısında “herkes için sağlık” yaklaşımı olgunlaştırılarak “Sağlık 21” başlığıyla 21’inci yüzyıl için sağlık alanında 21 hedef belirlenmiştir. • 6. hedef ruh sağlığının geliştirilmesi olarak belirlenmiştir. Bu başlığın altında ruh sağlığı ile ilgili “2020 yılına kadar insanları psikososyal iyilik halinin geliştirilmesi ve ruh sağlığı sorunu olan insanların ulaşabileceği daha kapsamlı hizmetlerin oluşturulması gerektiği” belirtilmiş ve alt hedefler olarak da: − Sağlığı kötü yönde etkileyen ruh sağlığı sorunlarının prevalansının azaltılması ve insanların stresli yaşam olayları ile başa çıkabilme yeteneğinin arttırılması gerektiği, − Halen yüksek intihar hızlarına sahip ülkelerde ve nüfus gruplarında intihar hızının en az üçte bir oranında azaltılması gerektiği belirlenmiştir.

5. İntihar bütün dünyada önemli halk sağlığı sorunları arasındadır. İntihar oranı, ülkeler arasında her 100 bin kişide 3 ile 45 arasında değişmektedir. • İntihar girişimi biyolojik, genetik, psikolojik, sosyolojik ve çevresel faktörler sonucu ortaya çıkmaktadır. • İntihar dünya genelinde 15-19 yaş grubundaki gençlerin ölüm sebebinin ilk beş nedeni arasında yer almaktadır. • Yapılan araştırmalar intihar girişiminde bulunan kişilerin büyük çoğunluğunun depresyon gibi tanı konabilir bir ruhsal bozukluğu olduğunu göstermektedir. • İntihar girişiminde bulunan hastaların %40-60’ı bu girişiminden önceki ay içerisinde bir hekime başvurmaktadır ve pek çoğu psikiyatri uzmanı yerine aile hekimini tercih etmektedir. Bu sebeple intiharı önlemede birinci basamak sağlık çalışanları çok önemlidir. • Birinci basamak çalışanları intihara yakın kişileri belirlemek, tanımlamak ve yönetmek konusunda en etkili konumdadır. Bu kişileri tanıma, değerlendirme, yönetme ve sevk etme intiharı önlemede en önemli adımdır.

6. 2006 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından, DSÖ’nün ruh sağlığı politikaları ile ilgili önerdiği 7 modülü esas alan “Ulusal Ruh Sağlığı Politikası” metni yayınlanmıştır: Ruh sağlığı sisteminin toplum temelli olması, genel sağlık sistemine ve birinci basamağa entegre edilmesi, Toplum temelli rehabilitasyon çalışmalarının yapılması, Ruh sağlığı alanına ayrılan paranın arttırılması, Ruh sağlığı hizmetlerinin kalitesinin arttırılması, Ruh sağlığı alanı ile ilgili yasaların çıkarılması, Damgalamaya karşı hasta haklarının savunulması, Ruh sağlığı alanında eğitim, araştırma ve insan gücünün arttırılması.

7. Ulusal Ruh Sağlığı Eylem planı • Ulusal düzeyde hastalık yükü nedenlerinin temel hastalık gruplarına göre dağılımı yapıldığında, kardiyovasküler hastalıklardan sonra %19 ile ikinci sırada psikiyatrik hastalık grubunun yer aldığı görülmektedir. • Hastalık yükünün hesaplanmasında kullanılan “İşlevsizliğe Adapte Edilmiş Yaşam Yılları (Disability Adjusted Life Years - DALY)” tanımının alt bileşenleri olan “Ölümle Kaybedilen Yaşam Yılları (Years of Life Lost - YLL)” ve “Özürlülükle Kaybedilen Yaşam Yılları’na (Years Lost with Disability - YLD)” bakıldığında, en fazla YLD’ye neden olan temel hastalık gruplarında ilk sırayı psikiyatrik hastalıkların aldığı görülmektedir.

8. Ulusal Ruh Sağlığı Eylem planı • Cinsiyete göre YLD’ye sebep olan ilk 20 neden arasında erkeklerde beş psikiyatrik hastalığın, kadınlarda dört psikiyatrik hastalığın (1.sırada unipolar depresyon olmak üzere) yer aldığı görülmektedir.

9. Özürlülükle Kaybedilen Yaşam Yıllarının (YLD) dağılımı (2004)

10. Ülkemizde 100 bin kişiye düşen ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı sayısı 2,20’dir. DSÖ Avrupa bölge ülkeleri içinde en az ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı oranına sahip olan ülke Türkiye’dir. • Ülkemizde 100 bin kişiye düşen sağlık alanında aktif çalışan psikolog sayısı 1,85’dir. • Bunun için intihara zemin hazırlayan en yaygın bozukluklar arasında olan depresyon gibi bozuklukların tedavisinin birinci basamakta da yürütülmesi gerekmektedir. • İsveç’te aile hekimlerine depresyonun tanı ve tedavisi konusunda eğitim verilmesiyle intiharın azaldığı tespit edilmiştir.

11. Gotland eğitim programı: İsveç'in Gotland adasında 60.000 yerli nüfusa 18 aile hekimi Kırsal bir alana göre yüksek intihar oranı/ düşük antidepresan reçeteleme. 1980'lerin başında aile hekimlerine yönelik 2 yıl sürdürülen yapılandırılmış bir eğitim programı başlatıldı Tekrarlanan 2 günlük kurslara ve tartışmalarla interaktif bir program 3 yıl içinde intihar oranında üçte ikilik bir düşüş Yerel psikiyatri kliniğinde depresyon tedavisi gören hasta sayısı %30 civarında azalırken antidepresan ilaç reçete oranı oldukça artmıştır. Bu örnekten alınacak önemli bir ders ise, programın etkisinin sonraki yıllarda kaybolduğudur. Programın tekrarlanması gerekmiştir.

12. Major depresyonla birinci basamağa başvuranların tanınma oranları (Wittchen ve ark. 2003)

13. Dünya Sağlık Örgütü’nün 1988 yılında 11 ülkede, “Ruh Sağlığı Hizmetine Ulaşım Yolları Görüşme Formu” kullanarak yaptığı araştırmada ruhsal yakınmalarla ilgili ilk başvurunun Avrupa ülkeleri ve Küba’da ağırlıkla aile hekimlerine, Kenya’da psikiyatri dışı uzmanlara, Hindistan ve Pakistan’da ruh sağlığı birimlerine, Endonezya’da ise geleneksel tedavicilere yapıldığını göstermiştir.

14. Aile hekimliği uygulamasında hekim-hasta ilişkisinin daha uzun süreli ve yakın olduğu düşünüldüğünde ruh sağlığı hastalarına hizmetin birinci basamakta verilmeye başlanması ve gerek olduğunda ikinci veya üçüncü basamağa sevki daha uygundur.

15. Birinci basamağa başvuran hastaların yaklaşık %10’u depresyon tanısı alacak düzeyde yakınmalar gösterir. • Tüm depresyon vakaların %85’i birinci basamakta tedavi edilebilecek nitelikte olan hafif ve orta derecede depresyon düzeyindedirler. • Uygun tedavi ile de vakaların %75-80’i tamamen düzelmektedir. • Birinci basamak sağlık hizmetinde depresyon hastalarının %50’ye yakınının fark edilemediği saptanmıştır

16. Bunun en önemli nedeni ise hastaların psikolojik semptomlarla değil, özellikle kronik ağrı, bitkinlik ve uyku sorunları gibi somatik semptomlarla başvurmalarıdır. • Ayrıca birçok depresyon hastasında aynı zamanda, semptomları depresyonda da görülebilen tıbbi sorunlar vardır • Son yıllarda yapılan geniş toplum kaynaklı çalışmada bir ya da daha fazla fiziksel hastalığı olanların yaklaşık %4’u, hiçbir fiziksel hastalığı olmayanların ise %2,8’i majör depresyon tanısı almıştır

17. Tanı sürecinde biraz titiz olunması önerilir, çünkü: • Depresif duygudurumu kolay fark edilmeyebilir • Hastanın davranışında retardasyon tespit edilebilir • Hasta, kendi hakkında pek bir şey söylemeyebilir • Diğer taraftan, maskeli depresyon hastaları, endişeli ve konuşkan hipokondriyaklar olabilir • Hasta, semptomlarının(duygudurumunu düşüren) farkında olmayabilir; ama geriye doğru baktığında fark edebilir

18. Vizit sırasında hastayı gözlemek, belirti ve semptomları tespit etmekte yararlı olabilir: • Depresif görünümde, göz teması az, bakımsız mı? • Mutsuz ya da çaresiz mi görünüyor? • Ağlıyor mu? • Anksiyete ya da ajitasyon belirtisi var mı?

19. Ayrıca şunlara da bakılması önerilir: • Hastanın, uyku bozukluğuyla ilgili şikayeti var ml? • Zihinsel ve fiziksel etkinliğinde düşüş var mı? • İştah kaybı var mı? • Akşamları, semptomları bir dereceye kadar azalıyor mu?

20. Tarama ve tanı testleri • Amerikan Koruyucu Hizmetler Görev Birliği 1.basamak hekimlerin erişkin hastaları rutin olarak taramasını önermektedir(öneri derecesi B). • Tarama için 2 önemli soru sorulur: 1- Son iki haftada, kendinizi bitkin, çökkün ya da umutsuz hissettiniz mi ? 2- Son iki hafta boyunca, daha önce yaptığınız şeylere karşı ilginizde ve aldığınız zevkte bir azalma oldu mu? • WHO-5 • Major Depresyon Envanteri (ICD 10) • Hamilton • Beck

23. DEPRESİF SEMPTOMLARA YOL AÇAN KRONİK HASTALIKLAR

24. Kardiyovasküler Dejeneratif Hastalıklar Kronik Ağrı • Presbiyopi, • Presbikuzi, • Alzheimer hast., • Parkinson hast. • Huntington hast. • Fibromiyalji • Reflek sempatik distrofi • Bel Ağrısı • Kronik Pelvik Ağrı • Kemik ve hastalıkları ile ilgili ağrı • KAH • KKY • Anemi • İnme • Vasküler Demans Neoplazm Bağışıklık Sist. Hst.ları • Hipoksi • Pankreas kanseri • SSS neoplazmları • Her türlü neoplazm Metabolik/Endokrin Durumlar • -HIV • MS • SLE • Sarkoidoz • Malnütrisyon • Vitamin Eksiklikleri • Hipo/hipertiroidi • Addison Hast. • DM • Hepatik hastalıklar • Elektrolit boz. • Asit/baz boz. • KOAH veya astım İnfeksiyon Hastalıkları

25. DEPRESYONA SEBEP OLABİLECEK İLAÇLAR

26. Hormonlar Kardiyovasküler İlaçlar Psikotropikler • Benzodiyazepinler • Nöroleptikler • Anabolik steroidler • ACTH ve glukokortikoidler • GNRH agonistleri • Oral kontraseptifler • ACEinhibitörleri • Alfa Metil Dopa • Klonidin • Dijital • Guanetidin • Propanolol • Rezerpin • Tiazid diüretikler Diğerleri Antiinflamatuar Antienfektif İlaçlar Anti-kanser İlaçlar • Amfetamin yoksunluğu • Antihiperlipidemik • Simetidin-ranitidin • Kokain yoksunluğu • Levodopa • L-dopa • Metildopa • Topiramat • Baklofen • Disülfiram • Etambutol • İnterferon • Metoklopramid • Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar • Sulfonamid • Sikloserin

27. Depresyon kronik ve tekrarlayan bir hastalıktır ve önemli bir ölüm ve kısıtlılık riski taşır. • Bir Aile Hekimine başvuran hastaların yaklaşık onda birinde depresyon vardır • Kadınlarda, yaşlılarda, işsizlerde, yalnız yaşayanlarda ve bir depresif epizot geçirmiş olanlarda risk daha yüksektir. • Depresyon hastalarının onda 1-2’si intihar eder

28. Depresif bozukluklar ve yüksek mortalite arasında özellikle yaşlı popülasyon içinde,kanıtlanmış bir ilişki vardır. • Araştırmalar depresif semptomların, aralarlnda artrit, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diabetes mellitus, koroner arter hastalığı ve hipertansiyonun da bulunduğu birçok medikal hastalığa kıyasla daha fazla kısıtlılıktan sorumlu olduğunu göstermektedir.

29. Zayıf Bellek Dikkat ve konsantrasyonun azalması Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon Uyku düzeninde değişme Gün içinde duygudurum değişiklikleri İştahta değişme Kilo kaybı ya da alımı Libido kaybı Baş ağrısı Göğüs ağrısı/sırt ağrısı gibi farklı yerlerde ağrılar Kaşıntı Cilt kuruluğu Görme duyusunda zayıflama Taşikardi Konstipasyon Sık idrara çıkma ihtiyacı Depresif hastalarda psişik ve somatik semptomlar:

30. DEPRESYON TANISI (ICD-10) • ICD-10'da depresyon tanı kodu F32 ile başlar Hafif, orta ve şiddetli depresif epizotlar halinde derecelendirilirken somatik sendromun veya psikotik semptomların var olup olmamasına göre nitelendirilir. • İnatçı hafif depresyon distimi olarak sınıflandırılır

31. DEPRESYON TANISI (ICD-10) • Tanı için genellikle 2 haftalık bir süre gerekmektedir ama semptomların özellikle şiddetli olması ve başlangıcının hızlı olması, 2 haftadan daha kısa bir süre içinde bir tanı konmasını sağlayabilir. • Semptomlar sıkıntıya yol açabilir ve genellikle bir dereceye kadar işlevleri (kişinin sıradan işlerini ya da aktivitelerini) engelleyebilir.

32. DEPRESYON TANISI (ICD-10) • Depresif epizot varlığının saptanabilmesi için ICD-10 kriterlerinin A grubundan en az iki semptomun ve B grubundan iki semptomun var olması gerekir. • Melankolik, yaşamsal, biyolojik olarak da adlandırılan somatik sendromun tanınabilmesi için de C grubundaki belirti ve semptomlardan dördü var olmalıdır

33. A. Tipik Depresyon Semptomları(enaz2) Depresif duygu durumu İlgi ya da zevk kaybı Enerji ya da ilgi azalması B. Diğer depresyon semptomları (2 adet) Konsantrasyon ve dikkat azalması Öz saygı azalması, özgüven azalması Suçluluk ve değersizlik duygusu Geleceğe ilişkin kötümserlik Kendi kendine zarar verme ya da intihar düşünceleri ya da eylemleri Uyku bozuklukları İştah azalması

34. C. Somatik semptomlar (4 adet) İlgi kaybı ya da normalde zevk veren aktivitelerden zevk almamak Normalde hoşa giden ortamlara ya da olaylara karşı duygusal tepkisizlik Sabahları olağan uyanma saatinden 2 saat ya da daha uzun süre önce uyanmak Sabahları daha kötü olan depresyon Açık psikomotor retardasyon ya da ajitasyona ilişkin objektif belirti Dikkat çekici iştah kaybı Kilo kaybı Dikkat çekici libido kaybı

35. Depresyon tanısı koymak neden zordur? • Aile Hekimlerinin yeterli klinik psikiyatri eğitimi almamış olması • Birinci basamak hizmeti verilen kurumlarda tam mental durum değerlendirmesi yapacak zaman olmaması • Hasta ile doktor iletişimindeki kültürel farklılıklar ve zorluklar • Depresyonun yaşam olaylarına " normal bir tepki " olduğu görüşü • Etiketlemekten kaçınmak amacıyla depresyon tanısı koymamak

36. Depresyon tanısı koymak neden zordur? • Birinci basamak sağlık hizmetlerine başvurarak yardım arayışında olan hastalarda depresif bozukluğun atipik klinik bir tablo sergilemesi • Depresyon ve somatik hastalıkların bir arada bulunması • Depresyon ile alkol ve madde bağımlılığının bir arada bulunması • Depresyon ile anksiyete bozukluklarının bir arada bulunması • Depresyon ile demansın bir arada bulunması • Yaşlı kişilerde depresif semptomların yanlış bir şekilde yaşlanmaya atfedilmesi

38. Yaşlılarda depresyon • Ülkemizde yapılan tarama çalışmalarında prevalans %26.1- 48.1 arasında bildirilmiştir. 65 yaş üzerinde depresyon insidansı fiziksel sağlık sorunlarının derecesiyle doğru orantılı olarak artar ancak ileri yaş depresyonuna %70-90 oranında tanı konamadığını bildirilmektedir. • Yaşlı hastalardaki somatik semptomlar, genç hastalardakinden de fazladır. • Yaşlı hastalarda, bellek zayıflığı ve bilişsel işlevlerin gerilemesi, depresyonun tanınmasını daha da zorlaştırır ve demans ya da" sadece yaşlılık " olarak görülmesine neden olabilir.

39. Yaşlılarda depresyon • Tanı koymada önemli bir zorluk, depresyon semptomlarının araştırılmadığı takdirde somatik yakınmaların arasında gözden kaçmasıdır. Bu nedenle hastanın daha sık görüldüğü ve takip edilebildiği birinci basamak ortamında görüşme sırasında depresyon semptomlarının sorgulanması ve tanınması yaşlı sağlığı açısından büyük önem taşır • Depresif duygudurumu, asıl şikayet olarak pek belirtilmese de, yaşlı hastalarda bariz depresif algılama ve şiddetli ajitasyon daha yaygındır ve bu hastalar şiddetli uykusuzluktan daha çok yakınırlar. • İntihar fikirleri pek ifade edilmez ama başarılı intihar girişimleri daha sık görülür.

40. Kış Depresyonu • Sonbahar ve kış aylarında sıktır • Ekvatordan uzaklıkla doğru orantılı • Ocak ve Şubat aylarında en sık • Kadın ve gençlerde • Fazla uyuma, uyanık kalmakta güçlük, oburluk ve sonbahar ve kış aylarında kilo artışı • Aşırı yorgunluk hissetme, normal yaşam düzenine uymakta zorluk • İrritabiliteye eşlik eden depresyon(üzüntülü hissetme, duyguların kaybı, apati); • Sosyal ilişkilere ilgisiz olma, eğlenceli aktivitelere ilgi duymama • Semptomların ilkbahar ve yaz aylarında düzelmesi

41. Kış Depresyonu • Mevsimsel afektif bozukluk • Güneş ışığından daha fazla faydalanma • Işık terapisi • Psikoterapi • Antidepresanlar

42. Kadın ve depresyon • Kadınlarda depresyon başlangıç yaşı daha erken olmakta, daha kronik ve yineleyici olarak seyretmekte, depresyon süresi daha uzun olmakta ve hastalık daha ciddi seyretmektedir. • Erkeklerle karşılaştırıldığında, kadınların daha fazla sayıda depresif belirtileri bulunur ve belli bir ağırlık seviyesinde yaşanan öznel huzursuzluk daha yüksek düzeydedir.

43. Kadın ve depresyon • Uyku düzeninde bozulmalar, psikomotor gerilik, değersizlik ya da suçluluk duyguları, anksiyete ve somatizasyon gibi özgül belirtilerden kadınlar daha fazla yakınmaktadırlar. • Kadınlar daha sık hipersomni, hiperfaji, karbonhidrat tüketiminde artış ve kilo alımı gibi atipik ya da ters vejetatif belirtilerle başvurabilirler. • Kadınlar üç kat daha fazla intihar girişiminde bulunurlar, ancak bu intiharların ölümle sonuçlanması erkeklerde daha sıktır.

44. Premenstruel sendrom ve premenstruel disforik bozukluk • Premenstruel Sendrom (PMS), doğurganlık çağındaki kadınları etkileyen, biyolojik, psikolojik ve sosyal bileşenleri olan psikonöroendokrin bir bozukluktur. • Tanı koymak için belirtilerin son bir yıl içinde adetlerin bir çoğunda olması gerekir. • Belirtiler adet döngüsünün geç luteal evresinde ortaya çıkar, kanamanın başlaması ile birlikte kısa zamanda ortadan kalkar.

45. Premenstruel sendrom ve premenstruel disforik bozukluk • Belirgin depresif duygudurum • Bunaltı • Duygudurum değişiklikleri • İrritabilite • Öfke • İlgi ve zevk azlığı • Konsantrasyon güçlüğü • Enerji azlığı • Letarji • İştah azlığı veya artması • Uyku değişiklikleri • Değişik fiziksel yakınmalar (baş ağrısı, şişkinlik hissi, gaz gibi) belirtiler olur.

46. Premenstruel sendrom ve premenstruel disforik bozukluk • PMS, adet gören kadınlarda %30-85 oranında görülmektedir. Premenstruel Disforik Bozukluk (PMDB), PMS’nin şiddetli bir formu ya da alt grubudur ve %3-9 oranında görülür • PMDB tanısı için ileriye dönük izlemede en az 2 ay yinelemesi ve belirtilerin işlevsellikte belirgin bozulma yapması gerekmektedir. • PMDB tanısı alanlarda yaşam boyu depresyon görülme sıklığı %30-70 arasındadır. PMDB tanısı olan kadınlar diğer üreme ile ilgili olaylarda da depresyon geçirme açısından risk altındadır.

47. Gebelik sırasında depresyon • Geleneksel olarak gebelik, kadınların depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluklardan korunduğu, bir ruhsal iyilik hali olarak görülmektedir. • Gebe kadınlarda major depresyon oranları %4-16 arasındadır. • Gebelik sırasında depresyon icin en iyi tanımlanmış risk faktörü, geçmişte bir duygudurum bozukluğu öyküsüdür. Ailesinde depresyon öyküsü olanlarda, genç annelerde, çok çocuklu olanlarda, istenmeyen gebelikte, sosyal desteği yeterli olmayanlarda, tek basına yasayanlarda ve evlilik sorunu olanlarda depresyon görülme sıklığı artar.

48. Gebelik sırasında depresyon Tedavi edilmeyen depresyon, yetersiz beslenme ve uykusuzluğa bağlı olarak • erken doğum • düşük doğum ağırlıklı bebek (< 2500 gr) • doğum yaşına göre küçük bebek (10.persantilin altında) doğurma riskinin artışı ile ilişkilidir.

49. Postpartum depresyon • Postpartum depresyon, %10-22 oranında görülmektedir. • En sık belirtiler uyku bozukluğu, yorgunluk, irritabilite, iştah azalması, dikkat dağınıklığı, yetersizlik düşünceleri, bebeğe zarar verme endişesi ya da bebeğin sağlığı ile ilgili düşüncelerdir. • Postpartum depresyon için risk etkenleri: gebelikte sağaltılamayan depresyon, evlilikte ilişki sorunları, bebeğin ilk günlerinde yeterince sosyal desteğin olmaması ve gebelik sırasında gelişen olumsuz yaşam olaylarıdır.

50. Postpartum depresyon • Semptomlar, doğumdan sonraki ilk hafta içinde başlamalıdır, ancak bazı kadınlarda belirtiler haftalar ya da aylar sonra, daha sinsi bir şekilde başlar. • Önceden gebelik dışında depresyon öyküsü olan kadınların %30 kadarında doğum sonrası donemde ruhsal bozukluklar gelişebilir. Ayrıca önceki gebelikte depresyon öyküsü varsa sonraki gebelik ve doğumlarda %50-60 oranında tekrarlama riski vardır.