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Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln

Gebrauch und Missbrauch von Biomarkern. Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln. Biomarker des kardio-vaskulären Systems. Plaque / Ischämie LOX-1 CK-MB Troponin T Troponin I hFABP. Metabolismus Adiponectin Ferritin Glucose Insulin

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Presentation Transcript

  1. Gebrauch und Missbrauch von Biomarkern Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln

  2. Biomarker des kardio-vaskulären Systems • Plaque / Ischämie • LOX-1 • CK-MB • Troponin T • Troponin I • hFABP • Metabolismus • Adiponectin • Ferritin • Glucose • Insulin • Kreatinin • Cystatin C • Leptin • AGEs • Oxidativer Stress • Aktives B12 • Homozystein • MPO • Vitamin B12 • Myeloperoxidase • Malondialdehyde • Angiogenese • PLGF • EGF • Neurohumorale Aktivität • B-typ natriuretisches Peptid • CT-pro AVP • CT-pro ET-1 • MR-pro ADM • MR-pro ANP • NT-pro BNP • TIMP-1 • GRK-2 • Inflammation • CRP • IL-18 • IL-6 • IL-1 Ra • Neopterin • IMA • FFA • PCho • Copeptin • Galektin 3 • Lipidstoffwechsel • Apo AI • Apo B100 • PLA-2 Aktivität • PLA-2 Masse • Paraoxonase

  3. Eigenschaften von Biomarkern • Plaque / Ischämie • LOX-1 • CK-MB • Troponin T • Troponin I • hFABP • Risikofaktor • Screening • Diagnostik • Schweregrad • Prognose • Therapiemonitoring • Metabolismus • Adiponectin • Ferritin • Glucose • Insulin • Kreatinin • Cystatin C • Leptin • AGEs • Oxidativer Stress • Aktives B12 • Homozystein • MPO • Vitamin B12 • Myeloperoxidase • Malondialdehyde • Angiogenese • PLGF • EGF • Neurohumorale Aktivität • B-typ natriuretisches Peptid • CT-pro AVP • CT-pro ET-1 • MR-pro ADM • MR-pro ANP • NT-pro BNP • TIMP-1 • GRK-2 • Inflammation • CRP • IL-18 • IL-6 • IL-1 Ra • Neopterin • IMA • FFA • PCho • Copeptin • Galektin 3 • Lipidstoffwechsel • Apo AI • Apo B100 • PLA-2 Aktivität • PLA-2 Masse • Paraoxonase

  4. Eigenschaften von Biomarkern Vasan RS, Circulation 2006; 113:2335-2362

  5. Biomarker als Risikofaktoren

  6. Prädiktiver Wert von 30 Biomarkern zur Abschätzung des kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos (MORGAM) • Ableitung eines Scores aus 30 Biomarkern einer Kohorte von 7915 Männern und Frauen der FINRISK97 Population mit 538 kardiovaskulären Ereignissen in 10 Jahren Nachbeobachtung • Validierung des Scores im Kollektiv von Belfast PRIME: 260 Ereignisse bei 2551 Personen in 10 Jahren Nachbeobachtung Blankenberg S, Circulation 2010; 121:2388-2397

  7. Finrisk97, Männer Finrisk97, Frauen PRIME Belfast Beitrag von 30 Biomarkern zur Abschätzung des kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos (MORGAM) Blankenberg S, Circulation 2010; 121:2388-2397

  8. Beitrag des Biomarker-Scores zur Abschätzung des kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos (MORGAM) Framingham-Risk-Score: Alter, Gesamtcholesterin, HDL-Chol., Rauchen, syst. Blutdruck Blankenberg S, Circulation 2010; 121:2388-2397

  9. Prognostische Effizienz des Framingham-Risk-Scores (FRS) nach Einschluss weiterer Biomarker Tzoulaki I, JAMA 2009; 302:2345-2352

  10. Haben somit Biomarker keinen ergänzenden prädiktiven Wert?

  11. Doch , Troponin, CRP und B-typ natriuretische Peptide sind robuste und unabhängige Biomarker für die Abschätzung des kardio-vaskulären Risikos in asymptomatischen Populationen. …aber sie verbessern die prognostische Effizienz traditioneller klinischer Vorhersagemodelle (PROCAM, Framingham) vor allem in solchen Populationen, in denen letztere eine geringe prognostische Effizienz haben (AUCROC < 0,70). Haben somit Biomarker keinen ergänzenden prädiktiven Wert?

  12. Biomarker in der Diagnostik

  13. Diagnose Akutes Koronarsyndrom Problemstellung: • Hoher Anteil der Notfallpatienten weisen das Leitsymptom „Thoraxschmerz“ auf. • Diagnostische Herausforderung, Patienten mit „Thoraxschmerz“ wegen eines akuten Koronarsyndroms zu identifizieren. • Mortalität, Morbidität und Re-Hospitalisierungsrate sind bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom hoch. Frühe Diagnosestellung und Therapie unabdingbar→ Notaufnahme als Portal

  14. Thoraxschmerz: Diagnose Herzinfarkt 2 Probleme: 1. Rule in 2. Rule out 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h EKG 1.Tn 2.Tn • Verzögerung der adäquaten Therapie • Mortalität steigt („time is muscle“) • Ressourcen, Kosten steigen • Patient: Angst, Verunsicherung Konsequenz:

  15. Absenkung des Referenzwertes: Auswirkungen Troponinanstieg Referenzwert 50 20 10 Vielfaches des oberen Referenzwertes 5 WHO >0,1 ng/ml S e n s i t i v i t ä t S p e z i f i t ä t „Troponin-blindes“ Intervall 2 1 ESC/AHA >0,03 ng/ml ESC/AHA >14 pg/ml (99. Perzentil mit hsTnT) 0 1 2 3 4 5 6 Stunden nach Beginn der Ischämie

  16. Hochsensitive Troponin Assays zeigen eine überlegene diagnostische Genauigkeit für Herzinfarkt 123 Patienten mit Brustschmerz in der Notaufnahme Reichlin T, NEJM 2009; 361:858-867

  17. Hochsensitives Troponin T in der Chest Pain Unit 3327 konsekutive Patienten mit Leitsymptom Brustschmerz hsTnT negativ Kein ACS2645 pts(75.6%) iAP hsTnT positivkein ACS 20% der Patienten, die konsekutiv in der CPU aufgenommen wurden, hatten ein positives hsTnT 55% dieser Patienten hatten kein Akutes Koronarsyndrom Katus H, CPU Registry Heidelberg, präsentiert am 8.10.2010 in Nürnberg

  18. Differentialdiagnosen bei Troponinanstieg • Myokardischämie • Herzinsuffizienz – akut oder chronisch • Herz-Kontusion, Operation, Ablation oder anderes Trauma • Aortendissektion • Aortenklappenvitium • Hypertrophe Kardiomyopathie • Tachykarde oder bradykarde Herzrhythmusstörungen • Tako-Tsubo Kardiomyopathie • Lungenembolie, schwergradige pulmonale Hypertonie • Niereninsuffizienz • Schlaganfall • Subarachnoidalblutung • Infiltrative Herzerkrankungen, z.B. Amyloidose, Hämochromatose, Sarkoidose • Entzündliche Erkrankungen, z.B. Myokarditis, Endokarditis mit myokardialer Beteiligung • Toxische Myokardschädigung, auch durch Medikamente • Extreme körperliche Anstrengung • Verbrennungen, insbesondere wenn >30% der Körperoberfläche betroffen sind

  19. hsTnT – Korrelation mit Plaquemorphologie 124 Patienten mit stabiler Angina pectoris Korosoglou G, Heart 2010; ahead of print

  20. Zusammenfassung Teil 2 • Das hochsensitive Troponin T ist ein wichtiger Marker für die frühe Risikoeinschätzung und Festelegung der weiteren Diagnostik bei Patienten mit Brustschmerz in der Notaufnahme. • Als Biomarker ist hsTroponin T nur ein zusätzlicher Baustein in Erweiterung einer primär klinisch orientierten Diagnostik. • Erste Untersuchungen zur prognostischen Bedeutung einerquantitativen Bewertung des hsTroponin T z.B. bei der stabilen KHK oder der Herzinsuffizienz müssen in weiteren Studien überprüft werden.

  21. „Are troponins confusing? Not really , unless you stop thinking clinically“ P.O. Collinson

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