1 / 35

Hiponatremija sergant ŠN : diagnostika ir gydymas

Hiponatremija sergant ŠN : diagnostika ir gydymas. KMU Kardiologijos klinika rez. Raimonda Verseckaitė doc. Aušra Kavoliūnienė. 2010-03-01. Įvadas. Hiponatremija – tai dažniausias hospitalizuotų ligonių elektrolitų koncentracijos sutrikimas.

alta
Download Presentation

Hiponatremija sergant ŠN : diagnostika ir gydymas

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hiponatremijasergant ŠN: diagnostika ir gydymas KMU Kardiologijos klinika rez. Raimonda Verseckaitė doc. Aušra Kavoliūnienė 2010-03-01

  2. Įvadas • Hiponatremija – tai dažniausias hospitalizuotų ligonių elektrolitų koncentracijos sutrikimas. • Hiponatremijos paplitimas sergantiems ŠN nėra aiškus ir priklauso nuo amžiaus bei ŠN sunkumo. • Studijos ACTIV-CHF (angl.Acute and chronic Therapeutic Impact of Vasopressin in Congestive Heart Failure) duomenimis hiponatremijos dažnis tarp sergančiųjų ŠN buvo 20 proc. • Klinikinė studija OPTIME-CHF (angl. Outcomes of Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbation of Chronic Heart Failure) parodė, kad hiponatremija nustatyta net 27 proc. pacientų sergančių ŠN. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  3. Įvadas • ŠN blogos prognozės veiksniai: • Amžius; • Rasė; • Cukrinis diabetas; • Arterinė hipertenzija; • Metabolinis sindromas; • Rūkymas. • Naujieji ŠN nepalankios prognozės veiksniai: • Anemija; • Inkstų nepakankamumas; • Kacheksija; • Hiponatremija. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  4. Įvadas • Sergančiųjų ŠN su išryškėjusia hiponatremija prognozė blogesnė nei tų, kuriems nenustatyta hiponatremija. • Pacientų vienerių metų išgyvenamumas esant hiponatremijai ≤ 130mmol/l siekia tik 20 proc. • Lee ir kt. paskelbė, kad hospitalizuotų pacientų mirštamumas, kai hiponatremija <136 mmol/l, sudarė net 69 proc. 30 d. laikotarpyje. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  5. Apibrėžimas • Hiponatremija – tai Na+koncentracija kraujo serume yra < 136 mmol/l. • Lengvo ir vidutinio laipsnio hiponatremija, kai Na+yra 135–121 mmol/l. • Sunkaus laipsnio hiponatremija, kai Na+ koncentracija < 121 mmol/l. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  6. Hipoosmosinė hiponatremija: Hipovoleminė – tai Na+ ir vandens netekimas per inkstus ar per virškinimo traktą. Normovoleminė – tai būklė atsirandanti dėl ↑ antidiuretinio hormono (ADH) netinkamos sekrecijos, kai didėja vandens sulaikymas, o Na+atsargosyra pakankamos. (angl. SIADH – syndrome of inappropriate ADH secretion). Hipervoleminė – tai Na+ ir vandens susikaupimas, kai vandens kiekis viršija susikaupusio Na kiekį (“praskiedimo hiponatremija”). Hiponatremijos klasifikacija Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatmentof hyponatremia. Pol Arch Med Wewn.2007;(8):356-362.

  7. Hipoosmosinės hiponatremijos priežastys Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely IllHospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

  8. Fiziologija • Na+svarbiausias ekstraląstelinės (EL) terpės katijonas. • Intraląstelinėje (IL) terpėje yra nedaug Na+ jonų t.y. 1/14 EL terpėje esančio kiekio. • IL ir EL terpiųsudėtis priklauso nuo Na+-K+siurblioesančio ląstelių membranose. • Na+ir vandenspusiausvyrą organizme palaikoinkstai. Costello R. Electrolyte & Water Balance In Calves. Merrick’s Inc. 2005.

  9. Fiziologija AGII 5 proc. Na+ 70 proc. 20 proc. 0,5–1 proc. Costello R. Electrolyte & Water Balance In Calves. Merrick’s Inc. 2005.

  10. Fiziologija • Plazmos osmosinio slėgio ↑; • Arterijų neprisipildymas; • Cirkuliuojančio kraujo tūrio ↓; • ↓AKS. Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely IllHospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

  11. Hipervoleminės hiponatremijos patofiziologija sergant ŠN • Hiponatremijos sergant ŠN vienas pagrindinių patogenezės veiksnių yra ADH sekrecijos padidėjimas. • Neadekvačiai padidėjęs ADH kiekis plazmoje sergantiems ŠN ir esant hiponatremijai rodo, kad ADH išsiskyrimas nepriklauso nuo osmoreceptorių. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  12. Hipervoleminės hiponatremijos patofiziologija sergant ŠN ↑Na+ sulaikymas ↑↑ Vandens sulaikymas • ↓ Inkstų perfuzija • RAAS aktyvinimas • Natriurezės sutrikimas 1. ↑ Reabsorbcija inkstų kanalėliuose 2. ↑ ADH išskyrimas 3. Angiotenzino II sukeltas troškulio pojūtis ↑ BendrasisNa+kiekis ↑↑ BendrasisVandenskiekis Hipervoleminė hiponatremija Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  13. Klinika • Hiponatremijos klinika priklauso nuo: • hiponatremijos laipsnio; • hiponatreminės būklės išsivystymo greičio; • trukmės; • paciento amžiaus. Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatmentof hyponatremia. Pol Arch Med Wewn.2007;(8):356-362.

  14. Klinika • Ūminė hiponatremija (< 48 val.) – simptomai išreikšti dėl nepakankamų smegenų ląstelių adaptacinių mechanizmų ir sąlygotos smegenų edemos. • Lėtinė hiponatremija (> 48 val.): • besimptomė (smegenų ląstelės sumažėjusį Na+ kiekį ekstraląsteliniame tarpe kompensuoja išskirdamos organines ir neorganines medžiagas) • simptominė. Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatmentof hyponatremia. Pol Arch Med Wewn.2007;(8):356-362.

  15. Klinikos sunkumas priklausomai nuo hiponatremijos laipsnio • Na+ 125–134 mmol/l: • simptomų nėra; • nuovargis. • Na+121–124 mmol/l: • pykinimas; • vėmimas; • anoreksija; • nerimas; • elgesio sutrikimai. • Na+< 121 mmol/l: • traukuliai; • sąmonės sutrikimas; • koma. Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatmentof hyponatremia. Pol Arch Med Wewn.2007;(8):356-362.

  16. Diagnostika Hiponatremija < 136 mmol/l Plazmos osmosinis slėgis > 300 mOsm/kg < 280 mOsm/kg Hiperglikemija Anamnezė Objektyvus ištyrimas Troškulys Edemų (-) Odos turgoras ↓ Tachikardija Hipotenzija Edemos Ascitas Karkalai plaučiuose Skystis pleuros ertmėse Edemų (-) Odos turgoras normalus Šlapime Na<20 mEq/L Šlapime Na>20 mEq/L Šlapime Na<20 mEq/l Hipovolemija Euvolemija Hipervolemija Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely IllHospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

  17. Diagnostika • Plazmos osmosinis slėgis – tai osmosiškai aktyvių dalelių (Na+, gliukozė, šlapalas) visuma. • Klinikinės laboratorijos gali tiesiogiai išmatuoti osmosinį plazmos slėgį, tačiau gali būti ir apskaičiuojamas: Posm(mOsm/kg)=2x[Na+(mmol/l)]+[Gliukozė(mmol/l)]+[Ureammol/l)] • Apskaičiuota vertė dažnai atitinka išmatuotajai vertei, išskyrus plazmoje esant susikaupusiems osmosiškai aktyviems alkoholiams. Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely IllHospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

  18. Hipervoleminės hiponatremijos gydymas

  19. Skysčių ribojimas • Sergantiems ŠN ir esant hiponatremijai rekomenduojama riboti skysčių vartojimą, tačiau tai ligoniui sukelia nepatogumą bei troškulio pojūtį. • Todėl dažnai ligoniai nesilaiko šių apribojimų ir toliau vartoja neribotą skysčių kiekį. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  20. Hipertoniniai druskų tirpalai • Dažnai hiponatremijai koreguoti skiriami intraveniniai hipertoniniai druskų tirpalai. • Tačiau pacientams sergantiems ŠN šių tirpalų vartojimas galipadidinti plaučių veninę stazę ir sąlygoti plaučių edemą. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  21. Hipertoniniai druskų tirpalai • Hipertoniniai tirpalai: - 3 proc. NaCl (513 mmol/l); - 5 proc. NaCl (855 mmol/l); - 0,9 proc. NaCl (154 mmol/l). Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely IllHospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

  22. Hipertoniniai druskų tirpalai • Hipertoninis tirpalas turėtų būti skiriamas tik sunkios simptominės hiponatremijos metu. • Na+ koncentracijos korekcija ne < 12 mmol/parą arba < 0,5 mmol/val., nes per greitai koreguojant galima aksonųosmosinė demielinizacija. • Reikiamo hipertoninio tirpalo tūrispriklauso nuo: • nustatytosNa+ koncentracijos; • reikiamos Na+ koncentracijos; • paciento kūno svorio. Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely IllHospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

  23. Hipertoniniai druskų tirpalai Reikiama Na+ konc.= BKV* x (SiekiamaNa+konc. –SerumoNa+konc.) (mmol/l)(mmol/l)(mmol/l) *Bendrasis kūno vanduo = Kūno svoris (kg) x 0,6 Reikiama Na+koncentracija (mmol/l) = Hipertoninio tirpalo tūris (L) Na+koncentracija tirpale (mmol/l) Pvz.:70kg vyras su Na+ konc.110mmol/l, norint padidinti iki 120mmol/l, reikės 420mmolNa+arba 818 ml 3 proc. NaCl tirpalo per parą. Korekcijos greitis – 34 ml/val. Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely IllHospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

  24. Hipertoniniai druskų tirpalai http://www.medcalc.com/sodium.html

  25. Diuretikai • Hipervolemijos gydymui svarbus diuretikų skyrimas. • Tačiau svarbu prisiminti, kad gydymas diuretikais gali pasunkinti hiponatremiją. • Kilpiniai diuretikai didina natrio ir vandens išskyrimą, tai gali sunkinti hiponatremiją. • Aldosterono antagonistai sukelia ne tik hiperkalemiją, bet ir hiponatremiją!! Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  26. Vazopresino antagonistai • Vienas pagrindinių hiponatremijos sergant ŠN patogenezės veiksnių yra ADH sekrecijos padidėjimas. • Todėl didelis dėmesys tenka medikamentų grupei – vazopresino antagonistams. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  27. Vazopresino antagonistai • Vazopresino antagonistai (vaptanai) – tai nauja vaistų grupė, veikianti per ADH receptorius ir juos užslopinanti. • Išskiriami: • neselektyvieji (Konivaptanas) • selektyvieji (Tolvaptanas, Lixivaptanas, Satavaptanas). Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  28. Vazopresino antagonistai ADH Konivaptanas Tolvaptanas V1b V2 V1a Inkstų surenkamieji kanalėliai Kraujagyslių lygieji raumenys Miocitai Trombocitai Hepatocitai Adenohipofizė AKTH Vandens reabsorbcija Glikogenolizė Vazokonstrikcija Trombocitų agregacija Miokardo hipertrofija Goldsmith S. R. Treatment options for hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev (2009) 14:65–73

  29. Selektyvieji vaptanai • Selektyvieji vaptanai, užslopinantys V2 receptorius, sukelia: • vandens išskyrimą (aquaresis); • didina šlapimo kiekį; • mažina šlapimo osmoliariškumą; • didina Na+ koncentraciją kraujo serume; • neveikia kalio ir magnio koncentracijų serume. Goldsmith S. R. Treatment options for hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev (2009) 14:65–73

  30. Selektyvieji vaptanai: Tolvaptanas Tolvaptano studija (n=254) atlikta su ligoniais sergančiais paūmėjusiu ŠN. Tolvaptano poveikis natrio koncentracijai sergantiems LŠN.*p <0.05 vs placebo. Goldsmith S. Current Treatments andNovelPharmacologic Treatments forHyponatremia in CongestiveHeart Failure. Am J Card (2005) 95:14B-23B

  31. Selektyvieji vaptanai: Tolvaptanas Pacientų sergančių paūmėjusiu ŠN (n= 319) randomizuota klinikinė studija ACTIV in CHF (angl. Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in Congestive Heart Failure). Mirštamumas per 60 d. laikotarpį Tolvaptano ir placebo grupėse. Kūno svorio pokyčių palyginimas tarp Tolvaptano ir placebo grupių. Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatmentof hyponatremia. Pol Arch Med Wewn.2007;(8):356-362.

  32. Selektyvieji vaptanai: Tolvaptanas 2007 m. atlikta studija EVEREST(angl. Efficacy of VasopressinAntagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan) su pacientais sergančiais ŠN (n=4133). Na+ koncentracijos pokyčių palyginimas tarp Tolvaptano ir standartinio gydymo grupių. Tolvaptano ir standartinio gydymo grupių mirštamumo palyginimas. Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatmentof hyponatremia. Pol Arch Med Wewn.2007;(8):356-362.

  33. Neselektyvieji vaptanai: Konivaptanas • 2007 m.JAVKonivaptanas patvirtintas hipervoleminės hiponatremijos dėl lėtinio ŠN gydymui. • Konivaptanasslopindamas V1A ir V2 receptorius yra veiksmingas ŠN gydyme, nes mažina periferinį kraujagyslių rezistentiškumą ir slopina nepageidaujamą miokardo remodeliaciją. • Maksimali aquaresisstebima jau po 2 val. nuo vaisto skyrimo ir reikšmingai stipresnė nei furozemido. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

  34. Neselektyvieji vaptanai: Konivaptanas Konivaptano studija (n=241) su sergančiais hiponatremija ir ŠN. Pacientų sergančių lėtiniu ŠN natrio koncentracijos pokyčiai Konivaptano ir placebo grupėse. *P<0,05;†P<0,01 vs placebo. Goldsmith S. R. Treatment options for hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev (2009) 14:65–73

  35. AČIŪ UŽ DĖMESĮ!

More Related