TOC: Transtorno Obsessivo-Compulsivo

1. TOC: Transtorno Obsessivo-Compulsivo Cristiane Hirdes – 45893 Patrícia A. Goulart - 45894 Universidade Federal do Rio Grande – FURGCurso de PsicologiaDiagnóstico Clínico e Planejamento em Intervenção

2. O TOC é o auge devastador dos transtornos de ansiedade. Comumente o paciente com TOC possui ansiedade generalizada grave, ataques de pânico recorrentes, esquiva debilitante e depressão profunda, associados aos sintomas obsessivo-compulsivos.

3. Perigo! No TOC, o acontecimento perigoso é um pensamento, uma imagem ou um impulso que o paciente tenta evitar tanto quanto alguém com fobia de cobra evita esse animal.

4. Obsessões Pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos e sem sentido, em sua maioria, aos quais o indivíduo tenta resistir ou eliminar. A pessoa não consegue evitá-lo, então resiste a esse pensamento, tentando supri-lo ou neutralizá-lo, usando estratégias mentais e comportamentais, como se distrair, fazer orações e verificações. Essas estratégias se tornam compulsões, mas estão condenadas a fracassar em longo prazo, porque têm efeito contrário ao desejado e aumentam a frequência do pensamento.

5. Compulsões Pensamentos (contar, rezar, pensar em palavras em uma ordem específica) ou ações (Lavar mãos, conferir) usadas para suprimir as obsessões e oferecer alívio. Não tem uma relação lógica com a obsessão. Os rituais são usados para aliviar a ansiedade que acompanha as obsessões.

6. Por que as pessoas com TOC concentram sua ansiedade em pensamentos intrusivos ocasionais em vez de na possibilidade de um ataque de pânico ou de alguma situação externa?

7. Uma hipótese é de que as experiências precoces lhes ensinaram que alguns pensamentos são perigosos e inaceitáveis, pois as coisas terríveis em que pensam poderiam realmente acontecer e elas seriam responsáveis. As experiências resultariam em uma vulnerabilidade psicológica específica a desenvolver o TOC. Elas aprendem isso por meio do mesmo processo de informações errôneas que convenceu a pessoa com fobia de cobras que esses animais eram perigosos e poderiam estar por toda parte.

8. Pacientes com TOC equiparam os pensamentos com ações específicas – fusão pensamento/ação A fusão pode ser causada por atitudes de responsabilidade excessiva e resultar em culpa desenvolvida durante a infância em que até mesmo um pensamento ruim estava associado com má intenção.

9. Tratamento Até pouco tempo atrás, era considerado um transtorno de difícil tratamento. Este panorama mudou radicalmente nas últimas três décadas com a introdução de métodos efetivos de tratamento: a terapia de exposição e prevenção de respostas (EPR), ou a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e os medicamentos antiobsessivos.

10. Tratamento As mais eficientes parecem ser as que inibem a recaptação de serotonina, como a clomipramina ou os ISRSs, que beneficiam mais de 60% dos pacientes com TOC, com nenhuma vantagem particular de uma droga sobre outra. Entretanto o ganho médio é de moderado a bom e a recaída frequentemente ocorre quando a droga é interrompida.

11. Tratamento A abordagem mais eficiente é chamada prevenção de exposição e de ritual, um processo por meio do qual os rituais são prevenidos ativamente e o paciente é exposto de forma gradual e sistemática aos pensamentos ou situações temidas. Os estudos agora disponíveis examinam os efeitos combinados de medicação e de tratamentos psicológicos. No maior estudo até o momento, a PRE foi comparada com a droga clomipramina, bem como com uma condição combinada. A PRE, com ou sem droga, produziu resultados superiores à droga sozinha. Combinar os tratamentos não produziu nenhuma vantagem adicional. Da mesma forma, as taxas de recaída foram altas no grupo apenas de medicação quando a droga foi retirada.

12. Tratamento Muitos estudos não demonstraram vantagens na associação de medicamentos e terapia. Entretanto, os resultados de estudos mais recentes reforçam a recomendação do Consenso de Experts para Tratamento do Transtorno Obsessivo-Compulsivo que sugere, sempre que possível, a associação. É interessante, por exemplo, a observação de que a TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento com psicofármacos.

13. Tratamento A TCC em grupo faz uso dos fatores grupais acreditando-se que eles possam influenciar os resultados do tratamento. Diversos estudos comprovaram a eficácia da TCC em grupo no tratamento dos sintomas OC como semelhante à da terapia de EPR individual  ou semelhante à da sertralina.  Seus efeitos, ao que parece, se mantêm no período de pelo menos um ano depois da alta.  Também foi verificada sua eficácia em crianças, tendo, no longo prazo, resultados superiores ao uso da sertralina. A TCC em grupo apresenta uma relação custo/benefício mais favorável, com custos cinco vezes menores do que os da terapia individual,além de disponibilizar o tratamento a um número maior de pessoas. Supõe-se que o enfoque grupal possa melhorar a adesão ao tratamento, uma limitação importante da TCC no TOC. É um enfoque interessante para o uso em instituições com grande demanda de atendimento. Psicocirurgia 30% das pessoas submetidas a esse procedimento se beneficiaram de maneira substancial. Em breve não será mais utilizada.

14. Etapas da terapia Avaliação do paciente e indicação do tratamento; Psicoeducação, motivação para o tratamento e estabelecimento da relação terapêutica; Início da terapia: identificação dos sintomas, listagem e hierarquização; Exercícios de exposição e prevenção de respostas; Fase intermediária: introdução de técnicas cognitivas; Continuação do tratamento: monitoramento e reforço das técnicas cognitivas e comportamentais; Alta, prevenção de recaídas e terapia de manutenção.

15. Avaliação do paciente e indicação da TCC Entrevista semi-estruturada: Estabelecer o diagnóstico de TOC, comorbidades, início e curso dos sintomas, interferência na vida do paciente e da família, existência de outros membros da família com sintomas, presença de doenças médicas e investigar os tratamentos realizados, sua efetividade e uso atual de medicamentos.

16. Psicoeducação, vínculo com o terapeuta e motivação para o tratamento Para aderir ao tratamento é importante que o paciente saiba: O que é TOC Tratamentos disponíveis: vantagens e desvantagens Como a TCC pode provocar a redução dos sintomas Como é a TCC na prática: duração, como são as sessões, exercícios de EPR, etc Como são negociadas as tarefas

17. Psicoeducação, vínculo com o terapeuta e motivação para o tratamento Envolvimento da família: É conveniente que as mesmas explicações dadas ao paciente sejam dadas também à sua família, para que eles esclareçam suas dúvidas e sejam orientados em relação às atitudes mais adequadas (não reforçar rituais, não oferecer reasseguramentos e evitar críticas). A decisão de iniciar o tratamento deve ser comunicada pelo paciente de forma explícita.

18. Início da terapia: identificação dos sintomas, listagem e hierarquização Uma das primeiras propostas será a elaboração de uma lista pessoal dos sintomas e sua graduação pelo grau de ansiedade que provocam. Escalas A elaboração da lista deve ser iniciada junto com o terapeuta e completada como tarefa de casa.

19. Início da terapia: identificação dos sintomas, listagem e hierarquização Depois de elaborada a lista dos sintomas, eles devem ser classificados mediante a atribuição dos escores de 0 a 10 para o grau de aflição subjetiva associada a eles, de acordo com os seguintes critérios: 0 – nenhuma; 2,5 – fraca; 5 – média; 7,5 – forte; 10 – extrema O desconforto subjetivo refere-se ao que é sentido quando a mente do paciente é invadida por uma obsessão específica, ou ao quanto ele imagina que sentiria caso deixasse de executar um determinado ritual ou fosse obrigado a tocar objetos evitados.

20. Os exercícios de exposição ou prevenção de respostas Analisando o grau de dificuldade, tem-se o critério para a escolha dos primeiros exercícios. Ao fazer a escolha das tarefas, é importante que o paciente tenha um elevado grau de confiança em sua capacidade de executá-las e que as escolhas sejam suas.

21. Os exercícios de exposição ou prevenção de respostas Exposição O paciente é exposto de forma gradual e sistemática aos pensamentos ou situações temidas. Seu efeito é o aumento instantâneo da ansiedade, que pode chegar a níveis elevados nos primeiros exercícios, mas que depois começa a diminuir, até desaparecer (habituação). A exposição pode ser in vivo (tocar objetos evitados), imaginada ou virtual.

22. Os exercícios de exposição ou prevenção de respostas Prevenção de respostas Abstenção, por parte do paciente, da realização de qualquer manobra destinada a aliviar ou neutralizar medos ou desconfortos associados às obsessões. Para tarefa de casa, o ideal é selecionar 4 ou mais tarefas para cada intervalo entre as sessões, solicitando o registro dos exercícios e propondo a frequência e tempo que o paciente irá dedicar a elas. Os exercícios de EPR devem ter, no mínimo, entre 15 e 30 minutos de duração, podendo durar até 3 horas ou até o paciente não sentir mais nenhuma aflição ou impulso de executar os rituais.

23. Monitoramento A cada sessão, as tarefas de casa são revisadas e as consideradas dominadas são substituídas por outras. Para vencer os maus pensamentos o paciente deve, entre outros: Não procurar afastá-los da sua mente; Abster-se de tentar neutralizá-los; Distrair-se utilizando tarefas que ocupem a mente; Usar lembretes: “Pensar não tem nada a ver com cometer”

24. Técnicas Cognitivas Identificação de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais O paciente deve ser capaz de identificar e registrar PA catastróficos ou negativos que acompanham as obsessões, bem como as crenças subjacentes aos sintomas para, posteriormente poder corrigi-los. Questionamento socrático Deve ser feito com os pensamentos automáticos e crenças distorcidas que tenham sido identificadas nos exercícios anteriores. Exemplo: “Que evidências eu tenho de que o que passa pela minha cabeça ou de que meus medos têm algum fundamento? E que evidências são contrárias?”

25. Técnicas Cognitivas A técnica das duas teorias (A e B) Uma forma simples de questionamento é a técnica das duas teorias. “Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você: Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar porque pode contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela morte de familiares. Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado e reage a esses medos de uma forma que compromete sua vida, fazendo um excesso de lavagens seguidas. Qual das duas alternativas é mais provável? Você já tentou lidar com esse problema de acordo com a segunda hipótese?”

26. Técnicas Cognitivas Experimentos comportamentais Corrigir crenças distorcidas testando-as na prática. Pode-se solicitar ao paciente que descreva um erro (p. ex., deixar uma torneira não bem fechada durante uma hora) e questionar as consequências que imagina que podem ocorrer. Depois, o paciente fará um experimento e a comparação entre o que aconteceu de fato e o que havia imaginado. Lembretes Os lembretes podem auxiliar o paciente a retomar o controle dos pensamentos.

27. Como são as sessões da terapia As sessões de TCC para TOC são estruturadas, focadas nos problemas e sintomas, colaborativas, envolvem demonstrações feitas pelo terapeuta (modelação), exercícios e tarefas de casa, uso de registros, automonitoramento e, eventualmente, realização de tarefas junto com o terapeuta. A sessão é iniciada com revisão ou checagem dos sintomas e do humor; segue-se a revisão de tarefas de exposição e prevenção de rituais ou cognitivas; a discussão das dificuldades em sua realização, exercícios de correção de pensamentos e crenças disfuncionais, finalizando com o estabelecimento e a discussão das metas e exercícios de casa para a semana seguinte. Após, é feita a avaliação da sessão.

28. Como são as sessões da terapia O tratamento, em geral, é breve (entre 3 e 6 meses), com sessões semanais durando em torno de uma hora no início. Entre 10 a 15 sessões são suficientes para a maioria dos pacientes, desde que se envolvam ativamente nos exercícios. Intervalos maiores a medida que os sintomas forem diminuindo. São recomendadas sessões periódicas de reforço durante algum tempo após o término do tratamento.

29. Alta, sessões de reforço e estratégias de prevenção de recaídas Orientar e treinar o paciente em estratégias de prevenção de recaídas ao final do tratamento, que devem ser revistas e reforçadas em sessões periódicas de acompanhamento após a alta. Preparar com antecedência estratégias de enfrentamento para lidar adequadamente com as situações gatilho: por quanto tempo, onde, de que forma (“Vou sentar na cama com a roupa da rua quando chegar em casa, por 15 minutos”). Conversar consigo mesmo, dando ordens: “Você tem condições de se controlar!” Vigilância: estar atento para o autocontrole (não executar de forma automática os rituais a que estava habituado).

30. Referências • Barlow, D. & Durand, V. (2008). Psicopatologia: uma abordagem integrada. São Paulo: Cengage Learning. • Cordioli, A. V. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artes Médicas. • Cordioli, A. V. (2008). A terapia cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo-compulsivo. Revista brasileira de psiquiatria,30, pp. 65-72. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462008000600003