Complicaciones de la Sedación Durante Anestesia Regional

1. Complicaciones de la Sedación Durante Anestesia Regional Dr. Víctor M. Whizar-Lugo Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Tijuana B.C., México www.anestesia-dolor.org vwhizar@anestesia-dolor.org

2. ¿Alergia a Látex o Sedación Inapropiada? • Mujer de 36 años con miomatosis uterina • Dudosa historia de alergia al látex • Hb 8,6, Hto 29. • Bloqueo mixto • Catéter extradural inerte • Bupivacaína 5% 15 mg intratecales • Bloqueo sensitivo en T4 • Midazolam 2 mg i.v.+O2 nasal • Inquieta, falla respiratoria, oximetría 79%, FC 50, atropina • Intubación traqueal, fibrilación ventricular, lidocaína 120 mg, desfibrilación X 4, atropina, adrenalina, aminofilina, hidrocortizona. Broncoaspiración • Transferida a UCI con datos de daño cerebral • Fallece 4 días después

3. Complicaciones de la Sedación Durante Anestesia Regional Objetivos de esta charla • Revisar los fundamentos de la sedación ¨Fisiológica¨ por el bloqueo neuroaxial • Evidenciar el peligro de sedación complementaria durante anestesia neuroaxial

4. El Tallo Cerebral y la Formación Reticular Esta región incluye la médula oblongada, el puente y el mesencéfalo; allí se encuentran estructuras relacionadas con funciones primarias como la regulación de la temperatura, de la presión arterial, del sueño y la vigilia, etc. Al microscopio, el seno de esta región aparece como una red de donde proviene la denominada formación reticular.

5. EFECTOS SUPRAESPINALES Disminución de la Conciencia Disminución del de actividad del Sistema Reticular Migración rostral de A.L. Efecto bifásico ~30 min después de bloqueo 60 min después de bloqueo Menos sedantes H I P O T E R M I A Pérdida de Termorregulación Redistribución de calor central hacia la periferia por vasodilatación Aumento de la pérdida de calor por la vasodilatación Pérdida del umbral de vasoconstricción y tremor Se presenta a los 30-60 min Puede alcanzar 1 a 2°C Monitoreo obligado Efectos Fisiológicos del Bloqueo Neuroaxial

6. Complicaciones de la Sedación Durante Anestesia Regional • El bloqueo Neuroaxial reduce: • Requerimentos hipnóticos de midazolam • Reduce dosis de tiopental • Reduce MAC de sevorano e isoforano • Incrementa en grado de sedación

7. Mecanismo de la Sedación Durante Anestesia Neuroaxial • Teoría de la Aferentación: • El sensorio tónico y la actividad de los husos musculares modula la actividad cerebral y mantiene el estado de despierto • Se sabe que la actividad muscular activa el EEG e incrementa el FSC a flujos por arriba de las demandas metabólicas • Una disminución en los impulsos tónicos aferentes (anestesia neuroaxial) reducirá los niveles de conciencia

8. Estudio experimental con cabras anestesiadas con isoflorano • Inyección cervical subaracnoidea de lidocaína • Registro de EEG antes, durante y después de estimulación eléctrica de la formación reticular • Lidocaína produjo bloqueo de la transmisión somatosensorial ascendente, con depresión moderada de los mecanismos excitables del despertar en el sistema retículo-talamo-cortical

9. Valores del Indice Biespectral Los valores del BIS se correlacionaron con desincronización del EEG BJA 2003;91:233-8

10. Ejemplo que demuestra que lidocaína espinal afecta la propensión del EEG a desincronizarse

11. La sedación durante la anestesia epidural depende del nivel del bloqueo sensitivo y está asociada con alteraciones en el tallo cerebral dependientes del mismo bloqueo, detectables a través de las respuestas auditivas evocadas. • La desaferentación sensitiva podría reducir el estado de alerta del SNC a través de mecanismos relacionados con la actividad neuronal del tallo cerebral.

12. Sedación durante Anestesia Epidural con Cloroprocaína en Humanos BJA 2004;93;228-234 • Once voluntarios sanos • BPDL cloroprocaína 2% en dosis fraccionadas • Nivel sensitivo a T4 • Indice biespectral • Escala de alerta-sedación • Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral

13. Componentes de la Escala ¨Observer´s Assesment of Alertness/Sedation /OAA/S) • Respuesta normal al ser llamado • Respuesta LETARGICA al ser llamado • Solo responde al gritarle varias veces • Solo responde al pincharlo o sacudirlo • No responde al pincharlo o sacudirlo BJA 2004;93;228-234

14. Sedación durante Anestesia Epidural con Cloroprocaína en Humanos A mayor nivel del BPD mayor intensidad de sedación

15. ¿Qué hacer con estos Datos? • Las evidencias de investigación en animales y en humanos son claras • La Anestesia Neuroaxial produce Sedación • La Sedación Trans Anestésica Neuroaxial es POTENCIALMENTE Deletérea • La sedación farmacológica durante anestesia neuroaxial debe ser cautelosa

16. Diabética obesa de 46 años Abdominoplastía con liposucción Vía aérea difícil Rechaza anestesia general No medicación preanestésica Anestesia neuroaxial combinada No sedación adicional Analgesia postoperatoria peridural-endovenosa Complicaciones de la Sedación Durante Anestesia Regional

17. ¿Alergia a Látex o Sedación Inapropiada? • Mujer de 36 años con miomatosis uterina • Dudosa historia de alergia al látex • Hb 8,6, Hto 29. • Bloqueo mixto • Catéter extradural inerte • Bupivacaína 5% 15 mg intratecales • Bloqueo sensitivo en T4 • Midazolam 2 mg i.v.+O2 nasal • Inquieta, falla respiratoria, oximetría 79%, FC 50, atropina • Intubación traqueal, fibrilación ventricular, lidocaína 120 mg, desfibrilación X 4, atropina, adrenalina, aminofilina, hidrocortizona. Broncoaspiración • Transferida a UCI con datos de daño cerebral • Fallece 4 días después Prueba de alergia al látex fue positiva en rango muy bajo

18. Complicaciones de la Sedación Durante Anestesia Regional Recomendaciones • La anestesia neuroaxial produce sedación • Considere con precaución la sedación adyuvante en los enfermos con bloqueo neuroaxial • Monitoreo completo adicionado de escala de Ramsay o OAA/S • No abandone al enfermo en quirófano ni en recuperación • Nuestra responsabilidad profesional abarca todo el tiempo que duren los efectos del bloqueo