1 / 58

RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU VE SURFAKTAN TEDAVİSİ

RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU VE SURFAKTAN TEDAVİSİ. Dr. Hasan ÖZKAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi. Tanım. Surfaktanın eksikliği ya da immatüritesiyle birlikte akciğerin yapısal immatüritesi. İnsidans. Tüm yenidoğanların yaklaşık 0.5 % ’inde görülür

altessa
Download Presentation

RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU VE SURFAKTAN TEDAVİSİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU VE SURFAKTAN TEDAVİSİ Dr. Hasan ÖZKAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. Tanım Surfaktanın eksikliği ya da immatüritesiyle birlikte akciğerin yapısal immatüritesi

  3. İnsidans • Tüm yenidoğanların yaklaşık 0.5 %’inde görülür • Pretermlerde en sık solunum sıkıntısı nedeni • Gestasyonel yaş ve doğum ağırlığı ile ters orantılı • 2500 gramın üstünde %1-2 1500 gramın altında 44% • Yenidoğan ölümlerinin % 6’sından sorumludur • Sağkalım surfaktan tedavisiyle % 90’ın üzerine çıkmıştır

  4. İnsidans • Gebelik haftasıRDS sıklığı (%) 23-25 91 26-27 88 28-29 74 30-31 52 32-36 30 >37 5 EuroNeoStat, 2006

  5. Risk Faktörleri Arttıranlar Azaltanlar Kronik intrauterin stres PPROM Maternal hipertansiyon Kokain kullanımı IUGR Kortikosteroidler Tiroid hormonu Tokolitik ajanlar • Prematürite • Çoğul gebelik • Beyaz ırk • Erkek cinsiyet • C/S • Asfiksi • Hipotermi • Enfeksiyon (koryoamniyonit) • Diyabetik anne bebeği

  6. Akciğer embriyolojisi Tip 1 ve Tip 2 pnömosit farklılaşması başlar

  7. Surfaktanın yapısı

  8. Surfaktan sentez ve salınımı Yapım yeri 20-24. haftadan sonra tip II pnömotositler Depolanma 24. haftadan sonra lameller cisimcikler Sekresyon 28-30 hf dan sonra

  9. Surfaktan • Yüzey gerilimini azaltır • Küçük akciğer hacimlerinde bu etkisi daha belirgindir • Kompliyansı arttırır • Fonksiyonel rezidüel kapasite oluşmasını sağlar

  10. Surfaktan işlevleri

  11. Surfaktan işlevleri

  12. Surfaktan proteinlerinin işlevleri

  13. Surfaktan proteinlerinin işlevleri

  14. İmmatürite Surfaktan eksikliği atelektazi Pulmoner hyalen membranlar V VD CL FRC W Tip II hücreler yeniden kullanım sekresyon sentez perinatal hipoksi hipoksi surfaktan inaktivasyonu pulmoner vazokonstruksiyon alveolar protein sızıntısı R L şant endotel epitel hasarı hipotermi mekanik ventilasyon oksijen, enfeksiyon pulmoner hipoperfüzyon

  15. SurfaktanMatüritesi L/S Oranı RDS İnsidansı > 2 % 2 1.5-1.9 % 50 < 1.5 % 70 Birçok memelide sürfaktan yarı ömrü 5 saattir Salgılanan tübüler yapıdaki sürfaktanın DPPC’sinin %50’si geri alınıp sentez için tekrar kullanılır Preterm bebeklerde ise durum çok farklıdır; DPPC’nin %90’ı geri alınıp tekrar kullanılır, yarı ömrü 34 saat

  16. Tanı • Öykü ve klinik bulgular • Radyoloji • Arteriyel kan gazları R/O Erken neonatalsepsis Neonatalpnömoni Konjenital kalp hastalığı • Ekokardiyografik inceleme • Kültür

  17. RDS- tanı • İnleme, çekilmeler, siyanoz • Solunum hızının bir saatten fazla 60/dk’nın üzerinde olması • Bu bulguların hayatın ilk 4 saatinde ortaya çıkması ve 24 saatten uzun sürmesi • Akciğer grafisinde hipoaerasyon, yaygın retikülogranüler opasiteler ve hava bronkogramları • Enfeksiyonun ekarte edilmesi • Klasik akciğer grafi bulguları ile birlikte oda havasında santral siyanoz varlığı (PaO2< 50 mmHg)

  18. RDS- radyoloji Grade I Yalnızca kardiotimik sınırda görünen hava bronkogramları ve çok ince granüler patern izlenir kalp sınırları belirgin şekilde seçilebilir

  19. RDS- radyoloji Grade II Tipik generalize retikülogranüler patern ile havalanma kaybına bağlı akciğerlerin tamamında hafif dansite artışı izlenirHava brankogramları kardiyotimik kenarlardan perifere doğru yayılmıştır

  20. RDS- radyoloji Grade III çok sayıda retikülogranüler opasitenin biraraya gelmesiyle tüm akciğerde yoğun bir dansite artışı oluşur hava bronkogramları çok fazladır

  21. RDS- radyoloji Grade IV hava bronkogramlarının olmaması ve akciğerin tam opasifikasyonu ile karakterizedir kalp sınırları izlenemez “buzlu cam görünümü”

  22. Arteriyel kan gazları • Hipoksemi • Hiperkarbi • Respiratuvar ve • Metabolikasidoz • PaO2<50 mmHg (oda havası) • Santral siyanoz (oda havası) • PaO2’yi >50 mmHg için oksijen verme gereksinimi + • Radyolojik görüntü Vermont Oxford Neonatal Network

  23. Tedavi • Destek tedavisi -Isı kontrolü -Doku perfüzyonunun sağlanması -Beslenme -Ağrı kontrolü • Ventilasyon tedavisi • Surfaktan -İlk 6 saatte -2 ya da 3 doza kadar verilebilir

  24. Surfaktan nedir? • Suda veya sulu bir çözeltide çözündüğünde yüzey gerilimini etkileyen (çoğunlukla azaltan) kimyasal bileşik. • surface • active • agent • yüzey aktif madde surfactant surfaktan

  25. Surfaktan-Tarihçe • İlk kez 1959 yılında tanımlandı (Avery et al) • Klinik kullanımı 1980’lerde (Fujiwara et al) • 1990 yılında ise FDA tarafından onaylandı

  26. Surfaktan Preperatları (Doğal)

  27. Surfaktan Preperatları (Yapay)

  28. RDS’de surfaktan kullanımı • Önleme (profilaksi) • İlk 15-30 dakikada • Kurtarma (selektif) • RDS tanısı sonrası 1-6 saat içerisinde • Erken < 2 saat • Geç > 2 saat

  29. Surfaktan verilme yöntemleri • Surfaktanın akciğerde dağılımı büyük ölçüde yerçekimi ile belirlenir, verilme sonrası göğüs pozisyonu dağılımı etkilemez. • Göğsün horizontal pozisyonda tutulması en dengeli dağılımı sağlayabilir. Greenough A, Miller AD. Pulmonary diseases of the newborn: acute respiratory disease.In : Rennie JM(ed) Robertson’s textbook of neonatology. Elsevier Churchill Livinstone; 2005:468-553.

  30. Surfaktan verilme yöntemi • Surfaktan; • Endotrakeal tüp içerisine sarkıtılan bir kateter ile ya da • ETT’e bağlanan side-port adaptör ile verilebilir.

  31. Surfaktan verilme yöntemi • Çift lümenli ETT kullanımı; • Daha az hipoksi, • Daha az kardiyak • Daha az SaO2’de etkilenme, • Daha az O2 desteği • İki ya da dört dozda verilmesi arasında fark bulunmamıştır. • Aerosolizasyon, nebulizasyon ya da inutero verilmesi deneysel aşamadadır. Greenough A, Miller AD. Pulmonary diseases of the newborn: acute respiratory disease.In : rennie JM(ed) Robertson’s textbook of neonatology. Elsevier Churchill Livinstone; 2005:468-553.

  32. 31 hafta altı yenidoğanlar (n:1541) • İnce bir kateter ile entübe etmeden sürfaktan ve bu esnada nCPAP ile entübe edilerek sürfaktan tedavisi karşılaştırılmış • İlk 72 saatte mekanik ventilasyon, BPD, taburculukta oksijen ihtiyacı ve mortalite daha az izlenmiş • Sürfaktan dozu daha çok, daha fazla kafein ve aminofilin tedavisi • PDA, ağır IVH ve pulmoner sonuçlar daha iyi

  33. Surfaktan tedavisine yanıt ve tedavi tekrarı • Surfaktan tedavisi tekrarı için, İlk surfaktan dozu sonrası, • Yetersiz klinik yanıt ya da ilerleyici klinik kötüleşme kanıtları aranır. • MAP ve FiO2’de beklenen düşmenin olmaması ya da artış • FiO2 % 40 üzerinde ya da MAP>7 cmH2O • Ancak perinatal komplikasyonlar veya infeksiyon ile komplike olmuş RDS vakalarında bu eşik değer daha düşürülebilir. • 2. doz en erken 2 saat sonra verilebilirse de, genelde 6 saat sonra verilir. • En erken 6 saat ara ile maksimum 3 doz??? Canadian Pediatric Society Position Statement: FN 2005-01. Recommendations for neonatal surfactant therapy. Paediatr Child Health 2005;10:109-16.

  34. Surfaktan vs Plasebo • Pnömotoraks riskinde 30-65% azalma • Mortalite riskinde 40% azalma ANCAK • PDA, IVH, BPD gibi morbiditelerin sıklığında değişiklik yok

  35. Doğal vs Sentetik • Doğal surfaktanlar ile tedavi edilen bebeklerde yapay surfactanlarla tedavi edilenlere göre pnömotoraks ve mortalite riski düşük (relatif risk 0.63 ve 0.86, NNT 25 ve 50) olduğu belirlenmiştir. • PDA, IVH ve BPD gelişme riski arasında fark yok • Doğal sürfaktanlarda etki daha hızlı çıkıyor, ventilatör ayarları hızlı düşülebiliyor

  36. Profilaktik vs Selektif • RDS geliştirme riski olan bebeklere profilaktik sürfaktan tedavisi, selektif sürfaktan tedavisi ile karşılaştırılmış • Profilaktik grupta daha az pnömotoraks, interstisyel amfizem ve mortalite izlenmiş • Riskli olan yenidoğanlar hangisi?

  37. Erken vs Geç • Mortalite, hava kaçağı ve BPD ilk iki saatte sürfaktan tedavisi alan bebeklerde daha az izlenmiş

  38. CPAP • CPAP, FRC oluşturmada sürfaktan kadar etkin olup, mekanik ventilatör hasarını da engeller • Ne kadar erken CPAP uygulanırsa o kadar mekanik ventilatörden korunma sağlanıyor (relatif risk 0.55, NNT 6)

  39. COIN Trial • 25-28 hafta yenidoğanlar • Doğumhanede CPAP ile entübasyon randomize edilmiş • Mortalite ve BPD üzerine iki grup arasında fark yok • CPAP grubunda daha az sürfaktan kullanılmış, 28. günde daha az oksijen ihtiyacı ve daha az mekanik ventilatör gün süresi • CPAP grubunda daha fazla pnömotoraks

  40. CURPAP Trial • INSURE -nCPAP ile nCPAP-erken selektif sürfaktan karşılaştırılmış • 25-28 hafta yenidoğanlar • Her iki grup arasında ilk beş günde mekanik ventilatörden ayrılma, mortalite ve morbidite arasında fark bulunamamış • INSURE yöntemi kişi bağımlı, fayda???

  41. SUPPORT Trial • 24-28 hafta yenidoğanlar • Doğum odasında CPAP ya da entübe edilip sürfaktan verilmiş • Mortalite ve BPD üzerine iki grup arasında fark yok • CPAP grubunun %83’ü entübe edilmiş ve %67’si sürfaktan izlemde almış • CPAP grubunda daha az mortalite,daha az mekanik ventilatör günü ve 7. günde daha az mekanik ventilatör tedavisi alma

  42. Bebek doğmadan önce • Erken doğum olasılığı varsa anne RDS tecrübesi olan bir perinatal merkeze gönderilmeli (C) • 23-35 hafta arası gebeliklerde antenatalsteroid (A) • PPRM de anneye antibiyotik uygulanmalı (A) • Antenatalsteroid tedavisine ya da transfere zaman kazandırmak için kısa süreli tokolitik tedavi (A) • Çoğul gebeliklerde ya da ağır RDS riskinde 2.kür steroid tedavisi düşünülebilir (C )

  43. Doğum odası • Canlandırma sırasında hava-O2 blender ve pulse oksimetre kullanılmalı. % 30’luk O2 yeterli (B) • Spontan solunumu olan bebeklere 5-6 cmH2O CPAP(B) • PPV gerekirse yüksek tidal hacimden sakınılmalı (D) • Entübasyon PPV’a yanıt vermeyen ya da surfaktan alacak bebekler için düşünülmeli (D)

  44. Surfaktan tedavisi • RDS olan ya da riski olan bebeklere doğalsurfaktan (A) • <26 hf bebeklere ve stabilizasyon için entübasyon gerektirenlere ilk 15 dk.da profilaktiksurfaktan (A) • Profilaksi almayıp RDS geliştiren bebeklere erken ‘rescue’ tedavisi (A) • Orta-ağır RDS’de 200mg/kg poractant alfa, 100mg/kg poractant veya beractant’dan daha etkili (B) • Bebek stabilse surfaktan sonrası erken ekstübasyonu (CPAP veya NIPPV) düşünmeli (B) • RDS devam ediyorsa 2. ya da 3.doz surfaktan verilmelidir (A)

  45. Ventilasyon tedavisi • Oksijen alan bebeklerde saturasyon %85-93 arasında tutulmalı (D) • <30 hf bebeklere doğumdan hemen sonra CPAP başlanmalıdır (D) • Kısa binazal prong ve en az 5 cmH2O basınç (A) • MV gereksinimini  için erken surfaktan tedavisiyle birlikte CPAP tedavisi düşünülmelidir (D)

  46. Mekanik ventilasyon • Solunum yetmezliğindeki bebeklere uygulanmalıdır (A) • BPD ve PVL riskini artırdığı için hipokapniye dikkat edilmelidir (B) • Akciğer hasarını engellemek için MV süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır (B) • MV süresini kısaltabilmek için CPAP ya da NIPPV tercih edilmelidir (B) • Weaning sırasında pH 7.22’nin üzerinde kalacak şekilde orta dereceli hiperkapniye izin verilmelidir

  47. Antibiyotik tedavisi • Sepsis ekarte edilinceye kadar penisilin/ampisilin ve aminoglikozid başlanmalıdır. Her ünite kendi bakteriyel patojen profiline göre protokol belirleyebilir (D) • Çok küçük prematürelere lokal insidans ve risklere göre antifungal profilaksi protokolleri geliştirilmelidir

  48. Teşekkürler…

More Related